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Telemedicina: raggiunto il punto di non ritorno?

Alessio Rebola
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Dopo l’esperienza pandemica ancora drammaticamente in atto si può affermare che la telemedicina è arrivata ad un punto di non ritorno nel panorama sanitario mondiale, l’Italia non fa eccezione. Le limitazioni agli accessi ospedalieri, necessarie per mettere in sicurezza gli ospedali e preservarli da epidemie ospedaliere, e la riduzione delle attività ordinarie, dovute all’apertura di interi reparti dedicati all’assistenza ai malati Covid, hanno fatto sì che si moltiplicassero le iniziative volte ad inserire la telemedicina tra le pratiche clinico-assistenziali utilizzate in maniera standard, dapprima in modo disordinato a causa dell’emergenza, successivamente in modalità più strutturata. Come direbbero gli americani “the toothpaste is out of the tube”, ma implementare la telemedicina nel Sistema Sanitario Nazionale non significa semplicemente trasferire una visita dallo studio medico alla chiamata Zoom. Oltretutto con la videochiamata vengono a mancare tutta una serie di “riti” che nella visita tradizionale hanno contribuito a consolidare la figura del medico specialista, a creare un punto di riferimento importante nell’immaginario del paziente: dal diploma di laurea in bella vista con tanto di specializzazioni, i volumi nella libreria, lo studio accogliente. Nulla di tutto questo in una banale televisita.

La telemedicina deve interessarsi dei processi sanitari

Ma la telemedicina è un’altra cosa: in particolare dovrebbe modificare i processi sanitari dando un reale beneficio incrementale al paziente, in ottica di Value Based Healthcare, migliorandone gli esiti clinici, la sicurezza e la qualità percepita del paziente. Per ottenere questo risultato è necessario superare le barriere normative, tecnologiche, di rimborso che faticosamente attraverso la pubblicazione di circolari, delibere, accordi quadro stanno agevolandone l’implementazione a livello regionale, ma anche e soprattutto creare una infrastruttura di base nazionale che permetta di gestire i dati sanitari dei pazienti e che ne diventi il repository, alimentata nei processi di assistenza e cura abilitati dalla telemedicina, nelle sue articolazioni tecnologiche attraverso telerefertazione, dispositivi wearable, dati omici. L’evoluzione dovrebbe spostare il baricentro dalla cura delle malattie alla prevenzione e al benessere. Siamo pronti per questo scenario in Italia?

Innanzi tutto è bene chiarire che con il termine telemedicina in realtà si intendono una pluralità di servizi e prestazioni: diverse sono le modalità nelle quali essa è declinata in base al target di riferimento dei pazienti e alle cure che vengono erogate. Dalla televisita che presuppone l’interazione classica medico paziente, al teleconsulto tra medici, dalla telemetria con misurazione e trasferimento continuo di dati sanitari (tipicamente in campo cardiologico e pneumologico) al telemonitoraggio meno rigido nei tempi di misura e che può riguardare aspetti di prevenzione fino al fitness, ma anche la telerefertazione applicata in ambito territoriale, piuttosto che in emergenza urgenza o in ospedale, la teleriabilitazione utilissima in vari ambiti assistenziali soprattutto se sostenute da piattaforme interattive, realtà aumentata e virtuale, per concludere con la telechirurgia abilitata da robot chirurgici e che i bassi tempi di latenza promessi da nuovi paradigmi quali il 5G promettono di rendere sempre più sicure e di favorire la cooperazione fra più centri, aumentando la performance e gli outcome clinici. In generale le applicazioni della telemedicina possono veramente essere quasi infinite e una classificazione non è così semplice soprattutto in funzione dell’avanzamento tecnologico in atto.

Creare una infrastruttura di base nazionale per la gestione dei dati sanitari è una priorità

Purtroppo, a fronte di queste importanti novità, non corrisponde un altrettanto efficiente trasferimento nella pratica clinica, per molti motivi. Se volessimo analizzarne i principali possiamo annoverare: scarsità di investimenti, problemi di pagamento e rimborso, sistemi informativi deboli nella parte infrastrutturale, resistenza al cambiamento, scarsa cultura informatica, mancanza di direttive e linee guida nazionali robuste e tali da far fare il salto del fossato da parte dei vari stakeholder, problemi legati alla normativa di tutela dei dati personali (GDPR).

Sulla scarsità di investimenti è quasi pleonastico ricordare come la telemedicina possa migliorare i processi di cura e l’esperienza del paziente ad un livello tale da rendere l’investimento assolutamente ripagato nel giro di pochi anni: si tratta sicuramente di un investimento Value for Money. Sui problemi di pagamento e rimborso vale la pena ricordare che durante il 2020, sull’onda pandemica, molte Regioni si sono mosse per dare una rimborsabilità alle prestazioni anche se, ad onor del vero, con valori molto bassi che sicuramente non sono un driver sufficiente per implementare le prestazioni in telemedicina in modo pervasivo.

Altro punto dolente sono la scarsità di risorse assegnate ai dipartimenti di information technology e di ingegneria clinica sia in termini di risorse umane preparate che tecnologico-infrastrutturali oltre che alle risorse finanziarie. Basti pensare che, da una recente ricerca presentata nel corso di Wired Health 2021, negli Stati Uniti sono stati stanziati 650 milioni di dollari solo per mitigare il rischio cybersecurity in sanità, altri 500 per la telemedicina e per raggiungere le aree rurali. In Italia la spesa pubblica per la sanità digitale è di 23 euro a testa, contro i 40 della Francia, i 60 del Regno Unito e i 70 della Svizzera.

L’atavica resistenza al cambiamento cronica delle strutture pubbliche è un fattore importante che va superato con uno svecchiamento dei vari settori ed  incrementando la formazione su temi legati all’innovazione ma soprattutto promuovendo una maggiore cultura dell’innovazione incoraggiando occasioni nel quale il dirigente medico o tecnico-amministrativo si metta in gioco per scardinare lo status quo, ampliando le occasioni di partnership con il privato pur nel rispetto delle regole del Codice dei Contratti.

In merito alla scarsa cultura informatica che affliggerebbe il sistema sanitario, ormai oggi tutti usiamo telefoni smart in varie operazioni quotidiane, dalle banche agli acquisti online, ovviamente le applicazioni legate alla telemedicina dovranno essere integrate in app per smartphones e tablets, sempre più usati in luogo delle applicazioni desktop sempre più in disuso e meno user friendly.

Come rendere i dati utilizzabili per i bisogni di salute delle persone?

Supponendo di aver superato queste problematiche di non poco conto, altra grossa barriera è data dalla necessità di rendere i dati utilizzabili per i bisogni di salute delle persone: diventa fondamentale che i dati siano di buona qualità.

Primo aspetto è garantire che i dati attinti dai pazienti siano gestiti tramite device certificati, sia che arrivino da device tradizionali che da dispositivi indossabili, esami, o addirittura social media; la regola aurea da tenere presente è che senza dati affidabili in ingresso non avremo dei risultati affidabili dopo le elaborazioni. Anche tutti gli algoritmi che elaborano i dati, se il risultato può influire su decisioni mediche o di prevenzione, devono essere certificati come dispositivi medici, a garanzia della robustezza dei risultati.

Se poi consideriamo che la medicina da sempre, ma ancor di più oggi con le nuove tecnologie, produce una quantità enorme di dati, appare chiaro come sia fondamentale il ruolo del Fascicolo Sanitario Elettronico che deve diventare l’infrastruttura pulsante sulla quale i dati dei singoli pazienti vengono stoccati e utilizzati in funzione predittiva per abilitare la medicina di precisione e personalizzata. Per fare questo la sua infrastruttura dovrà essere attivata su tutto il territorio nazionale e utilizzata dai medici di medicina generale. La proposta che sta prendendo piede tra gli addetti ai lavori è di dividere la parte anagrafica, amministrativa e fiscale dai dati sanitari core; questa divisione, al di là delle difficoltà tecniche, permetterà ai sistemi automatici di analisi dei big data di elaborare analisi predittive di popolazione, così come sui singoli, in funzione personalizzata.

La qualità del dato in ingresso è fondamentale per l’affidabilità dei risultati

Una volta creata questa piattaforma, una parte enorme della sua alimentazione potrà essere fornita dai dispositivi indossabili, i cosiddetti wearable. Questi dispositivi possono consentire di monitorare tutti i parametri fisiologici di interesse per la salute e, attraverso i nuovi paradigmi digitali quali il 5G, che renderà possibile tenerli  collegati con una altissima densità per kmq, si potrà costruire una infrastruttura che tenderà al cosiddetto “digital twin”, un vero e proprio alter ego digitale e virtuale di ciascuno di noi su cui potranno essere testati nuovi approcci medici e monitorati gli esiti, con il supporto delle nuove conoscenze sulla fisiologia e la possibilità di costruire nuovi modelli computazionali in grado di simulare i fenomeni biologici attraverso l’utilizzo di grandi capacità di calcolo ad oggi in fase di sviluppo.

Questi grandi sviluppi aprono ovviamente scenari sfidanti per quanto riguarda la sicurezza dei dati personali e di tipo etico sui risultati di queste elaborazioni che potranno, ad esempio, prevedere lo sviluppo di malattie nel futuro di ognuno di noi con una certezza maggiore e quindi sarà necessario gestire anche l’approccio psicologico e la medicina e chirurgia preventiva collegata a queste previsioni.

In questo scenario futuribile, ma non così lontano, la telemedicina offrirà un valore aggiunto enorme per i pazienti e una grande opportunità per il SSN, che se non si adeguerà in fretta subirà la concorrenza dei centri privati che si sono già mossi in tal senso. L’esperienza dimostra che se non lo farà il sistema ci penseranno i pazienti a spingere per l’innovazione, si tratta del cosiddetto empowerment del paziente che la pandemia ha dimostrato essere un fenomeno ormai in atto e molto forte: il paziente al centro della sua esperienza e promotore di un percorso anche esperienziale diverso che lo faccia entrare a pieno titolo nell’era della medicina delle 4 P, una medicina personalizzata, preventiva, predittiva e partecipativa.

Si aprono grandi opportunità per il SSN, che deve adeguarsi in fretta

Da un’indagine relativa alle esigenze dei cittadini per la salute del futuro, condotta lo scorso anno da Doxapharma, in cui l’86% degli italiani considera il nostro sistema sanitario un modello universale di fondamentale valore, sono emerse tre chiare direttrici su cui lavorare: l’integrazione degli ospedali nel territorio, il processo di digitalizzazione, l’uniformità e l’equità nell’offerta sanitaria in tutto il paese. Il 92% degli intervistati si è detto favorevole alla creazione e al rafforzamento dei presidi sanitari territoriali multispecialistici, il 72% apprezzerebbe la domiciliazione delle terapie e il 76% vorrebbe le visite mediche da remoto.  Addirittura il 98% del campione della ricerca ha dichiarato di aver sperimentato la ricezione delle prescrizioni mediche per via telematica senza nessuna difficoltà, circa il 33% ha dichiarato che preferirebbe effettuare tutti gli acquisti di farmaci sul canale online se ci fosse la garanzia di un consulente autorevole, e circa il 60% sarebbe molto propenso a ricorrere a differenti modalità di relazioni con i clinici rispetto a quelli attuali.

