A quasi tre mesi dall’inizio di questa pandemia, abbiamo imparato due cose: la prima è che il Covid-19 si gestisce su due fronti, quello ospedaliero per curare chi si trova in gravi condizioni e quello territoriale per contenere il contagio e limitarne la letalità.

Ma questo assunto, fino a tre mesi fa, non era così chiaro, pertanto ogni Regione ha continuato a portare avanti il proprio modello di assistenza sanitaria, credendo che fosse l’unica cosa sensata da fare. E qui arriviamo alla seconda cosa che abbiamo imparato: il modello di assistenza sanitaria ha avuto (e ha tuttora) un ruolo determinante nella gestione dei pazienti Covid-19, soprattutto nel controllo e gestione dei contagi.

Questa pandemia da coronavirus ci sta dimostrando, dati alla mano, quanto la governance sanitaria possa fare la differenza. I vari modelli introdotti dalle Regioni (ospedaliero, territoriale o un mix dei due) cominciano a far emergere rischi e potenzialità che non potranno essere ignorati dai manager regionali anche per la gestione post Covid. I modelli che si stanno dimostrando più efficienti sono quelli che coinvolgono maggiormente il territorio. La Regione Veneto pare stia diventando un modello da seguire: fin dall’inizio di questa pandemia ha applicato il concetto di isolamento e diagnosi (tamponi), un approccio che invece altre Regioni non hanno subito voluto seguire e da cui aveva preso le distanze anche la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità, per poi tornare sui suoi passi poco dopo e abbracciare la strategia “Test, Test, Test”, vale a dire fare tamponi per contenere e controllare il contagio.

Quali elementi caratterizzano i modelli di gestione (ospedaliero, territoriale o misto) applicati dalle Regioni?

I modelli ospedalieri italiani, in ogni caso, ci raccontano quanto a fare la differenza, sempre e comunque, siano le persone. Medici, virologi ma anche decisori politici che sanno ascoltare e intercettare il bisogno.

Non possiamo infatti affidarci solo ai numeri di questa pandemia per definire se sia meglio un modello ospedaliero o uno territoriale. Ma in questi mesi è emersa una certezza: la qualità delle cure ospedaliere passa da una gestione territoriale efficiente. Se territorio e ospedale lavorano bene, il risultato può essere positivo. Nessuna ricetta magica, nessuna regola d’oro. L’assistenza sanitaria non è una scienza, ma può fare tesoro della Storia, degli errori e dei buoni esempi e, su queste basi, migliorarsi.

Non vogliamo qui disquisire di tamponi, test sierologici, cure a base di plasma o ipotetici vaccini, ma focalizzare l’attenzione sulla gestione sanitaria di questi mesi e capire se, in un futuro che inizia oggi, la governance delle Regioni per assistere i pazienti sarà destinata a cambiare.

Si punterà al “modello Veneto”, oppure si ripenserà completamente tutto il sistema o addirittura si tornerà ad affidare un nuovo coordinamento allo Stato ed evitare quella frammentazione decisionale a cui abbiamo assistito e che certamente non aiuta nell’assistenza ai pazienti? Il decreto “Rilancio” approvato dal Governo in questi giorni sembra segnare il passo in una direzione precisa, destinando più di tre miliardi alla sanità italiana, con particolare riferimento all’assistenza territoriale cui dedica i primi capitoli del provvedimento. Sarà rafforzata la rete di assistenza territoriale e domiciliare e la telemedicina entrerà a pieno titolo nella gestione sanitaria, grazie alla disposizione di apparecchiature presso i domicili di pazienti utili per il monitoraggio della saturazione, anche attraverso l’uso di apposite app di telefonia mobile. Le Regioni e le Province Autonome dovranno adottare piani di potenziamento e di sorveglianza attiva effettuata dai Dipartimenti di Prevenzione in collaborazione con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici di continuità assistenziale nonché con le Unità speciali di continuità assistenziale, indirizzati a un monitoraggio costante e a un tracciamento precoce dei casi e dei contatti. Saranno inoltre rafforzate le attività di assistenza e monitoraggio i pazienti Covid e non Covid, vale a dire soggetti cronici, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, e in generale per le situazioni di fragilità. Sarà istituita inoltre la figura dell’infermiere di Famiglia o di collettività per monitorare ancora più da vicino i pazienti Covid a domicilio.