Ridisegnando in chiave digital molti processi di cura, il beneficio sarà tangibile anche per le organizzazioni sanitarie che potranno così recuperare il terribile arretrato accumulato durante la pandemia nelle visite di screening, negli acuti e nella gestione delle cronicità. La telemedicina permette di rispondere alle istanze di salute dei cittadini limitando le disuguaglianze territoriali presenti nel nostro paese tra le Regioni e all’interno delle Regioni e potrà agevolare la continuità assistenziale riducendo il divario tra cittadini che abitano in città e quelli che vivono nelle zone rurali.

Terapie avanzate: quali prospettive di sviluppo e sostenibilità economica?

Carlo M. Buonamico
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Terapie avanzate o Advanced Therapy Medicinal Products (ATMP): per quali patologie si potranno utilizzare nei prossimi anni? Come si stanno muovendo l’Unione europea e l’Italia in tema di processi autorizzativi e modelli di pagamento, per portare le ATMP nella pratica clinica e garantirne la sostenibilità economica?

 

Intervista a Pier Luigi Canonico, Professore di Farmacologia, Università del Piemonte Orientale. Presidente ISPOR Italy-Rome Chapter. Responsabile scientifico ATMP FORUM

Telemedicina: il cambiamento culturale è in atto, ora occorre investire in formazione e competenze

Angelica Giambelluca
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Formazione, cultura, competenze digitali. Misurazione dei risultati e dei costi. Ma anche sapersi mettere in discussione, rivedere percorsi e processi e usare il buon senso.

Questa è la ricetta per applicare la telemedicina in Italia, almeno secondo quello che ci dicono gli esperti.

Ne abbiamo parlato lo scorso 13 aprile in una Live dedicata a cui hanno partecipato Sergio Pillon, Medico, esperto di salute digitale e Coordinatore della Trasformazione Digitale della ASL di Frosinone e Paolo Locatelli, responsabile scientifico dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del Politecnico di Milano.

In un anno oltre 200 iniziative di telemedicina sono state attivate

A oltre un anno dall’inizio della pandemia, sono state attivate oltre 200 iniziative nelle varie Asl italiane per erogare servizi di telemedicina. Anche i medici di base e i pediatri di libera scelta si stanno dando da fare in questo senso. Le linee di indirizzo del 2014 e le indicazioni Nazionali per le prestazioni della telemedicina approvate a fine 2020 rappresentano il perimetro normativo entro il quale si può attivare la telemedicina. Le indicazioni approvate lo scorso dicembre definiscono inoltre le modalità di rendicontazione e tariffazione e, al momento, le televisite possono essere attivate solo per i controlli e i follow up, non per le prime visite. E hanno lo stesso costo di quelle effettuate in presenza.

Ma indicazioni e linee guida a parte, a che punto siamo?

Cresce la fiducia verso la telemedicina

In questo anno e mezzo abbiamo assistito a un’esplosione della telemedicina, che da Cenerentola si è trasformata in Regina della Sanità Italiana.

Secondo le interviste svolte dall’Osservatorio del Politecnico di Milano a giugno 2020, per i medici di medicina generale il 30% delle visite ai pazienti cronici potrebbe essere gestibile in televisita; secondo i medici specialisti il 24%.

Questa prima evidenza mostra quanto sia cambiata la percezione rispetto al periodo precedente la pandemia da Covid-19. Anche i cittadini sembrano essere disposti a usare questa tecnologia: 1/3 degli italiani si dice pronto per la televisita.

In alcune aree la telemedicina coinvolge anche caregiver e familiari

“Nell’autunno dell’anno scorso – sottolinea Locatelli – abbiamo rilevato che l’utilizzo di soluzioni sperimentali di televisita all’interno delle aziende sanitarie è passato dal 15% al 35%, mentre per il telemonitoraggio c’è stato un incremento significativo dal 27 al 37%”.

Paolo Locatelli

In questo periodo molte aziende sanitarie hanno attivato soprattutto servizi di televisita, all’inizio usando anche piattaforme non pensate specificatamente per questi utilizzi, come Skype, perché già integrate con i sistemi aziendali. Nel tempo poi le aziende si sono orientate verso l’acquisto di soluzioni con piattaforme dedicate.

“Tra gli ambiti di maggior utilizzo – riprende Locatelli – ci sono la gestione di cronicità, in cui la televisita e il telemonitoraggio sono facilmente applicabili, soprattutto nell’ambito cardiologico, reumatologico e neurologico. Ma abbiamo rilevato un certo utilizzo anche in settori che non erano così intuitivamente pensabili come prime applicazioni, come ad esempio la medicina fisica riabilitativa (sempre nella gestione delle cronicità) oppure la neuropsichiatria infantile, in questo caso facendo leva su caregiver e familiari”.

Software o medical device?

Uno dei numerosi nodi da sciogliere per l’utilizzo sereno di questa tecnologia è la sua inclusione o meno nel mondo dei dispositivi medici: il Regolamento Europeo sui Dispostivi medici 2017/745 diventerà operativo tra un mese e prevede che molti software medicali diventino medical device, necessitando quindi di essere sottoposti a tutto l’iter di certificazione CE. Le indicazioni Nazionali del 2020 ribadiscono che i software usati nell’ambito della telemedicina dovranno essere certificati.

Ma una piattaforma di comunicazione per effettuare una televisita può essere considerata un dispositivo medico?

Se la televisita integra un dispositivo che monitora determinati parametri e trasmette i dati a una centrale o al medico, allora il software deve essere certificato come dispositivo medico. Ma se la televisita è solo una videochiamata tra medico e paziente in cui non ci sono elaborazioni di dati sanitari, questo software non deve essere certificato. Per questo tipo di interazione, piattaforme come Skype sono più che sufficienti.

Sergio Pillon

“Se durante la visita – sottolinea Pillon – misuro la pressione del paziente, e integro il tutto con un medical device apposito, a questo punto l’integrazione con questo dispositivo medico rende tutto un medical device. Se all’interno della televisita faccio una teleauscultazione è ovvio che sto usando un dispositivo medico”.

Proprio per dirimere questioni come quella di cui si discute, l’Istituto Superiore di Sanità insieme con il Ministero della Salute hanno costituito l’Osservatorio SAMD (software as medical device).
L’obiettivo principale dell’Osservatorio è la definizione di metodologie per la classificazione e la valutazione di software stand-alone come dispositivi medici (SaMD) e dei software non DM (SnMD), ma comunque di interesse per la salute, per favorire la sorveglianza e un’adozione regolata.

L’interoperabilità è un requisito chiave per il fascicolo sanitario elettronico

Parlando di piattaforme, non si può non citare l’interoperabilità, vale a dire la capacità dei vari sistemi informativi delle Aziende Sanitarie di poter “parlare” fra di loro e poter scambiare dati in completa sicurezza. Su questo fronte c’è ancora molto lavoro da fare, soprattutto sul fascicolo sanitario elettronico.

Ma come ricorda Sergio Pillon, a inizio marzo è stato approvato un decreto sul riordino delle competenze dei ministeri (decreto-legge 1° marzo 2021, n. 22 ) che, tra le altre cose, attribuisce al Presidente del Consiglio compiti di promozione e coordinamento in materia di innovazione tecnologica e transizione digitale. E a quanto pare è una bella notizia.

“Il decreto – spiega l’esperto – ha istituito il Comitato interministeriale per la digitalizzazione presieduto dal Presidente del Consiglio o dal Ministro competente per la digitalizzazione. Il comitato, che dovrà occuparsi anche di fascicolo sanitario elettronico e banche dati sanitarie, è considerato un asse strategico nazionale. Questo apre degli scenari interessanti di coordinamento nazionale, incluso quello della cybersecurity. In Italia, infatti, c’è un organismo nazionale, il “Computer Incident Security Response Team” che sta ragionando sulla sicurezza digitale dei dati in sanità: sono forse troppo importanti per lasciarli alla semplice competenza regionale”.

L’esperienza sul campo: il caso della Asl di Frosinone

Al di là dei tecnicismi, la vera sfida è essere operativi il prima possibile e iniziare a usare la telemedicina laddove sia possibile e soprattutto abbia senso farlo.

Pillon racconta la sua recente esperienza come responsabile della trasformazione digitale della Asl di Frosinone: “Al mio arrivo ho trovato una quindicina di progetti presentati da colleghi di buona volontà, ma che purtroppo non erano diventati operativi. Spesso è mancata da parte della direzione strategica dell’azienda l’abilità di far funzionare un progetto interessante: qui noi avevamo già da un anno e mezzo 15 postazioni di telecardiologia territoriali, perché le apparecchiature per queste cose costano anche poco, non è come comprare una TAC per la quale devi fare tre gare europee”.

Il problema è che per quanto ci sia l’interesse, il carico di lavoro che richiede questo nuovo approccio non è sostenibile dai medici ospedalieri; mentre gli specialisti territoriali, secondo Pillon, avendo contratti a tempo, sono ben contenti di avere un flusso orario aggiuntivo per poter erogare queste prestazioni.

La vera sfida è essere operativi il prima possibile

Ad esempio, il cosiddetto “sumaista” (lo specialista ambulatoriale interno) effettua quattro ECG in un’ora, in telecardiologia potrebbe farne otto in un’ora. “Questo rende l’azienda ben più efficiente – evidenzia Pillon – senza contare che con la telemedicina le persone che devono sottoporsi a un ECG possono evitare di spostarsi: è evidente che ci sono delle straordinarie opportunità”.

Detto questo però, i problemi dell’applicazione della telemedicina che esistevano prima della pandemia sono ancora presenti: ad esempio, chi configura le apparecchiature per il paziente che servono per il telemonitoraggio, a partire dalle app?

Sono stati creati kit da collegare agli smartphone che si possono consegnare ai pazienti senza bisogno di un infermiere di comunità (basta una persona delle cooperative che collaborano con la ASL), ma una volta completata l’installazione di queste apparecchiature, chi le recupera e le sanifica? Questi sono i processi operativi da imparare a gestire. Quegli aspetti della telemedicina di cui non si parla mai e che invece sono essenziali per poter eseguire questo tipo di visita.

Telemedicina in ascesa, ma lentamente: un problema culturale?

Prima dell’arrivo della pandemia il gap digitale in Italia era notevole, sia tra i pazienti, sia tra i medici. Ma la Covid-19 ha spazzato in un colpo buona parte del digital divide, perché le persone si sono ritrovate, dall’oggi al domani, a poter contare solo sulla tecnologia per lavorare, far frequentare le lezioni scolastiche ai figli, mantenere le relazioni con i parenti, anche anziani, che non potevano ricevere visite. E, da ultimo, curarsi.

“La percezione della telemedicina è cambiata con l’impatto pandemico – ha sottolineato Locatelli – se il 33% dei medici di medicina generale era già convinto dell’utilità di questi strumenti, questa percentuale è salita al 95% dopo l’esperienza della pandemia, quindi un cambiamento molto forte. Anche i medici specialisti sono passati da un 34% a un 70%, perché hanno percepito l’urgenza del cambiamento, hanno capito che questi strumenti servivano e quindi a quel punto anche la logica delle competenze è diventata più proattiva”.

Bisogna lavorare molto sulla cultura digitale non del singolo ma del sistema

Bisogna ancora lavorare molto sulla cultura digitale, non solo pensando al singolo, ma considerando anche il sistema. Diverse aziende sanitarie in Italia stanno mettendo in campo attività che hanno l’obbiettivo non solo di formare ma di aumentare anche la consapevolezza sul valore di questi sistemi.  “Ad esempio – riprende Locatelli – l’ASL di Latina sta facendo una serie di azioni di questo genere proprio per far crescere complessivamente i vari attori, in questo caso agendo soprattutto sui medici ospedalieri, gli specialisti del territorio e i medici di medicina generale. È chiaro che idealmente bisognerebbe, almeno in un’ottica di azioni informative, arrivare fino al paziente”.

“Qui a Frosinone – riprende Pillon – abbiamo fatto qualcosa che da altre parti, per quel che mi risulta, ancora non si è fatto: in una conference call abbiamo riunito il primario dell’infettivologia e tutti i medici di medicina generale e pediatri di libera scelta del nostro territorio per parlare della gestione domiciliare della Covid e in particolare per gestire al meglio il trattamento con gli anticorpi monoclonali: i medici di base spesso prescrivevano questi trattamenti o troppo presto o troppo tardi, ci mandavano i pazienti quando già il trattamento antivirale non si poteva più somministrare,  oppure il cortisone iniziato troppo presto prolungava la malattia. Abbiamo dato loro un indirizzo e-mail, un riferimento telefonico, un orario in cui chiamare in caso di necessità. Inoltre, stiamo lavorando per trovare nuove soluzioni tecnologiche, coinvolgendo giovani medici e ingegneri clinici per proporci nuove idee”.

Perché non tutto quello che serve si trova sul mercato, anzi spesso se ne trova solo una parte.

Ma quanto costa la telemedicina?

Con le linee di indirizzo approvate lo scorso dicembre si sono di fatto equiparate le visite in presenza a quelle da remoto anche per quanto riguarda i costi.

“Questa scelta è coerente con una fase di avvio dell’utilizzo – specifica Locatelli – per spingere sulla diffusione di queste modalità. Peraltro ha anche una sua logica nel fatto che non cambia la prestazione sanitaria, ma solo la modalità di erogazione. Però, man mano che cresce l’esperienza sull’utilizzo, bisognerebbe andare a misurare sul campo i costi e l’efficacia. Ci sono alcune aziende sanitarie pubbliche che stanno iniziando ad andare in questa direzione, perché vogliono capire anche la sostenibilità per tutte le tipologie di prestazione e di ambito di patologia”.

Misurare serve per migliorare, anche in termini di indicatori di esito e costi

Ci sono delle logiche di indicatori di efficacia e in parte anche di costi definite a livello nazionale,  e l’Istituto Superiore di Sanità sta lavorando sulla valutazione economica degli ambiti di telemedicina: dopo un periodo in cui le singole iniziative locali inizieranno a raccogliere e costruire delle evidenze e i tavoli a livello nazionale costruiranno prove a livello più centrale, si andrà a far convergere queste informazioni per fare uno step ulteriore e quindi capire come queste tariffazioni possano essere limate e ottimizzate, dove ne emerga l’esigenza.

In ogni caso, misurare serve per migliorare. Gli indicatori di efficacia di esito sono molto importanti per capire come e quando erogare una prestazione in telemedicina e occorre tenere conto che possono essere diversi da disciplina a disciplina, da tipologia a tipologia anche solo rimanendo all’interno della televisita. Su questi aspetti, quindi, deve essere svolto un lavoro importante, con l’auspicio che venga mantenuto un allineamento delle varie realtà regionali per evitare di avere disparità nell’accesso ai servizi.

Telemedicina e farmacia

La farmacia in questa pandemia ha dimostrato di essere un elemento importante di assistenza, il primo punto di riferimento per i pazienti e continua a esserlo. E in molti casi in farmacia sono stati erogati servizi di telemonitoraggio.

“Credo che la farmacia, data la sua presenza e penetrazione nel territorio, debba essere inserita in questo percorso di telemedicina – commenta Locatelli – è chiaro che poi deve essere connessa con personale clinico che possa interpretare i dati raccolti. Ma credo che le farmacie potrebbero innestarsi in quella logica di continuità assistenziale del paziente sul territorio, interagendo con gli altri anelli in questa catena. La sfida è riuscire a farlo in una logica di servizio pubblico, anche perché se non lo si fa così si muove poi il privato che mette in campo altre soluzioni”.

La continuità assistenziale del servizio pubblico si può realizzare nelle farmacie?

Per Pillon la questione va chiarita sotto il profilo metodologico: “La telemedicina va prescritta. Se vado in farmacia per fare ECG per poter andare in palestra, può avere senso. Se lo faccio perché ho dolore al petto non va bene: in quel caso è il medico che deve prescrivere un elettrocardiogramma, che poi, eventualmente, può fare in farmacia”.

Al momento si possono fare da remoto solo le seconde visite e i follow-up, per cui si tratta di esami che sono per forza richiesti dal medico, non può essere il paziente a fare la richiesta.

I privati, a quanto pare, si stanno muovendo anche su questo fronte, per attivare la telemedicina fin dalla prima visita: “Così facendo però – rimarca l’esperto di sanità digitale- si può mettere a rischio la vita delle persone o quantomeno si agisce in un modo non efficiente e con il rischio di sprecare soldi”.

La telemedicina non si improvvisa

A Sergio Pillon abbiamo chiesto se secondo lui i medici fossero pronti a usare finalmente la telemedicina in Italia. La risposta lascia pochi dubbi: “Il medico che ha paura dell’ignoto è un medico ostile, il medico informato è un medico che non solo ti sta al fianco, ma ti corre avanti”.

Informato, formato, competente. E con volontà di imparare, di apprendere e mettersi in discussione. Queste sono le caratteristiche che devono avere i medici oggi per utilizzare la telemedicina in modo sensato.

Le Società Scientifiche si sono attivate, serve anche l’intervento delle Università

“Diverse società scientifiche si stanno muovendo per definire un consenso generale sulla telemedicina e per organizzare webinar formativi – ribadisce Pillon – come la Società italiana di reumatologia e quella degli oncologi. I cardiologi si muovono da tempo. Noi chiediamo anche l’aiuto delle aziende del farmaco che sono tradizionalmente i nostri grandi sponsor di eventi e ci aiutano perché sanno di cosa stiamo parlando: anche le modalità di promozione del farmaco sono cambiate; l’informatore scientifico ormai non va più in studio, la promozione del medicinale si fa online”.

Il punto è che oggi pochi medici sanno fare telemedicina. Per cui, oltre alle singole iniziative delle Società Scientifiche, anche il mondo universitario deve darsi da fare, offrendo corsi di telemedicina agli studenti.

“In Israele – continua Pillon, che è anche Direttore Medico del CIRM, Centro Internazionale Radio Medico – non puoi fare telemedicina se non hai almeno 5 anni di esperienza nella pratica e poi devi fare un training specifico. Al CIRM ci sono professionisti che hanno anche dieci anni di esperienza, ma devono fare due tre mesi di training per entrare in servizio”.

Un altro aspetto da considerare sono le competenze delle Direzioni Generali: “Ci sono dei direttori generali illuminati – afferma Pillon – ma in altri casi le direzioni aziendali non hanno invece le competenze per guidare questo cambiamento. In questo caso deve esserci un’azione intrapresa dal Ministero, occorre modificare il profilo professionale obbligatorio per fare il direttore generale, perché la trasformazione viene dal basso, ma va guidata dall’alto”.

 

Le sfide sono molte, ma il cambiamento culturale è in atto: i medici specialisti e territoriali stanno comprendendo non solo il potenziale ma anche il valore aggiunto della telemedicina. Si tratta solo di applicarla nel modo più efficiente possibile. E i pazienti, a quanto pare, non faranno fatica ad adattarsi e ad apprezzare questo nuovo modo di ricevere assistenza medica.

Dalla pandemia una spinta alla medicina di genere

Adriana Riccomagno
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La pandemia di Covid-19 uccide tre uomini contro una sola donna: una nuova conferma del fatto che è importante conoscere e tenere in considerazione le diverse caratteristiche degli individui, a partire dal sesso. Così l’emergenza Covid-19 dà un nuovo impulso alla medicina di genere. Facciamo il punto con Silvia De Francia, ricercatrice in Farmacologia all’Università degli Studi di Torino, autrice de “La medicina delle differenze. Storie di donne, uomini e discriminazioni” (Neos Edizioni, 2020), e con Eleonora Franzini Tibaldeo, laureata con una tesi sulle conoscenze della medicina di genere e gli stereotipi tra gli studenti di Medicina, basata sul primo studio in Italia su questa tematica.

Il sesso non è l’unico fattore in gioco

Silvia De Francia

“La medicina di genere è un approccio di cura multidisciplinare, che pone l’attenzione sull’influenza che il sesso e il genere possono avere sull’andamento delle patologie e sulla risposta ai trattamenti da parte delle persone – spiega De Francia -. Si tratta quindi di una cura non tanto delle malattie ma delle persone, che tiene conto di tutte le variabili da cui sono caratterizzate, a partire dai fatti biologici come il corredo genetico”.

Non si tratta di una medicina sesso-specifica, che porta a curare la popolazione in base ai soli criteri uomo, donna o genderfluid, ma di considerare il genere come costrutto molto poliedrico: “Il sesso risponde alla domanda su come nasciamo, il genere a come diventiamo nel corso della vita: è influenzato dall’ambiente, da luogo in cui siamo nati e in cui cresciamo, dall’accesso alle cure, dall’inquinamento e perfino da altri fattori come il livello d’istruzione”, afferma la ricercatrice.

In Italia un Piano e un Osservatorio dedicati

Prima in Europa, l’Italia, nel giugno del 2019, ha varato un Piano per l’applicazione e la diffusione della Medicina di Genere, che vincola gli operatori ad attuare un protocollo genere-specifico, cioè a predisporre le terapie nel modo più adeguato alla persona che ci si trova di fronte. Inoltre con il Piano è stato istituito presso l’Istituto Superiore di Sanità un Osservatorio sulla medicina di genere con la finalità di monitorare l’attuazione delle azioni di promozione, applicazione e sostegno alla medicina di genere.

La medicina di genere non è solo per le donne

Per lungo tempo lo studio delle malattie e la sperimentazione dei farmaci si è svolta sulla popolazione maschile, che consentiva di consegnare risultati più omogenei e interpretabili in modo univoco e semplice: le donne sono infatti per natura portatrici di grande variabilità ormonale. Ma il punto, con la medicina di genere, non è né femminista né esclusivamente femminile: “Un esempio di discriminazione ‘al contrario’ è che ogni anno in Italia vengono diagnosticati più di mille nuovi tumori alla mammella in uomini – dice Di Francia -. Per loro la malattia ha una prognosi peggiore che per le donne, sulle quali, essendo assai più frequente, è stata oggetto di approfonditi studi negli anni. Inoltre i maschi quasi non sanno della possibilità di ammalarsi alla ghiandola mammaria, di solito non si sottopongono alla mammografia e non sono invitati agli screening”.

Per tumori alla mammella e osteoporosi negli uomini
sono disponibili meno dati

Che la gran parte degli studi avvenga sulla popolazione più colpita è del tutto normale, ma è importante prendere consapevolezza anche delle altre variabili.