I modelli gestionali sanitari delle Regioni

In attesa di vedere gli effetti di questo importante decreto, vale la pena analizzare i modelli sanitari regionali per capire come stiano affrontando questa emergenza. Secondo l’ultimo rapporto dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Servizi Sanitari (ALTEMS) dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, pubblicato lo sorso 8 maggio, le diverse governance regionali stanno dando risposte diverse in termini di diagnosi, cura, isolamento e ricoveri.

Durante la Fase Uno si sono definiti tre modelli di gestione sanitaria: ospedaliera, territoriale e una gestione combinata tra ospedale e territorio (Tabelle 1-2-3). Da metà marzo in poi ci sono state diverse Regioni che, da un’iniziale impostazione ospedaliera, si sono poi dirette verso la gestione combinata ospedale-territorio: è il caso del Piemonte, del Lazio e della Sicilia. Ad oggi le uniche Regioni che usano un modello prevalentemente ospedaliero sono Lombardia, Liguria, Umbria e Basilicata. Quelle che abbracciano una governance territoriale sono invece Veneto, Friuli-Venezia Giulia, Abruzzo, Puglia, Molise, Sardegna e Province Autonome di Trento e Bolzano. Le altre hanno una gestione combinata.

Questa è la fotografia attuale delle due Regioni (aggiornata all’8 maggio 2020) che rappresentano i due modelli principali:

• Lombardia (gestione ospedaliera): è tra le Regioni più investite dall’emergenza e ha dovuto gestire una grande pressione sul suo sistema sanitario, in primo luogo a livello ospedaliero. Nel passaggio tra la Fase Uno e la Fase Due, la Lombardia resta tra le prime Regioni per incidenza di nuovi casi e tra le Regioni con il rapporto più alto tra nuovi casi e nuovi soggetti sottoposti al test diagnostico su base settimanale (circa 1 nuovo caso ogni 9 soggetti testati). Per la settimana in esame (quella dell’8 maggio, data di pubblicazione del report ALTEMS) i laboratori della Lombardia hanno processato 7,34 tamponi ogni 1.000 abitanti, un numero superiore rispetto al dato nazionale (6,62) ma ancora inferiore rispetto a tutte le Regioni del Nord. L’impegno dell’ospedale appare in diminuzione, nel corso della settimana si è registra una diminuzione nel numero di ricoverati di 1225 pazienti.
• Veneto (gestione territoriale): nella stessa settimana ha sottoposto a tampone il 4,64% della popolazione regionale (tra le prime in Italia, insieme a Val d’Aosta e P.A. di Trento); l’incidenza di nuovi casi è stata di 14 nuovi casi ogni 100.000 abitanti e il rapporto tra nuovi casi e nuovi soggetti testati è stato inferiore al dato nazionale, con 1 nuovo caso ogni 50 nuovi soggetti testati. I laboratori del Veneto hanno processato 12,79 tamponi ogni 1.000 nel corso della settimana (prima Regione d’Italia, insieme alla P.A. di Trento).

Il modello di gestione ospedaliera si caratterizza per i seguenti aspetti:

• l’incidenza di tamponi effettuati sulla popolazione è generalmente inferiore rispetto a quanto fatto da sistemi territoriali o combinati, questo è soprattutto vero se consideriamo le Regioni del Nord, le più colpite dalla pandemia
• nelle prime fasi dell’emergenza in Lombardia sono stati ricoverati più pazienti positivi rispetto al Veneto dove si è deciso di ricoverare solo i casi più gravi e gestire a domicilio gli altri
• sono stati creati meno posti di terapia intensiva: ad aprile, nel pieno dell’emergenza, l’Emilia-Romagna ha aumentato i posti letto del 114%, il Veneto del 67%, mentre la Lombardia “solo” del 40% (+360 posti letto)
• c’è un minore ricorso alle terapie intensive per chi è ricoverato rispetto a chi ha una gestione territoriale
• il rapporto tra pazienti trattati in terapia intensiva e pazienti trattati a domicilio è maggiore in Regione Lombardia rispetto a quanto accade in Veneto, Emilia-Romagna e Piemonte

Nella gestione territoriale troviamo invece queste caratteristiche:

• un’alta incidenza di tamponi fatta anche sugli asintomatici sulla popolazione in generale
• una maggiore crescita dei posti letto in terapia intensiva
• un minore riscorso all’ospedalizzazione dei positivi
• un maggiore ricorso alle terapie intensive rispetto a chi è ricoverato in ospedale: ad aprile il Veneto era la Regione con la percentuale di pazienti ricoverati e in terapia intensiva più alta superiore rispetto a tutte le altre Regioni, che invece si assestavano tra il 10 e il 15%
• il rapporto tra pazienti trattati in ospedale e pazienti curati a domicilio è molto inferiore rispetto alla gestione ospedaliera

Nella gestione combinata ospedale-territorio troviamo situazioni diverse a seconda delle Regioni, ma le vere differenze si comprendono analizzando i due modelli estremi (prevalentemente territoriale e prevalentemente ospedaliero).