“Altri esempi sono le patologie cardiovascolari, considerate per tradizione ‘maschili’, o la depressione, che è stata studiata maggiormente sulle donne anche se in realtà è tra gli uomini con questa diagnosi che il numero di suicidi è più alto. Ancora, si può parlare dell’osteoporosi nell’uomo, che si manifesta con una decina d’anni di ritardo rispetto alle donne, in cui arriva insieme alla menopausa, ma aumenta notevolmente le probabilità di frattura del femore o dell’anca dopo una caduta”.

La Covid-19 e l’importanza della medicina di genere

Una spinta alla medicina di genere è arrivata proprio dalla pandemia. “La Covid-19 colpiva all’inizio maggiormente gli uomini, mentre ora l’incidenza si è pressoché parificata, ma la letalità continua a essere di gran lunga a sfavore degli uomini: in base ai dati disponibili, il rapporto è di tre a uno – spiega De Francia -. Pur nella drammaticità del momento, la necessità di comprendere le ragioni di questo sbilanciamento ha dato un notevole impulso alla medicina di genere”.

Ci sono altre vie per migliorare? “La formazione. È necessario che questi argomenti vengano trattati e approfonditi nei corsi, in modo che non rimangano lasciati alla sensibilità di ciascun medico ma presi in considerazione in modo sistematico nelle terapie, come previsto dal Piano nazionale”.

A Torino il primo studio sugli stereotipi tra gli studenti di medicina

Eleonora Franzini Tibaldeo

Il Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università di Torino, nel secondo semestre dell’anno accademico 2019/2020, ha condotto, sotto la guida del professor Fabrizio Bert, un’indagine tra gli studenti di Medicina, con l’obiettivo di studiare le loro conoscenze sulla medicina di genere, analizzare le attitudini e le esperienze formative e individuare la presenza di eventuali stereotipi di genere nei confronti sia del paziente che del medico.

“Sappiamo che gli stereotipi purtroppo possono causare problemi nell’obiettività nella diagnosi, e di conseguenza ritardi nelle terapie, con esisti anche infausti – spiega Eleonora Franzini Tibaldeo, che con una tesi dedicata allo studio si è da poco laureata -. Si è deciso di coinvolgere gli studenti del quinto e del sesto anno perché sono al termine del percorso di studi e hanno dunque affrontato la maggior parte delle cliniche, sia in aula che durante i tirocini in reparto”.

Dallo studio, condotto con la metodologia Computer Assisted Web Interview (Cawi) coinvolgendo 430 studenti, è emerso che la conoscenza generale sulla medicina di genere è mediamente buona, anche se inferiore al confronto con i risultati ottenuti con quelli di studi analoghi eseguiti in altre parti del mondo (Norvegia, Svezia, Stati Uniti).

Gli studenti maschi evidenziano una maggiore presenza di pensieri stereotipati sui medici

“L’indagine è stata condotta su una popolazione molto probabilmente già sensibilizzata sull’argomento – precisa Franzini Tibaldeo -. Inoltre si tratta del primo studio sul tema condotto in Italia: sarà necessario che ne seguano altri per confermare le risultanze”.

Scendendo nel dettaglio degli esiti della ricerca in via di pubblicazione, emerge una netta differenza fra uomini e donne: “I maschi evidenziano minore sensibilità sulla questione del genere e una maggiore presenza di pensieri stereotipati soprattutto nei confronti dei medici – afferma la dottoressa -. In concreto, è diffusa tra gli studenti l’idea che i medici maschi pongano eccessiva enfasi sugli aspetti tecnici della medicina o che siano troppo frettolosi rispetto alle donne, oppure che siano più efficienti e in grado di affrontare il lavoro; d’altro canto, si tende a considerare le donne più empatiche o troppo coinvolte emotivamente con i loro pazienti”.

Il ruolo centrale del tutor e della formazione

“Dallo studio è emerso il ruolo fondamentale del tutor sia nell’aumentare la sensibilità di genere, che, al contrario, nell’accrescere il pensiero stereotipato nei confronti dei medici e dei pazienti”, commenta Franzini Tibaldeo. Proprio nella formazione i ricercatori vedono l’opportunità di colmare il gap con gli altri Paesi: “È necessario implementare, durante le lezioni curriculari, le conoscenze della medicina di genere, e cercare di arginare i pensieri stereotipati, poiché spesso sono fuorvianti nella diagnosi e nella terapia e non hanno fondamento scientifico. La medicina di genere è fondamentale per preparare al meglio i giovani medici alla sfida del terzo millennio: la patient tailored medicine, ossia una medicina sartoriale e più equa”.

Come gestire i pazienti con ipercolesterolemia in prevenzione secondaria? Focus in Regione Abruzzo

Angelica Giambelluca
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Le terapie efficaci per combattere le dislipidemie esistono, quelle innovative anche, eppure per la maggior parte dei pazienti con ipercolesterolemia in prevenzione secondaria è davvero difficile raggiungere l’obbiettivo terapeutico. La comunità medica è a conoscenza del problema, ma poi a livello pratico si fa fatica ad ottenere aderenza e persistenza terapeutica e a diffondere una cultura della prevenzione davvero efficace.

I motivi sono diversi: dalla resistenza a utilizzare le statine da parte di certi pazienti per timore degli effetti collaterali, agli ostacoli regolatori per la diffusione degli inibitori di PCSK9, anticorpi monoclonali che si sono dimostrati efficaci per curare questi pazienti ma che non sono facilmente accessibili. Manca una formazione dei medici del territorio e occorre lavorare su una comunicazione più efficace tra professionista e paziente, sfruttando anche il potenziale della telemedicina.

Di questo e molto altro si è discusso all’Expert Meeting “Le sfide nella gestione terapeutica dei pazienti con ipercolesterolemia in prevenzione secondaria: criticità, proposte e prospettive”, organizzato da Alberto Costantini (Direttore Farmacia Ospedaliera della ASL di Pescara) e Fiorenzo Santoleri (Farmacista ospedaliero della ASL di Pescara, Segretario Regionale SIFO Abruzzo e Molise e Coordinatore nazionale SIFO per gli studi di Farmacoutilizzazione), con la collaborazione di LinkHealth, azienda specializzata in studi di Health Economics, Outcomes & Epidemiology.

L’evento

La giornata è stata organizzata sulla scia dello studio realizzato da LinkHealth, che ha raccolto una serie di interviste somministrate a medici, farmacisti ospedalieri e rappresentanti delle istituzioni della Regione Abruzzo, per esplorare i punti di vista degli stakeholders in merito alle principali problematiche percepite, alle potenziali aree di miglioramento e alle possibili azioni da mettere in atto per migliorare la gestione del paziente con ipercolesterolemia in prevenzione secondaria. Tra i punti emersi e che sono stati discussi durante la giornata vi sono:

  • l’equità di accesso alle cure;
  • il mancato raggiungimento del target;
  • l’impiego di strategie terapeutiche non sempre appropriate;
  • la scarsa aderenza e persistenza alla terapia;
  • l’integrazione ospedale-territorio.

L’obbiettivo dell’expert meeting era quello di impostare una discussione per identificare e condividere percorsi migliorativi dell’attuale modello organizzativo, che possano rispondere in modo più efficiente ai needs di decisori, clinici, farmacisti e pazienti.

 L’esperienza della ASL di Pescara

Il meeting si è aperto con la presentazione dei dati dei farmacisti Costantini e Santoleri che hanno illustrato cosa accade nella pratica clinica della ASL di Pescara.

La ricerca ha analizzato i soggetti in prevenzione secondaria che, dal 2011 al 2019, avevano avuto almeno un ricovero con diagnosi di malattia cardiovascolare aterosclerotica o diabete, e/o almeno due prescrizioni di farmaci antidiabetici nei 12 mesi precedenti, seguiti per un anno.

“Grazie all’analisi dei dati provenienti dalle SDO e dal flusso della farmaceutica – ha sottolineato Santoleri – abbiamo intercettato 23.000 soggetti. La maggior parte dei pazienti ha un’età superiore ai 65 anni. Se andiamo a raggruppare i soggetti con diabete, solamente il 40% di pazienti era in trattamento; per la malattia cardiovascolare i pazienti in trattamento erano il 60%. Nella maggior parte dei casi si sono impiegate statine senza associazione, nel 15% dei casi con associazioni precostituite, nel 6% con ezetimibe e nello 0,3% con gli inibitori di PCSK9”.

È stata condotta un’analisi su circa 23.000 soggetti

Nello studio, la maggior parte delle statine utilizzate sono quelle a moderata intensità. Quelle ad alta intensità sono le meno utilizzate. Le statine ad alta intensità nei soggetti con età tra i 40 e i 75 anni si utilizzano soltanto nel 46% dei casi.

Inoltre, solo il 64% dei pazienti è risultato aderente a queste terapie. La percentuale è pressoché identica tra pazienti con diabete e pazienti con malattia cardiovascolare; mentre aumenta nei pazienti che hanno entrambe le malattie, e ciò probabilmente è dovuto a una maggiore consapevolezza dell’importanza della terapia.

Guardando all’utilizzo degli inibitori di PCSK9, le condizioni per le quali vengono più utilizzati sono l’infarto del miocardio e per pazienti con angioplastica. In generale, l’inibitore di PCSK9 è poco impiegato.

Secondo Rossano Di Luzio – Direttore UOC Organizzazione e Cure Territoriali della ASL Pescara –  la differenza delle percentuali di trattamenti tra patologie cardiovascolari e vascolari si deve, tra l’altro, alla capacità di gestire le emergenze: “L’infarto viene diagnosticato in maniera più facile e più precisa rispetto ad altre patologie. Infine, va considerato il numero degli specialisti: i cardiologi sono molto più numerosi dei neurologi o dei radiologi vascolari”.

Integrazione ospedale-territorio: da dove ripartire?

Alla luce dell’esperienza COVID-19, la medicina territoriale ha acquisito ancora più importanza per aiutare nella gestione di tutte le cronicità in generale. Per quanto riguarda i pazienti con ipercolesterolemia, si è discusso dell’opportunità di coinvolgere figure specialistiche a livello territoriale.

“Io non sono molto favorevole alla creazione di ambulatori dedicati – ha spiegato Di Luzio – perché deresponsabilizzano il medico di famiglia che demanda all’ospedale o all’ambulatorio specifico tutte le attività della cura. Questo è successo per esempio per i centri di diabetologia, di malattie oncologiche e per l’ipertensione. Sono invece favorevole ai PDTA, percorsi diagnostici terapeutici, purché sia ben specificato chi fa cosa: il ruolo del medico di famiglia, il ruolo dello specialista ambulatoriale, il ruolo dell’ospedale”.

Uno degli aspetti fondamentali di cui si è discusso per migliorare la gestione del paziente è l’educazione. “Il colesterolo è un nemico silente, asintomatico, per questo oggi più che mai occorre lavorare sulla comunicazione – ha chiarito Alberto Marrangoni, Dirigente Medico di Cardiologia ed Emodinamica della ASL di Teramo – soprattutto tra il medico di base e il paziente perché il medico di famiglia è il primo con cui il paziente si rapporta ed è fondamentale soprattutto nella prevenzione primaria. Il compito del medico di base è smorzare l’enfasi esagerata che si dà agli eventuali effetti collaterali delle statine. Basta che il paziente abbia un minimo di CPK elevato perché si rifiuti di prenderle”. Il medico in buona sostanza deve spiegare al paziente l’importanza della terapia ipolipemizzante.

Ricapitolando, i passaggi fondamentali sono: formare medici di base, sensibilizzare e instaurare un rapporto di fiducia anche con i pazienti che sono più resistenti e scovare coloro che hanno una iperlipidemia familiare, che spesso non viene diagnosticata.

Il coinvolgimento della comunità è quindi prezioso per intercettare questi pazienti, ma il problema è capire come gestire un paziente cronico sul territorio quando le sue prescrizioni e le sue cure in realtà vengono erogate in ospedale.

La lettera di dimissione ospedaliera rappresenta l’inizio della continuità assistenziale

“Bisogna rivedere la centralità della struttura ospedaliera – esordisce Marcello Caputo, Direttore di Cardiologia del Presidio Ospedaliero “SS. Annunziata” di Chieti – perché i nosocomi devono gestire le acuzie, ma il paziente cronico deve restare sul territorio e lì deve trovare la corretta assistenza. Mettere ancora l’ospedale in posizione centrale per gestire l’ipercolesterolemia, soprattutto se il paziente è cronico, stabilizzato e già curato in ospedale, è scorretto. Bisogna trovare una nuova declinazione del rapporto ospedale-territorio, alla luce anche di questa emergenza sanitaria che stiamo vivendo e, quindi, rimettere l’assistenza di questi pazienti al medico di medicina generale, magari condividendo con lo specialista ospedaliero i vari aspetti terapeutici”.

Caputo ha lavorato a un progetto di rivalutazione della lettera di dimissione ospedaliera che non dovrebbe indicare soltanto cosa è stato fatto in ospedale, semmai segnare il primo passo per questi pazienti in prevenzione secondaria, verso una continuità assistenziale sul territorio. Con le dimissioni non si conclude un percorso; si inizia.

Oggi c’è tutto un fiorire di PDTA per il paziente con cardiopatia ischemica, scompensi, aritmie, per varie tipologie di malattie cardiache e cardiovascolari: chi prende in carico il soggetto sul territorio deve sapere quali sono gli step successivi, per evitare un nuovo ricovero ospedaliero. Occorre scongiurare una personalizzazione delle prescrizioni e uno scollegamento con lo specialista, per cui nella lettera di dimissione compariranno anche queste formule orientative per l’assistenza territoriale.

Un problema di cultura e di comunicazione

L’alleanza terapeutica tra medico e paziente e la comunicazione del rischio sono il vero nocciolo della questione. Occorre prima di tutto rafforzare la cultura riguardo l’importanza di ridurre il colesterolo LDL nei pazienti con arteriopatie o diabetici di lungo corso, anche all’interno della comunità medica.

“Il fatto che i dati sul nostro territorio mostrano che i pazienti non trattati sono prevalentemente diabetici o con arteriopatie, purtroppo conferma sia il dato nazionale sia dell’EUROASPIRE – ha affermato Francesco Cipollone, Professore Ordinario di Medicina Interna, Università degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti e Pescara, Direttore del Centro di Riferimento Regionale per Aterosclerosi, Ipertensione Arteriosa e Dislipidemie del Presidio Ospedaliero “SS. Annunziata” di ChietiSono stati fatti studi per testare la conoscenza delle linee guida e dei target da parte dei medici e il raggiungimento di questi obbiettivi nei loro pazienti; quello che è emerso è che i medici, nel 95% dei casi, conoscono le linee guida e i target terapeutici, ma il raggiungimento del target interessa al massimo il 25% dei pazienti: c’è quindi una discrepanza tra il conoscere e l’applicare. Non è il problema di una classe di medici rispetto ad un’altra, la performance è negativa tra tutti, sia a livello specialistico sia ancor di più sul territorio. C’è ancora molto da fare!”

Creare cultura è il primo passo per migliorare l’aderenza terapeutica

Per Santoleri creare cultura è il primo passo per migliorare l’aderenza terapeutica: “Quando entro negli ospedali non vedo mai un cartello che ricordi al paziente l’importanza di continuare la terapia. Manca la comunicazione in termini di informazione e si potrebbe fare con investimenti minimi.  Tenuto conto che il cardiologo ha un compito veramente difficile, perché in assenza di sintomi, il paziente interrompe la terapia, e quindi è necessario avere uno strumento esterno che aiuti clinici e pazienti”.

“La centralità è nel paziente – ha ribadito Caputo– che deve conoscere la propria patologia: l’aderenza si conquista soprattutto con la consapevolezza che il paziente acquisisce verso il problema, più che con la telefonata del medico di base o del case manager che gestisce questi soggetti sul territorio”.

Ottimizzare l’accesso agli inibitori di PCSK9

Nel 2017 sono diventati rimborsabili i nuovi anticorpi monoclonali diretti contro la proteina PCSK9.

La riduzione incrementale dei livelli di C-LDL ottenuta con i PCSK9i, rispetto alla terapia standard, permette di abbattere ulteriormente il rischio residuo, consentendo di conseguenza migliori risultati clinici.

Inoltre, la modalità di somministrazione in regime bi-settimanale o mensile e il favorevole profilo di tollerabilità riportato in studi clinici potrebbero aumentare l’aderenza terapeutica. Il problema è che la prescrizione dei PCSK9i è vincolata alla compilazione dei Registri di Monitoraggio AIFA web-based e limitata a un numero ristretto di centri prescrittori, che hanno anche in carico il follow-up del paziente.

Per questi ultimi, quindi, si crea un notevole lavoro amministrativo dovuto alle numerose visite legate alla rivalutazione del quadro clinico funzionale e al rinnovo del registro di monitoraggio. Occorre pertanto lavorare per introdurre questi medicinali in modo più efficiente nella pratica clinica, puntando alla sburocratizzazione della prescrizione, all’inserimento nei piani terapeutici e coinvolgendo di più gli specialisti ambulatoriali.

“Uno degli aspetti più critici – rimarca Cipollone– è semplificare la gestione della prescrizione dei PCSK9i. Inoltre, il coinvolgimento degli specialisti del territorio è fondamentale. Noi abbiamo avuto un’esperienza virtuosa quando furono introdotti gli anticoagulanti perché nel distretto, quando trovavano un paziente eleggibile, non potendo prescrivere il farmaco, lo inviavano in clinica per la conferma e la prescrizione, mentre a loro restava la gestione ordinaria. Questo andrebbe fatto anche per i PCSK9i, quindi lo specialista territoriale dovrebbe intercettare questi pazienti per poi inviarli ai centri prescrittori, e non perderli”.

La corretta informazione del paziente è un elemento chiave per l’appropriatezza terapeutica

Perché per ora in ospedale arrivano solo pazienti gravi, che hanno fatto un’angioplastica o che hanno forme molto severe, ma la grossa fetta di pazienti eleggibili non viene intercettata e non arriva ai centri di riferimento. Il cardiologo, per formazione e storia professionale connessa alla pratica interventistica e alle emodinamiche, è un facile prescrittore di farmaci ipolipemizzanti, in particolare anche di questi farmaci innovativi. Il problema è l’accesso a questo tipo di prescrizione da parte del paziente.

“Si deve passare da un tipo di gestione verticale – ha esordito Giuliano Valentini, Direttore facente funzioni di Cardiologia e UTIC con Emodinamica dell’Ospedale SS Filippo e Nicola di Avezzano, ASL 1 Abruzzo – dove il medico di medicina generale demanda allo specialista la gestione del paziente, a una modalità di tipo orizzontale, e cioè in modo che il paziente venga gestito in rete. Io proporrei la telemedicina, che potrebbe essere un valido ausilio per poter seguire i pazienti inclusi in programmi di terapia con una videochiamata, così da poter comunicare eventuali effetti collaterali per le dislipidemie in genere, non solo con i nuovi ma anche con i vecchi farmaci. Credo molto nel ruolo della telemedicina, ma purtroppo non sempre le strutture ospedaliere e territoriali dispongono di una dotazione informatica adeguata. L’assistenza da remoto è stata avviata dalla regione per alcune patologie, tra cui il diabete e l’autismo. Ci aspettiamo che questo tipo di consulto possa essere esteso ad altre malattie”.

L’esempio della Campania: far prescrivere gli inibitori agli specialisti territoriali

In Regione Campania è stato realizzato un progetto pilota per la prescrizione dei PCSK9i che ha consentito anche a sette cardiologi presenti sul territorio di poter prescrivere il farmaco, in modo da valutare se una maggiore capillarità della prescrivibilità sul territorio potesse migliorare il percorso di cura dei pazienti. I risultati di questo progetto appaiono molto promettenti. E la domanda sorge spontanea: è un modello replicabile anche in Abruzzo?

“Ben venga questa opportunità – ha sottolineato Caputo – perché altrimenti perdiamo l’opportunità di intercettare un’ampia fetta della popolazione”.

Al di là di questo però, se vogliamo raggiungere dei risultati concreti e soddisfacenti con la prescrizione di farmaci, è necessario rivedere il valore soglia di LDL-C a cui poter prescrivere i PCSK9i, altrimenti rimarremo ancora con una fetta di pazienti che sta ancora nel limbo, ovvero pazienti che non sono a target e con rischio residuo concreto.

Da dove ripartire?

Telemedicina, percorsi condivisi, semplificazioni delle prescrizioni. Sono molti gli elementi emersi durante il meeting su cui lavorare per arrivare a una gestione condivisa ed efficiente del paziente con ipercolesterolemia in prevenzione secondaria.

Riprendendo il discorso della telemedicina, occorre capire come applicarla e soprattutto se esistono già delle best practice in Abruzzo.

“Ci sono degli esempi nell’ASL di Pescara – ha detto Di Luzio – dove abbiamo attivato sistemi di telemedicina che hanno come terminale le unità specialistiche dell’ospedale cittadino. Ci sono anche delle esperienze nella ASL di Chieti. La pandemia ci ha anche permesso di attivare dei sistemi di telemedicina per il diabete e la demenza senile grazie ai quali è stato possibile poter seguire a casa i pazienti durante la pandemia.  A Pescara stiamo implementando la cartella clinica elettronica per i reparti, che andrà poi a scaricare e ad arricchire i dati nel Fascicolo Sanitario Elettronico”.

Telemedicina, percorsi condivisi e semplificazioni delle prescrizioni sono elementi da incentivare

Sul fronte della gestione condivisa del paziente, questa dovrebbe basarsi sull’intensità di cura richiesta. I dati europei dimostrano che in Italia si diagnostica solo l’1% delle forme di ipercolesterolemia familiare. Nel nord Europa, ad esempio in Olanda, i valori si aggirano intorno al 75%. “Ci sono degli strumenti molto semplici ma poco utilizzati, tipo il dutch lipid clinic network score – ha sottolineato Cipollone – che ha una sensibilità dell’85%: con 3-4 domande ben definite si può identificare la quasi totalità dei pazienti con ipercolesterolemia familiare. Dovrebbe essere fatto in ogni studio di medicina generale”.

E si torna quindi al tema del territorio e alla necessaria formazione dei medici che a loro volta devono preparare i pazienti a come saranno gestiti dai centri di riferimento.

Solo il 46% dei pazienti assume le statine ad alta efficacia, quelle che dovrebbero essere obbligatoriamente presenti sia come punto di accesso agli inibitori PCSK9 sia per i pazienti che presentano rischio moderato o alto. Se consideriamo l’uso dell’ezetimibe associato alla statina ad alta efficacia, si scende al 22% dei pazienti.

Inoltre, il medico di medicina generale e il clinico specialista dovrebbero agire in sinergia sensibilizzando il paziente a uno stile di vita corretto e una dieta corretta.