Nelle ultime settimane anche la Lombardia sta ricorrendo ai ricoveri con minore frequenza e, in generale il servizio USCA, dove attivo, sta dando buoni risultati. Le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA) sono state attivate con il Decreto Legge n.18 del 17 marzo 2020. Sono unità mobili di assistenza domiciliare per pazienti Covid rimasti a casa. E se ne prevedono una ogni 50.000. In Lombardia non è stato attivato subito e infatti ad oggi questo servizio non copre tutto il territorio: il tasso di copertura ogni 50.000 abitanti è del 20%, contro il 49% del Veneto e il 119% della Valle D’Aosta! Il decreto Rilancio ha previsto altri 61 milioni di euro a copertura di questo servizio per il 2020.

Va comunque ribadito che la presenza delle USCA non è un indicatore di assistenza territoriale: ogni Regione ne ha deliberato o meno l’attivazione con lo scopo di integrare, secondo le necessità, la capacità di gestione.

Paola Pedrini (Segretario Lombardia della FIMMG): “Non aver potuto gestire i pazienti sul territorio è stata una delle cause dei contagi in Lombardia”

Paola Pedrini è medico di medicina generale e segretario della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) per la Lombardia. Lavora a Bergamo, uno dei punti più colpiti da questa pandemia. Ha quindi vissuto e vive in prima persona l’emergenza Covid-19 e ogni giorno sperimenta la debolezza della sanità territoriale che caratterizza questa Regione. “Il fatto di non aver potuto gestire il paziente sul territorio è stata una delle cause che hanno aumentato i contagi”, sentenzia senza tanti giri di parole. In un primo tempo le chiamate di emergenza erano state dirottate sul 118, ma visto che il sistema di emergenza degli ospedali è andato subito in sofferenza, sono stati gli stessi medici di medicina generale a consigliare di far chiamare prima loro. “Abbiamo stravolto la nostra attività dall’oggi al domani – continua il segretario regionale – non avevamo dispositivi di protezione individuale e nessuna strumentazione, ci siamo arrangiati con le chiamate telefoniche, cercando di monitorare i parametri nel modo migliore”. Ma a questo primo step di assistenza territoriale non sono seguite direttive specifiche su diagnosi e terapie: il fatto di non poter fare i tamponi ai famigliari dei sintomatici, e isolarli, è stato un altro grosso limite al loro lavoro. “Con l’ultima delibera regionale finalmente le cose sono cambiate – afferma la dottoressa Pedrini – perché adesso (a maggio, ndr) possiamo fare i tamponi al caso sospetto e ai suoi contatti stretti, e in questo modo dovremmo essere in grado di bloccare sul nascere eventuali focolai. Ma all’inizio dell’emergenza questo non era possibile e così sono state lasciate libere di circolare anche persone positive e asintomatiche”. Il problema adesso quindi non è tanto la possibilità di fare i tamponi, quella esiste, ma la reperibilità dei tamponi stessi, che non è così scontata. La Lombardia, fin dall’inizio di questa pandemia, ha sofferto una carenza di test molecolari che ancora oggi non riesce a risolvere. E l’avvio di test sierologici disponibili anche al privato (utili per identificare anticorpi del virus), annunciati dalla Regione Lombardia proprio in questi giorni, non farà che peggiorare la situazione: se i test saranno positivi occorrerà infatti fare obbligatoriamente un tampone per confermare o meno l’esito. Ma se già adesso i tamponi scarseggiano, con l’avvio dei test sierologici la situazione potrebbe precipitare. Le USCA hanno funzionato in diverse Regioni, ma in Lombardia sono state attivate troppo tardi, secondo Pedrini, e con personale insufficiente: “Le USCA hanno permesso di usare in modo utile i pochi dispositivi di protezione individuale che avevamo a disposizione – afferma il segretario – ma all’inizio il numero di operatori coinvolti è stato insufficiente rispetto alla richiesta”.

Oggi i medici di medicina generale hanno qualche strumento in più per monitorare i pazienti, soprattutto strumenti digitali: “Abbiamo attivato servizi di telemedicina e teleassistenza, ma anche qui ci stiamo attrezzando autonomamente. Il servizio di telemonitoraggio attivato dalla Regione non è facilmente utilizzabile, per cui ne stiamo creando uno noi tra medici di medicina generale”.

Sulla Telemedicina Pedrini, che ha 38 anni, si sente sicura ma sa anche che tra i medici con qualche anno in più di lei, questi sistemi tecnologici non sono toppo popolari: “È vero, incontriamo qualche resistenza tra i colleghi più anziani, dobbiamo lavorarci. Ma anche tra i pazienti ultrasessantenni non è facile trovare chi ha voglia di adottare questi sistemi per parlare con il proprio medico. Quello che suggerisco è di rivolgerci in prima linea ai 50-60enni che si trovano più a loro agio con questi sistemi. E che se imparano a usarli bene oggi, saranno in grado di farlo domani, quando diventeranno anziani”.

Sul continuo paragone tra Lombardia e Veneto nella gestione del Covid-19 la dottoressa Pedrini storce un po’ il naso, non tanto per campanilismo ma per una questione oggettiva: “Il Veneto non ha la popolazione della Lombardia, tanto per cominciare – sottolinea – e ha potuto fare un numero di tamponi notevole rispetto a noi. Sono due situazioni diverse e non mi sembra corretto dire se una gestione è stata meglio dell’altra basandoci solo sui numeri”.

Il tema che sta tenendo banco in queste settimane, rendere dipendenti pubblici i medici di medicina generale per rafforzare la medicina territoriale, per Pedrini non è nemmeno da affrontare: “Non è con la dipendenza di noi medici che si risolve il problema della sanità territoriale. Noi siamo autonomi, ma siamo molto controllati, più degli ospedali. Sa il Governo che spese dovrebbe accollarsi se diventassimo tutti, di colpo, dipendenti pubblici? Affitti dello studio, spese varie, dipendenti, stipendi. Noi abbiamo qualche incentivo ma è poca cosa, se diventassimo dipendenti rappresenteremmo una voce di spesa non indifferente. Ma in ogni caso credo che la nostra autonomia sia preziosa, definisce il nostro ruolo e deve essere salvaguardata”.

Il futuro dell’assistenza sanitaria passa dal territorio

Il cammino da intraprendere sembra definito. Ripartire dal territorio e dalla medicina di prossimità è vitale non solo per la gestione di una pandemia, ma per la gestione del paziente, sia esso cronico o acuto. Fornire ai medici di Medicina Generale gli strumenti giusti per operare in modo efficiente, dai dispositivi medici alle tecnologie, sarà determinante per il presente e il futuro dell’assistenza sanitaria italiana. A questo proposito, la digitalizzazione ha compiuto una rivoluzione: sempre secondo il rapporto ALTEMS, all’8 maggio erano presenti 108 soluzioni digitali di cui 38 per gestire pazienti Covid. Tra queste, il 34% sono app per il monitoraggio e la visita a distanza. La media settimanale di soluzioni avviate dal 1 marzo è incredibile: quasi 10 soluzioni di telemedicina lanciate a settimana nelle ultime 11 settimane.

La gestione regionale della sanità ha ancora un senso?

La vera riflessione che va fatta oggi è capire se la gestione regionale della sanità abbia ancora senso. Se prendiamo come riferimento ancora la Lombardia, la rete ospedaliera ha risposto in modo adeguato e la Regione ha saputo gestirla in modo opportuno. E così è successo praticamente in tutta Italia. Le Regioni invece non hanno sempre saputo gestire in modo adeguato il territorio, salvo poche eccezioni. Ripensare alla sanità, quindi, vuol dire ripensare alla medicina di prossimità, vero anello debole dell’assistenza sanitaria italiana. Sono spunti di riflessione, naturalmente. Ma il Paese, a tre mesi dall’inizio di questa pandemia, attende che si facciamo riflessioni simili e di più ampia portata, per evitare di commettere gli stessi errori in un prossimo futuro e per rendere il nostro Servizio Sanitario Nazionale davvero universale, uguale ed equo per tutti.