“Credo sia fondamentale la sinergia tra clinico e farmacista – ha precisato Santoleri – perché il medico, quando rivaluta il paziente, non sa se quest’ultimo è aderente o meno alla terapia. Dobbiamo quindi ragionare su una presa in carico multidisciplinare, perché occorre trovare strumenti di collegamento tra prescrittore e farmacia ospedaliera, nel caso dei nuovi farmaci inibitori di PCSK9, e farmacia territoriale per quanto riguarda le statine. È quindi prioritario lavorare sui dati che abbiamo, anche se provengono da fonti diverse, e analizzarli attraverso un confronto costruttivo”.

Oltre alla semplificazione dei percorsi, si ha la percezione che i pazienti considerino i farmaci ospedalieri di valore maggiore rispetto a quelli distribuiti sul territorio. Questo potrebbe spiegare in parte perché c’è più aderenza con gli inibitori di PCSK9 rispetto alle statine.

“C’è anche il timore – ha affermato Santoleri – che il carico burocratico che c’è dietro la prescrizione degli inibitori porti il prescrittore a decidere di non portare il paziente al target sperato e magari preferire la statina”.

Di conseguenza, occorre pensare a percorsi più agevoli che garantiscano comunque il monitoraggio, ma che al contempo diano facile accesso alle nuove terapie.

Per concludere, secondo Costantini i medici e i farmacisti devono iniziare a vedere le cose da un altro punto di vista, cercare di essere innovativi e non smettere di fare cultura. “Un evento come quello dell’Expert meeting di oggi ci arricchisce: ne usciamo tutti con un’idea nuova, un concetto nuovo, un approfondimento nuovo. Abbiamo parlato di mettere il paziente al centro del suo trattamento e di attivare tutte quelle azioni che possono migliorare la sua consapevolezza di essere protagonista nei confronti della sua terapia”.

Questo è il grande sforzo richiesto oggi alla classe medica e ai farmacisti: una comunicazione puntuale al singolo individuo che tenga conto della sua cultura personale, dell’estrazione sociale, della sua patologia. Il successo di una terapia cronica passa attraverso la condivisione con il paziente.

Real world data e sistema regolatorio: quali ambiti di applicazione?

Carlo M. Buonamico
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I real world data sono sempre più importanti per definire i particolari che dipingono la salute e gli strumenti di cura disponibili. In cosa consiste la loro rilevanza nel ciclo di vita di un farmaco o di un device? E in che modo questi dati potrebbero contribuire a superare le logiche di finanziamento a silos? Cosa occorre per rendere questi sistemi di finanziamento meno verticali e più orizzontali?

 

Intervista ad Antonio Addis, Direttore UOSD Epidemiologia del farmaco, Dipartimento Epidemiologia Regione Lazio

La proposta dell’Istituto Mario Negri per la sanità lombarda

Sofia Rossi
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L’idea stessa di proporre la revisione di una riforma approvata da soli cinque anni, seppur in un momento particolare, difficile e delicato, come quello di una pandemia, non può non porre l’accento sul fatto che il modello attualmente in vigore in Lombardia presenta delle criticità e che queste ultime, a giudizio di chi lavora sul campo, si sono evidenziate in un tempo relativamente breve.

Giuseppe Remuzzi

Nel 2015 la Legge regionale 23 ha avviato un lento processo di cambiamento, volto a trasformare l’erogazione pura e semplice della prestazione sociosanitaria in un modello di “presa in carico” che ha coinvolto e ripensato prima di tutto la funzione gli enti preposti all’erogazione dei servizi. Fra le tante novità, il cambiamento più importante ha riguardato proprio la creazione delle ATS, le Agenzie di Tutela della Salute, nate dall’accorpamento delle vecchie ASL. È proprio dalla abolizione o quanto meno dalla revisione del numero e del ruolo di questi nuovi enti che parte la proposta di riforma del sistema sociosanitario lombardo avanzata dal professor Giuseppe Remuzzi, direttore dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano.

 

L’analisi delle criticità

La logica che muove chi sostiene che vi sia una necessità di cambiamento del sistema è quella di eliminare organi terzi che si frappongono fra gli ospedali e la Regione, nell’ottica di un concetto di cura che si muova su una ridefinizione di tipo distrettuale. Con la Legge 23, l’assetto fortemente centrato sull’ospedale ha di fatto favorito un processo di marginalizzazione della componente territoriale e il ruolo dei distretti è stato sostanzialmente svuotato. La trasformazione delle Aziende Ospedaliere in ASST, Aziende Socio Sanitarie Territoriali e la trasformazione di alcuni Ospedali in Presidi Territoriali, deputate all’erogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici (ossia tutto quello che concerne le cosiddette cure primarie) ha fatto sì che i dipartimenti deputati alla prevenzione e alla sanità pubblica siano rimasti in carico alle ATS, privandoli dei rapporti con la medicina territoriale. Il risultato, secondo chi propone una riforma della riforma, è un’asimmetria che si sviluppa in primis tra ospedale e territorio e poi tra pubblico e privato, in assenza di una cabina di regia super partes.

 

Si è sviluppata un’asimmetria tra ospedale e territorio, e tra pubblico e privato

“In questa corsa competitiva per la presa in carico dei malati cronici, i cosiddetti ‘gestori’ pubblici e privati sono entrati in una competizione ulteriore con la medicina di base facendo emergere una alternativa al servizio pubblico totalmente svincolata dal contesto territoriale, con funzioni che avrebbero dovuto essere funzioni distrettuali”, ha affermato il professor Remuzzi, spiegando che di conseguenza è emersa la scarsa capacità da parte dei servizi territoriali, impoveriti e disorganizzati, di dare risposte sul territorio ai bisogni sociosanitari di importanti settori di popolazione come anziani, malati psichiatrici e soggetti socialmente fragili.

Non è un caso che il settore dell’Assistenza Domiciliare Integrata abbia visto un decremento di assistiti, a vantaggio di un modello istituzionale di presa in carico che ha decretato un incremento del numero di posti letto nelle RSA, quasi tutte private.

 

L’effetto della pandemia su un sistema carente

Secondo Alessandro Nobili, Angelo Barbato e Giuseppe Remuzzi, firmatari di un documento contenente la sintesi della proposta di riforma che è stato presentato alla commissione regionale preposta, la gestione della pandemia da coronavirus ha ulteriormente messo a nudo le profonde carenze del sistema sanitario lombardo e l’eccessivo sbilanciamento del sistema sugli ospedali. “PreSST (Presidi Socio Sanitari Territoriali) e POT (Presidi Ospedalieri Territoriali) non sono stati adeguatamente finanziati e sono stati realizzati solo in misura minima – hanno affermato i firmatari del documento -: in Lombardia sono stati attivati solo tredici PreSST e nei pochi casi esistenti non hanno coinvolto i medici di medicina generale e i servizi sociali dei Comuni, ai quali è stata sottratta la funzione di interlocutori dei servizi sanitari, relegandoli a un ruolo marginale nella partecipazione alle scelte della programmazione socio-sanitaria”.

Quali aspetti della Legge regionale 23 sono da rivedere?

 La cancellazione del Distretto dalla mappa dei servizi sanitari regionali e lo svuotamento del ruolo dei Comuni ha fatto sì che venisse meno la capacità del territorio di valutare i bisogni della comunità, di intervenire proattivamente sulle patologie, sia infettive che acute (come, per esempio, la Covid-19), ma anche su quelle croniche rendendo più complicato il delicato compito di prevenire aggravamenti, scompensi e ospedalizzazioni. Il risultato è che sempre più persone non più autosufficienti sono state progressivamente ricoverate in strutture come le RSA, a discapito dell’offerta di servizi domiciliari di tipo socio-sanitario che favoriscono il lavoro multidisciplinare dei professionisti.

Aspetti e spunti metodologico-operativi

Secondo i firmatari della proposta presentata dall’Istituto Mario Negri di Milano per attuare una riorganizzazione sostanziale dell’attuale assetto delle cure primarie lombarde è necessaria una revisione di alcuni punti importanti della Legge 23.

“Il riassetto delle cure primarie non può essere di fatto effettuato senza che si prenda atto del fallimento della delibera sulla gestione della cronicità che va ricondotta ai Distretti supportati dai PreSST, o da altre forma di medicina aggregativa, in grado di fornire assistenza continuativa”, hanno spiegato i firmatari del documento presentato alla Regione, sottolineando in particolare che:

  • va rivisto il numero e il ruolo delle ATS, dal momento che attualmente non sono altro che uffici decentrati della Regione e pertanto enti inutili che si frappongono tra la Regione stessa e le ASST, con l’aggravante di gestire direttamente servizi importanti come prevenzione, sanità pubblica e cure primarie, sottraendole all’integrazione con la medicina territoriale;
  • va ripensato il ruolo chiave del Distretto come ambito territoriale ideale per garantire una risposta assistenziale integrata sotto il profilo delle risorse, degli strumenti e delle competenze professionali;
  • le ASST, per avere l’effettiva gestione della rete territoriale organizzata in Distretti di dimensioni ragionevoli (60-100.000 abitanti), devono avere l’assegnazione di territori ben definiti con tutti i servizi sul territorio (inclusi i poliambulatori specialistici) dipendenti dai distretti, che quindi dovrebbero essere classificati come strutture complesse.

Rimettere al centro il servizio pubblico

Se si riorganizza il ruolo della ASST secondo una logica distrettuale e se si aboliscono le ATS è possibile avviare un percorso di riforme mirato alla riorganizzazione dell’assistenza territoriale in Lombardia con l’obiettivo di far prevalere un forte governo da parte del pubblico e in cui il privato accreditato svolga un ruolo di integrazione sulla base di contratti di fornitura, nell’ottica di un rapporto di valorizzazione.

La logica dice che la programmazione, l’accreditamento e la definizione dei contratti di fornitura vengano centralizzate a livello Regionale, con o senza il supporto di una apposita Agenzia, riservando alle ASST la loro applicazione a livello territoriale. Questo implica un forte ruolo della programmazione sanitaria Regionale basata sul governo pubblico, la valutazione dei bisogni e l’uso dei dati epidemiologici.

Se il Distretto, con un bacino di utenza di massimo 100.000 abitanti a seconda delle caratteristiche del territorio, potrà ritornare ad avere un ruolo centrale per la rilevazione dei bisogni, l’organizzazione dei servizi e l’integrazione ospedale-territorio attraverso un raccordo che coinvolga gli amministratori locali e gli enti politico-istituzionali si potrà tornare a garantire nuovamente continuità di cura che nella situazione attuale, secondo i firmatari della proposta, sembra essere più difficoltosa per via del rapporto giuridico contrattuale instituito fra medici di base e pazienti.

Promuovere la continuità di cura e la presa in carico globale deve essere una priorità

“È necessario che venga rivisto il ruolo del Dipartimento di Sanità Pubblica nell’ottica di un coordinamento dei percorsi e delle attività assistenziali – hanno affermato i professionisti del Mario Negri -: se si prende in considerazione la possibilità di una ricollocazione giuridica e contrattuale, tramite il passaggio dal rapporto in convenzione a quello di dipendenza dei medici di medicina generale (MMG), pediatri di libera scelta (PLS) e delle diverse forme di aggregazione all’interno del sistema delle cure primarie, il rapporto di lavoro verrà nuovamente strutturato per obiettivi e risultati di salute e non per prestazioni erogate. Ciò a beneficio della possibilità di poter tornare a promuovere la continuità di cura (ospedale-territorio e all’interno delle reti territoriali di servizi socio-sanitari) e la presa in carico globale dei bisogni del malato attraverso un approccio multi e inter-disciplinare mirato alla valorizzazione delle diverse professioni socio-sanitarie”.