La corruzione in sanità non è più un argomento tabù: i cittadini sono sempre più sensibilizzati (e sensibili) al tema, i dipendenti pubblici si impegnano per colmare lacune e per intensificare i controlli, le leggi aiutano, fioriscono reti territoriali che lavorano per arginare la corruzione nelle strutture sanitarie e autorità di vigilanza come ANAC (Autorità Nazionale Anticorruzione, istituita nel 2014) e associazioni nazionali come Transparency Italia fanno la differenza, diffondendo conoscenza, numeri, raccomandazioni e linee guida per arginare il fenomeno della corruzione nella sanità nel nostro paese. Tutto questo è bastato e basta per diminuire i casi di corruzione?

No. O meglio, qualcosa è migliorato, ma i casi di corruzione sono sempre all’ordine del giorno. Perché è difficile controllare, perché il monitoraggio in ultima istanza è affidato alla singola azienda sanitaria, perché alla pubblica amministrazione concetti come digitalizzazione, utilizzo dei big data e tecnologia sono quasi sconosciuti o sono poco implementati. E l’ingranaggio, di conseguenza, prima o poi si inceppa.

Dalle sperimentazioni cliniche ai rapporti tra medici e case farmaceutiche, dalla nomina dei comitati etici, all’accreditamento delle strutture private, sono tante, complesse e diversificate le situazioni in cui può sorgere un conflitto di interesse.

Nel rapporto di ANAC “La corruzione in Italia 2016-2019”, il settore più a rischio di corruzione nel nostro paese è quello legato ai lavori pubblici che rappresenta il 40% degli episodi corruttivi. La sanità rappresenta il 13% con casi che riguardano soprattutto forniture di farmaci, di apparecchiature mediche e strumenti medicali e servizi di pulizia.

Il settore più a rischio di corruzione in Italia è quello dei lavori pubblici

Dalla legge “Severino”, la n.190/2012, intitolata “Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella pubblica amministrazione”, ad oggi sono stati fatti passi avanti significativi nella percezione generale della corruzione, che non è più considerata un fenomeno di costume, ma è qualcosa da cui le persone, cittadini, medici e funzionari pubblici, stanno cominciando a prendere le distanze. E a denunciare in modo attivo. Con la legge n.179/2017, si sono introdotte infatti nuove tutele per i whistleblower, i soggetti che volontariamente segnalano un illecito, in particolare nel settore pubblico. ANAC, nei primi nove mesi del 2019, ne ha ricevute oltre 700, di cui l’11,2% circa si riferisce al settore sanitario. E a ricevere segnalazioni è anche Transparency Italia, emanazione di Transparency International, la più grande organizzazione a livello globale che si occupa di prevenire e contrastare la corruzione e che con il servizio Allerta Anticorruzione (ALAC) dal 2014 al 2018 ha raccolto 618 segnalazioni.

Nel 2018 le segnalazioni ad ALAC sono state 152 e di queste il 22% riguardava il settore sanitario. Tra le tipologie di illeciti segnalati a Transparency ce ne sono alcune ricorrenti: nomine irregolari, malagestione di reparti ospedalieri o strutture distaccate, irregolarità negli appalti, casi di “malasanità”, casi relativi ai “furbetti del cartellino” ma anche richieste economiche nei confronti dei pazienti per garantire dei favori da parte dei medici. Altre situazioni riportate sono sponsorizzazioni farmaceutiche irregolari, false invalidità, frodi economiche da parte di farmacie, abilitazione di medici senza requisiti, scambi di favori tra un ente sanitario e un’azienda privata, casi di ospedalizzazione irregolare di pazienti, favori elettorali in cambio di prestazioni mediche, acquisto di ambulanze a costi sproporzionati, gestione irregolare dell’intramoenia, attestazioni di false partecipazioni a corsi di aggiornamento.

La legge Severino ha introdotto l’obbligo in capo alle aziende pubbliche (quindi anche le Asl) di produrre il piano triennale di prevenzione della corruzione (PTPC), un documento di natura programmatica che ingloba tutte le misure di prevenzione obbligatorie per legge, coordinando gli interventi e che deve essere pubblicato sul sito dell’ente in amministrazione trasparente.

Ma non basta pubblicare il piano anticorruzione per dimostrare di essere al riparo da frodi e atti corruttivi.

Dal 2016, ANAC, Ministero della Salute e Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) lavorano strettamente per verificare l’attuazione delle misure di trasparenza e di prevenzione della corruzione da parte degli enti del Servizio Sanitario Nazionale in conformità al Piano Nazionale Anticorruzione (sezione sanità).

Nonostante tutti questi controlli, le leggi e le segnalazioni, perché c’è ancora così tanta corruzione?

Qual è la contropartita? Se nella prima Repubblica era il denaro l’obbiettivo principale, oggi la “tangente” si è in qualche modo dematerializzata e riguarda diverse fattispecie.

Nel rapporto ANAC si parla infatti di tangenti economiche dalla portata irrisoria (2-3.000 euro ma anche 50 o 100 euro).

La moneta di scambio più preziosa è il posto di lavoro: soprattutto al Sud l’assunzione di persone legate al soggetto corrotto è stata riscontrata nel 13% dei casi. Dopo il posto di lavoro ci sono le assegnazioni di prestazioni professionali, specialmente sotto forma di consulenze, spesso conferite a persone o realtà giuridiche riconducibili al corrotto o in ogni caso compiacenti. Oltre a ricorrenti benefit di diversa natura (benzina, pasti, pernottamenti) non mancano singolari ricompense di vario tipo (ristrutturazioni edilizie, riparazioni, servizi di pulizia, trasporto mobili, lavori di falegnameria, giardinaggio, tinteggiatura) comprese talvolta le prestazioni sessuali. Tutte contropartite che hanno un valore modesto, ma che indicano con quanta facilità sia svenduta la funzione pubblica ricoperta.

Ci sono comunque dei segnali postivi. Sempre secondo ANAC, nonostante queste oggettive difficoltà, l’Italia in questi ultimi anni ha ricevuto diversi riconoscimenti in tema di prevenzione della corruzione: Onu, Commissione europea, Ocse Consiglio d’Europa, Osce, solo per citare i principali.

La percezione della corruzione in sanità nelle varie strutture è molto articolata

Anche l’opinione pubblica è cambiata nei confronti della corruzione nel nostro paese.

L’indice di Percezione della Corruzione (CPI) di Transparency International misura la percezione della corruzione nel settore pubblico e nella politica basandosi sull’opinione di esperti e assegnando una valutazione che va da 0, per i Paesi ritenuti molto corrotti, a 100, per quelli “puliti”.

Dal 2012 ad oggi l’Italia ha continuato a scalare posizioni: nel 2019 il CPI vede l’Italia al 51° posto nel mondo su 180 Paesi, con un punteggio di 53 su 100.

La trasparenza pubblica è stata rafforzata dal “Decreto Trasparenza” approvato nel 2016 che ha permesso un accesso civico alle informazioni delle amministrazioni pubbliche. Inoltre, la diffusione fra le amministrazioni dell’istituto della vigilanza collaborativa, che consente di sottoporre la documentazione di gara al vaglio preventivo dell’ANAC, ha consentito lo svolgimento di grandi eventi e di bandire appalti di particolare entità senza le infiltrazioni mafiose e criminali che hanno costellato il passato recente.

In questa intervista abbiamo chiesto proprio ad ANAC, e nello specifico al suo presidente Francesco Merloni, quali siano stati i principali risultati di questi primi sei anni di attività nella lotta alla corruzione in sanità in Italia.

La percezione del rischio nelle strutture sanitarie

Secondo il Report “Curiamo la Corruzione” realizzato nel 2017 da Transparency Italia, Ispe sanità e Censis, la percezione della corruzione in sanità nelle varie strutture è molto articolata. Non ci sono stati aggiornamenti dal 2017 ad oggi, ma la fotografia scattata tre anni fa aiuta comunque a comprendere come si percepisce il fenomeno. Il 42,6% delle aziende sanitarie ha un indice alto (14,7%) o medio-alto (27,9%) di percezione del rischio. Il 64,7% dei responsabili per la prevenzione della corruzione intervistati ritiene che il rischio nella propria azienda sia moderato, solo il 5,9% lo giudica elevato. I settori ritenuti maggiormente a rischio dagli intervistati sono quello degli acquisti e delle forniture, le liste d’attesa e le assunzioni del personale.

Il 51,7% delle aziende sanitarie non si è adeguatamente dotata di strumenti anticorruzione, come previsto dalla legge n.190/2012. L’assenza di standardizzazione e le differenze nella classificazione dei rischi di corruzione nei PTPC rendono più complesse sia la valutazione dei Piani stessi, sia l’attività di analisi e confronto più precisi sui rischi di corruzione in sanità.