Secondo questo nuovo modello, anche la medicina integrata con le altre professionalità (specialisti ambulatoriali, infermieri, psicologi, assistenti sociali) è da incentivare, investendo sulla telemedicina integrata e non sostitutiva del rapporto medico-paziente, così come delle nuove tecnologie e della digitalizzazione per lo scambio di informazioni socio-sanitarie e per la personalizzazione delle cure.

Nella proposta, infine, si propone che siano le cure primarie a gestire, in collaborazione strutturata con i servizi sociali comunali attraverso protocolli formali di collaborazione, anche la prevenzione, l’educazione sanitaria e organizzino forme di consultazione e partecipazione dei cittadini.

 La medicina generale posta allo stesso livello delle scuole di specializzazione

Per ridare centralità al settore della medicina generalista bisognerebbe partire dalla formazione. L’attuale percorso di formazione post-laurea in medicina generale andrebbe rivisto e integrato, per essere trasformato in disciplina universitaria con l’istituzione di uno specifico settore scientifico disciplinare equivalente, e non di secondo livello rispetto alle altre scuole di specializzazione.

Nel nuovo modello sanitario la presa in cura del paziente, a tutti livelli, dovrebbe basarsi infatti su interprofessionalità, intersettorialità, coordinamento e integrazione di operatori e di interventi, con la creazione di una nuova e più consolidata relazione tra sociale, sanitario e assistenziale per una reale ed efficiente presa in carico globale e gestione dei bisogni di salute sempre più complessi delle comunità. In altre parole, un sistema che sappia garantire prevenzione, presa in carico, cure e assistenza, che non lasci indietro le persone più fragili e che le sappia accompagnare nel percorso di assistenza e cura, garantendo a tutti la stessa qualità e che rimetta sul territorio tutto ciò che non è da ospedale, che finanzi il privato solo per obiettivi raggiunti e che coinvolga nelle scelte e nella programmazione gli stessi pazienti-cittadini.

Cure primarie e medicina del territorio dovrebbero diventare luogo di formazione e ricerca sul campo

“Per dare valore a questa nuova visione, un’ulteriore proposta potrebbe essere quella di trasformare le Cure Primarie e la medicina del territorio in una disciplina universitaria con l’istituzione di una Scuola di Specializzazione universitaria che formi contemporaneamente alle Cure Primarie, alla Medicina Generale e alla Medicina di Comunità e che porti come conseguenza alla creazione di percorsi formativi pre- e post-laurea comuni alle diverse figure professionali (medico, infermiere, assistente sociale, psicologo, etc.) che si troveranno a lavorare insieme nelle Cure Primarie – hanno concluso Remuzzi e i firmatari della proposta di riforma -. Le Cure Primarie e la medicina del territorio dovrebbero diventare, in primis per i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, ma anche per tutti i professionisti sociosanitari coinvolti, un luogo di formazione e ricerca sul campo, con progetti di ricerca proposti e condotti da e per le Cure Primarie, che siano in grado di produrre evidenze direttamente trasferibili nei diversi contesti di prevenzione e cura all’interno del SSN”.

In conclusione, il nuovo paradigma delle cure primarie e della medicina del territorio dovrebbe in qualche modo andare oltre il concetto di sanità, per interrogarsi e proporsi come nuovo modello di salute che sia in grado di rispondere sia ai bisogni del singolo sia alle esigenze di una comunità, attraverso la promozione di stili di vita sani, la prevenzione delle malattie, il trattamento e la cura del paziente acuto, la presa in carico e la gestione integrata del paziente cronico complesso e fragile, il coinvolgimento nelle cure riabilitative, palliative e nella gestione del fine vita.

Non solo Covid: salute e sanità durante la pandemia. Prospettive e scenari futuri

Adriana Riccomagno
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Fabrizio Bert

L’impatto della pandemia sul mondo sanitario che si può ormai definire come “non Covid” è stato ampio e significativo: è già stato notato a partire dal 2020 ma sarà registrato inevitabilmente anche nel 2021 e negli anni a venire. La letteratura scientifica riporta numerose esperienze al riguardo, in diversi settori. A partire dai dati disponibili, facciamo il punto della situazione e ipotizziamo i possibili scenari con Fabrizio Bert, ricercatore in Igiene al Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche presso l’Università di Torino.

Malattie cardiovascolari

Tra gli ambiti in cui l’emergenza ha avuto effetti secondari più rilevanti c’è sicuramente quello delle malattie cardiovascolari. “Uno studio pubblicato dalla Società Italiana di Cardiologia ha mostrato, ad esempio, una riduzione nelle unità di terapia intensiva coronarica di circa il 50% dei ricoveri per infarto e un’analoga riduzione per i ricoveri dovuti ad altre patologie cardiovascolari quali scompenso cardiaco e fibrillazione atriale – afferma Bert -. I numeri sono coerenti con altre analisi, come riportato da una revisione pubblicata sul Giornale Italiano di Cardiologia a luglio 2020”.

Accesso alle cure

Una revisione sistematica pubblicata nel 2021 su BMJ Open ha stimato che l’accesso alle cure abbia subito una riduzione di circa un terzo durante la pandemia, con maggiori cali per persone con patologie meno gravi. Nello specifico, sono state riportate diminuzioni mediane del 42% (32-53%) per le visite ambulatoriali, del 28% (17-40%) per i ricoveri, del 31% (24-53%) per le prestazioni diagnostiche e del 30% (19-57%) per i trattamenti terapeutici. Durante la prima ondata della pandemia della scorsa primavera si era registrato un notevole decremento degli accessi in pronto soccorso per patologie diverse da Covid-19, fenomeno però andato diminuendo col tempo. “Uno studio in fase di pubblicazione condotto dal sottoscritto insieme ai colleghi del Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche dell’Università di Torino ha mostrato, su un campione di oltre 2.500 individui, un discreto numero di comportamenti potenzialmente rischiosi per i pazienti, quali la rinuncia volontaria a prestazioni programmate e a trattamenti in acuto o la modifica della terapia decisa in autonomia, senza interpellare il medico”, spiega Bert.

Salute dei minori

Anche per quanto riguarda le conseguenze della pandemia sulla salute dei minori non strettamente legate al virus stanno emergendo evidenze crescenti. Uno studio cinese ha rilevato un aumento rispettivamente di sintomi depressivi nel 22% e di sintomi ansiosi nel 18,9% dei partecipanti, studenti di scuola primaria e secondaria, a seguito dell’interruzione della frequenza scolastica, delle attività all’aperto e delle occasioni di contatto sociale coi coetanei. Una revisione di letteratura realizzata dal dipartimento di Psicologia clinica dell’Università di Bath in Gran Bretagna ha prodotto conclusioni allarmanti sugli effetti dell’isolamento causato dal coronavirus per bambini e adolescenti, evidenziando una forte associazione tra solitudine e depressione nei giovani. Il recente Rapporto dell’Istituto Superiore di Sanità sulla promozione della salute mentale infantile in tempo di covid-19 giunge a simili conclusioni per quanto riguarda i dati italiani.

Inoltre, così come per l’adulto, anche per i pazienti pediatrici il sovraccarico del sistema sanitario può aver comportato in alcuni casi la mancata erogazione di prestazioni di cura differibili, con un conseguente peggioramento della salute in pazienti pediatrici che soffrono di patologie croniche.

Stili di vita

Uno studio condotto dal Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche dell’Università di Torino, chiamato QuarantEat, relativo ai cambiamenti in ambito alimentare e di attività fisica, ha mostrato modifiche più o meno prevedibili dei comportamenti dovuti alle restrizioni e un aumento dell’acquisto di prodotti meno sani o delle pratiche di emotional overeating. “Banalizzando, il lockdown tende a farci mangiare di più e spesso a farci muovere di meno”, commenta Bert, tra gli autori della ricerca.

Salute mentale

Le ripercussioni dell’emergenza sulla salute mentale sono note. Numerosi studi hanno riportato una maggiore prevalenza di sintomi di depressione e ansia nella popolazione generale italiana non solo durante il lockdown del marzo scorso ma anche nei mesi successivi, rispetto al periodo prima della pandemia. Come sottolinea Bert, “a questa problematica si associa il fatto che i servizi di diagnosi e cura in ambito di salute mentale spesso e volentieri sono stati costretti a ridurre modalità e frequenza di intervento”.

Vaccini

“Sul tema dei vaccini non inerenti al coronavirus non abbiamo ancora dati conclusivi, ma dai numeri relativi all’acquisto di dosi si può notare un prevedibile incremento dell’interesse per il vaccino antinfluenzale”, spiega il ricercatore. Un sondaggio effettuato dalla Società Italiana di Pediatria su 1500 intervistati, relativo alle vaccinazioni pediatriche, ha evidenziato come un terzo dei genitori abbia deciso di rimandare le vaccinazioni del proprio figlio. I dati preliminari dell’Organizzazione Mondiale della Sanità evidenziano che la copertura delle vaccinazioni di routine è diminuita complessivamente nel 2020 a causa degli appuntamenti disertati. “I danni legati alle mancate vaccinazioni li vedremo in futuro soprattutto per quelle patologie che trovano vita facile da una anche minima riduzione copertura vaccinale, come il morbillo”, commenta l’esperto.

Screening e nuove diagnosi

L’Osservatorio Nazionale Screening ha effettuato un confronto tra i primi nove mesi del 2020 e i primi nove mesi del 2019, fornendo valutazioni sul ritardo accumulato e la mancata individuazione di lesioni per i tumori di cervice uterina, mammella e colon retto. Si calcola oltre un milione di inviti in meno per lo screening cervicale (-40,5%), di 947.000 inviti in meno per la mammografia (-34,5%) e di quasi due milioni di inviti in meno per il colon retto (-42%). A fine settembre era stato accumulato un ritardo di 4,4 mesi per lo screening cervicale e la stima di lesioni non diagnosticate era vicina a 2.400, contro un ritardo di 3,9 mesi per la mammografia con un numero potenziale di carcinomi non accertati vicino a 2.800, e, ancora, un ritardo dello screening del colon retto di 4,7 mesi con 1.168 carcinomi e oltre 6.500 adenomi avanzati non rilevati.

Ma il punto non sono solo gli screening, bensì l’intera mole delle diagnosi dei tumori. “Non è vero che stiamo garantendo i percorsi oncologici – ha dichiarato pochi mesi fa Oscar Bertetto, direttore della Rete Oncologica Piemonte-Valle d’Aosta -. C’è una estrema carenza di servizi diagnostici, in molte strutture non possiamo inviare pazienti perché non sono state separate dalle aree Covid. Abbiamo bisogno di avere spazi Covid free al di fuori degli ospedali”.