Per quanto riguarda le stime, qualsiasi calcolo economico risulta fuorviante perché non si può quantificare correttamente un fenomeno così pulviscolare, che può manifestarsi in modi diversi, tra soggetti diversi, in contesti diversi. Non esistono ad oggi parametri oggettivi per quantificare la corruzione. ANAC ha svolto diverse indagini conoscitive in questi anni che restituiscono una parte della misura del fenomeno, il quale però è talmente ampio da ricomprendere crimini che ancora non sono stati scoperti.

Famosa è stata l’indagine ANAC sui pasti negli ospedali, dove alcune realtà proponevano pasti giornalieri a 7 euro e altre, con lo stesso menù, segnavano costi pari a 17,77 euro. E anche il dossier sugli sprechi nel mercato dei dispositivi medici per il diabete realizzato nel 2017 metteva in luce oscillazioni di prezzo ingiustificabili: un ago penna per iniettarsi l’insulina, ad esempio, era pagato 1,5 centesimi dalla Liguria e 16,5 centesimi dal Lazio; per le lancette pungidito si andava dai 2 euro dell’Emilia-Romagna ai 28,86 euro della Provincia di Trento.

Il problema alla base di questi costi così diversi è la gestione dei capitolati. La mano destra non sa cosa fa la mano sinistra e tutti si muovono senza chiedersi cosa fanno realtà simili. Bisogna quindi lavorare sulla trasparenza nella gestione delle risorse perché in questo settore ogni giorno si trovano episodi di conflitto di interesse: preferire una fornitura di un dispositivo medico a un’altra può rappresentare un affare notevole.

Transparency Italia: c’è ancora molto da fare per regolare le lobby e il conflitto di interesse

“Il Decreto Trasparenza con il Foia (Freedom of Information Act) nel 2016 ha fatto fare un grosso salto in avanti, perché i cittadini possono richiedere informazioni relative ad atti pubblici – spiega Davide Del Monte, direttore Esecutivo di Transparency Italia – e oltre a questo sono stati fatti passi avanti a livello legislativo. Ma per il resto le cose non vanno bene. Ogni giorno ci sono casi di corruzione, anche legate al Covid19. Lobby e conflitto di interessi sono due temi su cui bisogna lavorare molto”.

Sul conflitto di interessi Del Monte insiste particolarmente, proponendo un tavolo di discussione e di lavoro tra istituzioni e soggetti del settore sanitario per definire una volta per tutte regole chiare e intelligenti per gestire i rischi: “È normale che un medico faccia docenze, attività di ricerca e poi eserciti la funzione pubblica? – si chiede Del Monte – Probabilmente no. Ci vogliono regole e sanzioni adeguate. E occorre ampliare l’accesso alle informazioni e sviluppare la trasparenza proattiva, vale a dire la pubblicazione autonoma da parte delle pubbliche amministrazioni di tutte le informazioni interessanti. I dati vanno pubblicati perché sono pubblici, il dato è di chiunque paghi le tasse, non è dell’azienda sanitaria”.

Con questa trasparenza proattiva si potrebbe sapere, ad esempio, a quali congressi ha partecipato un medico e come è stato pagato. E queste informazioni non solo dovrebbero essere accessibili ma anche in formato aperto, in modo che si possano copiare e utilizzare per analisi e reportistiche. Adesso, per l’emergenza da Covid-19, l’accesso civico alle informazioni è sospeso fino al 15 maggio. Questo perché la maggior parte del personale lavora da casa e la documentazione è prodotta su carta e messa in archivio. I documenti possono arrivare entro 30 giorni.

In occasione della giornata nazionale contro la corruzione in sanità, lo scorso 6 aprile Transparency Italia ha lanciato il “Forum per l’integrità in sanità”, un’iniziativa patrocinata dall’Associazione Italiana per l’Integrità della Salute. I promotori del progetto mirano ad aumentare l’integrità, la responsabilità, l’etica e la trasparenza del sistema sanitario nazionale avviando e coordinando una stretta collaborazione con le aziende italiane che aderiscono all’iniziativa. E proprio il 21 aprile Transparency Italia ha pubblicato un’analisi dei piani anticorruzione e dei maggiori rischi di corruzione in sanità durante l’emergenza Covid-19.

AIIS: la rete territoriale per arginare la corruzione

L’Associazione Italiana per l’Integrità della Salute (AIIS) è una nuova realtà (ha poco più di un anno) formata dai responsabili per la prevenzione della corruzione della sanità, professionisti sanitari e direttori che hanno deciso di collaborare e diventare interlocutori nei confronti delle istituzioni sui temi della corruzione in sanità. Agnese Morelli è presidente di questa associazione e lavora come responsabile internal auditing e responsabile per la prevenzione della corruzione presso l’Azienda provinciale per i servizi sanitari della Provincia Autonoma di Trento.

Morelli ha una visione “da dentro” e ogni giorno si confronta con clinici e dipendenti pubblici che le chiedono come potersi muovere per andare a un convegno, per partecipare a una gara o accreditare una struttura pubblica.

“Quando parliamo di corruzione – afferma- non dobbiamo solo pensare alla frode in senso lato. Corruzione significa anche maladministration (cattiva amministrazione da parte di un ente pubblico, ndr), dove rientra un po’ di tutto. È difficile individuare chi vuole commettere la frode, perché chi agisce con dolo di solito si prepara, sa quali meccanismi evitare e con il piano anticorruzione sa anche come si muove l’amministrazione”.

Come si mappa quindi un rischio? Si analizza l’ambiente in cui si trova ad agire l’azienda, se esiste criminalità organizzata, se sono state emesse sentenze per corruzione, o sentenze della Corte dei conti per utilizzo non appropriato del denaro pubblico. Internamente si analizza come è strutturata l’organizzazione, se ci sono separazioni delle funzioni, come funzionano le deleghe. Dopodiché si mappano i processi e si individua per ogni fase quali sono i rischi, che impatto possono avere e soprattutto la probabilità che l’evento possa verificarsi.

Si classificano questi rischi e per i rischi ritenuti “medio alti” si pensa a piani di contenimento: se esiste già una misura si valuta se è sufficiente, altrimenti si individuano piani ad hoc e presidi oltre a tutte quelle misure che ANAC ha richiesto alle aziende. Almeno questo è quello che succede nella Asl dove lavora Agnese Morelli, ma non tutte le strutture effettuano questo tipo di controlli.

C’è poi la partita delle strutture private: “Ci sono regioni dove le aziende private rappresentano una buona parte dell’offerta ospedaliera. Qui in Trentino il 90% delle aziende sono pubbliche e la parte restante si occupa di riabilitazione e poco altro. Ma in altre realtà la situazione è diversa. Utilizzare risorse pubbliche per pagare una struttura privata senza controllarla può portare a episodi di corruzione. Ci vuole sempre qualcuno che controlli che i servizi siano stati erogati in modo corretto”.

Sul piano della sensibilizzazione contro la corruzione anche Morelli nota un grande miglioramento, ma anche poca informazione: “Il clinico mi chiama per sapere se può fare certe cose, perché non sa esattamente come muoversi, ad esempio se deve partecipare a un convegno sponsorizzato da un’azienda farmaceutica. Noi facciamo molta formazione in questo senso, andiamo negli ospedali e facciamo incontri con il personale per spiegare cosa sia il conflitto di interesse. Chiunque può trovarsi in questa situazione e il codice di comportamento ti dice che ti devi astenere e informare il tuo responsabile che poi gestirà il conflitto: può decidere di rimuoverti dall’attività oppure può decidere di gestire il conflitto con misure compensative per controllare che non sfoci in un vantaggio personale”. Per il presidente di AIIS, al fine di arginare la corruzione andrebbe rivisto l’art. 53 della legge n.165 del 2001 (“Norme generali sull’ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche”) che permette a qualsiasi dipendente pubblico di poter svolgere lavori giornalistici, recensire, partecipare a convegni o fare attività di ricerca senza nessuna autorizzazione: “Questo in campo sanitario è molto pericoloso, perché in questo modo i medici potrebbero partecipare a convegni o a ricerche sponsorizzate, creando un evidente conflitto di interesse per loro e un danno di immagine per l’azienda sanitaria”. Ma ogni Asl può dotarsi di un regolamento che disciplini queste situazioni, superando di fatto la legge n.165 del 2001.

Il capitolo della corruzione nella sanità italiana è lungo, articolato e complesso. Piccoli passi avanti sono stati fatti, ma senza un cambio di paradigma che passi per la tecnologia e la formazione, il nostro paese è destinato a rimanere indietro rispetto ad altre realtà europee. E in un momento di emergenza sanitaria epocale come questo, non ce lo possiamo permettere.