Molti pazienti hanno rinunciato a visite programmate o modificato le terapie autonomamente

C’è chi ha parlato di una possibile “pandemia” di cancro per il dopo-Covid. “Più che di pandemia di cancro parlerei di ricadute negative su pazienti che avrebbero potuto beneficiare di una diagnosi precoce e, di conseguenza, di un trattamento tempestivo con prognosi potenzialmente migliore”, commenta Bert. Anche in questo caso, alcune società scientifiche forniscono stime dell’entità del problema. La Federazione italiana Società Malattie Apparato Digerente (Fismad) ha pubblicato una valutazione degli effetti negativi che la pandemia ha avuto sulla mancata diagnosi dei tumori dell’apparato digerente, mostrando un calo delle attività diagnostiche specialistiche con conseguente riduzione, rispetto al 2019, delle diagnosi dei cosiddetti big killer, il cancro gastrico (-15,9%), il carcinoma del colon retto (-11,9%) e il carcinoma del (-9,9%).

Altri studi condotti all’estero stimano anche aumenti della mortalità dovuti alla diagnosi tardiva. “D’altronde, secondo un lavoro di Maida e colleghi, su 121 ospedali sparsi sul territorio nazionale, è stato riportato che un reparto di gastroenterologia su dieci è stato convertito in unità Covid e che buona parte delle prestazioni non urgenti è stata differita di settimane o mesi – spiega Bert -. Ritengo possibili anche ripercussioni su altre patologie. Nei momenti di maggior difficoltà del nostro sistema sanitario, con gli ospedali al collasso e i servizi ambulatoriali sospesi e in generale con un allontanamento dei pazienti per paura del contagio, il numero di nuove diagnosi delle patologie croniche e non statisticamente più frequenti sarà stato sicuramente sottostimato, così come la sorveglianza di patologie già note”.

Difficoltà logistiche e carenza di digitalizzazione

La pandemia si sarebbe potuta affrontare meglio? Cosa sarebbe stato diverso, se una più efficiente gestione dell’emergenza Covid avesse inciso meno su tutti gli altri aspetti? “Di certo, col senno di poi, su molti fronti si poteva fare di più. Mi rendo però conto che la situazione è assai complessa e si dovrebbero evitare semplificazioni; pertanto posso proporre qualche riflessione puramente personale – afferma Bert -. L’organizzazione della campagna vaccinale, già penalizzata da un non sempre adeguato approvvigionamento delle dosi, è stata influenzata in modo negativo anche da un ritmo lento e non sempre trasparente in merito alle classi di priorità. Sono pienamente consapevole delle difficoltà logistiche, soprattutto per le modalità di trasmissione virale che rendono necessario il distanziamento, ma di questo passo ci vorranno mesi prima di uscirne. Ma in fin dei conti è l’ultimo degli aspetti. Di più e meglio avremmo potuto fare in termini di condivisione dei dati, lo aveva già sottolineato la Fondazione Gimbe, e mi sento di sottoscrivere un appello a una maggiore trasparenza.

Maggiore trasparenza e condivisione dei dati sono una necessità condivisa

Abbiamo pienamente avvertito il gap relativo alla carente digitalizzazione che ancora rallenta il nostro Paese e che ha reso i flussi informativi, soprattutto in ambito di contact tracing, non adeguati alla sfida che stavamo e stiamo affrontando. Sempre sul tracciamento, ma anche in ambito di gestione e cura dei casi, abbiamo potuto notare gli effetti della cronica mancanza di organico che non ha aiutato a tenere la situazione sotto controllo. Infine, qualche problema si avverte in ambito comunicativo. In un Paese dove anche in ambito di divulgazione sanitaria sorgono tifoserie da stadio non possiamo non aspettarci conseguenze sull’opinione pubblica”.

La sanità dopo l’emergenza Covid-19

Con la campagna vaccinale che procede, è venuto il momento di guardare avanti, a quali saranno le probabili conseguenze della pandemia sia sulla salute dei cittadini che sulle strutture sanitarie e sugli operatori del settore. “Sui pazienti, oltre alle già citate ripercussioni su eventuali nuove diagnosi di patologie oncologiche, almeno due sono ampiamente prevedibili: l’aumento delle già lunghe liste d’attesa e un potenziale peggioramento delle condizioni di salute per malati cronici in seguito alla riduzione delle visite programmata e rinviate e a una possibile minore adesione al programma terapeutico impostato – asserisce Bert -. Si parla, come descritto in un articolo pubblicato su Jama nel 2020, della possibile persistenza di sintomi anche a medio e lungo termine dopo la guarigione. Ma non vorrei eccedere nel catastrofismo: mi auguro che non ci siano ulteriori conferme. Sulle strutture sanitarie abbiamo già avuto modo di sperimentare un fortissimo sovraccarico dovuto alla messa in sicurezza dei percorsi di accesso e purtroppo, anche al termine del picco pandemico, l’aggravio continuerà a manifestarsi per la necessità di recuperare tutte le procedure non urgenti e in elezione rimandate da marzo 2020 a oggi. Gli operatori sanitari hanno dato straordinaria prova di coraggio e umanità; i possibili contraccolpi su di loro, oltre al già citato surplus lavorativo per rimontare le prestazioni perse, saranno, temo, legati a situazioni di stress e burnout: già descritte in letteratura, in alcuni contesti toccano anche il 40-45% degli operatori”.

Allungamento delle liste d’attesa e riduzione delle visite programmate pesano sulla cronicità

Se gli scenari sono per certi aspetti prevedibili, è importante pensare a come prepararsi. “Si dovrà agire su diversi fronti – dice Bert -. Innanzitutto è auspicabile un aumento del personale sanitario, con formazione e assunzione di nuovi specialisti e infermieri. Il personale sanitario, ma mi rendo conto di essere di parte, andrà non solo rassicurato sul fronte lavorativo ma anche supportato da in un punto di vista psicologico, in modo che possa tornare a svolgere la propria professione con passione e in piena sicurezza. Sul piano dell’offerta di servizi, ritengo opportuno che si incoraggi ulteriormente l’implementazione della telemedicina e della digitalizzazione, pianificando operazioni promozionali di sensibilizzazione per ripristinare l’adesione a programmi di screening e alle campagne vaccinali. Si dovrà lavorare alacremente per il recupero delle liste d’attesa e per adeguare i piani di intervento per le emergenze sulla salute pubblica facendo tesoro di questa terrificante esperienza”.

Si è dunque imparato qualcosa dalla pandemia? “L’emergenza ha messo in luce quanto in realtà in parte già si sapeva: il definanziamento del Servizio Sanitario Nazionale è uno dei macro-determinanti della crisi del sistema. Con questo calo progressivo delle risorse, l’Italia è rimasta indietro rispetto agli altri paesi dell’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (Ocse), con un rapporto spesa sanitaria/Pil sempre più basso. Inoltre, si è evidenziata la debolezza della riforma del Titolo V della Costituzione, perché la legislazione concorrente può rappresentare un fattore di ‘complicazione istituzionale’ che porta a un’eccessiva frammentazione. Durante la pandemia, abbiamo visto come ci siano state notevoli differenze nelle decisioni delle Regioni: potrebbe essere utile una maggiore centralizzazione nella gestione”.

Numerosi sono gli spunti di riflessione per ripensare la sanità

Gli spunti di riflessione sono numerosi. “Almeno per quanto riguarda la realtà territoriale piemontese dalla quale provengo, va implementata e rafforzata l’assistenza territoriale. La pandemia ha dimostrato di non fare sconti e la mancata preparazione del territorio, non adeguatamente considerato per un lungo periodo, ha contribuito alle difficoltà che stiamo vivendo – precisa Bert -. Infine, l’emergenza ha posto l’accento sull’importanza della ricerca scientifica, che è stata al centro dei riflettori del mondo e protagonista sui media come mai in precedenza. Si può auspicare che questo sia uno stimolo a comprendere come la scienza e l’innovazione siano fondamentali per il bene comune e per programmare investimenti a lungo termine”.

Telemedicina: a un anno dalla pandemia, quali passi avanti sono stati fatti?

Redazione TrendSanità
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A più di un anno dall’inizio della pandemia da Covid-19 le iniziative di telemedicina nel nostro paese sono letteralmente esplose. Esistono ad oggi centinaia di applicazioni per gestire pazienti COVID e non COVID da remoto, realizzate da Asl, Regioni, singoli ospedali. Anche i medici di famiglia si sono organizzati, chi da solo, chi in cooperativa con altri colleghi, per assistere i pazienti online.
A livello normativo, dopo i primi documenti dell’Istituto Superiore di Sanità prodotti per gestire l’emergenza, a fine dicembre 2020 sono state emanate le Linee di Indirizzo per le prestazioni in telemedicina che hanno uniformato gli standard operativi a livello nazionale, superando vari ostacoli deontologici. La palla è poi passata alle Regioni che hanno legiferato autonomamente sul tema.

A che punto siamo oggi?
La telemedicina è accessibile in tutto il paese? Per quali visite è più indicata e come impatta sul Servizio Sanitario Nazionale in termini di costi e benefici? A che punto siamo con l’integrazione del Fascicolo Sanitario Elettronico e che succede sul fronte della certificazione, visto che da maggio 2021 i software usati per erogare prestazioni di telemedicina dovranno essere certificati come dispostivi medici?

Ne parliamo con

  • Sergio Pillon
    Medico, Coordinatore della Trasformazione Digitale, ASL Frosinone
  • Paolo Locatelli
    Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità, Politecnico MI

Modera:

  • Angelica Giambelluca
    Giornalista professionista in ambito medico

Il modello sanitario americano e le sue evoluzioni

Sofia Rossi
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La società americana è stata da sempre caratterizzata, agli occhi degli stranieri, da alcuni assunti stereotipici. Fra quelli più negativi e semplicistici spicca senz’altro la convinzione secondo cui negli Stati Uniti l’assistenza sanitaria sia garantita solo a chi abbia abbastanza denaro da potersela permettere. Seppur validata dalla predominanza assoluta delle aziende private nel sistema dell’offerta sociosanitaria, questa convinzione si basa su assunti che hanno subito radicali cambiamenti negli ultimi 10 anni. Mentre il modello americano guarda sempre di più all’Europa, puntando all’accessibilità universale dei servizi, sono sempre di più gli Stati del vecchio continente a delegare alle aziende private l’erogazione e la gestione dell’offerta sanitaria. Il primo grande passo operato negli Stati Uniti verso un sistema di cura più inclusivo e meno legato allo status economico dei cittadini è stato promosso da una legge approvata dal presidente Barack Obama nel 2010. Per capire la reale portata di questa riforma, chiamata Affordable Care Act, è necessario fare un passo indietro per vedere come funzionavano le cose prima che questa legge fosse approvata, per poi essere implementata e portata ad un più ampio compimento da Joe Biden, firmatario di una riforma che sta portando a compimento un significativo cambio di paradigma nel sistema sanitario statunitense.

La sanità americana prima del 2010

Prima di quella che viene comunemente chiamata l’Obamacare, dal nome del suo promotore, gli unici soggetti che avevano diritto ad accedere ai programmi di assistenza sanitaria finanziati dal governo federale erano gli over65 e le persone il cui reddito era considerato sotto la soglia di povertà. I primi rientravano in un programma di assicurazione medica basato non sul reddito ma sull’età e amministrato direttamente dal governo centrale. A farlo partire era stato Lyndon Johnson, il primo presidente ad aver avuto l’idea di un sistema sanitario a copertura semi-universale e ad aver creato nel 1965 anche Medicaid, un secondo programma sanitario federale nato per aiutare gli indigenti a sostenere le spese di una assicurazione sanitaria privata.

La riforma di Obama ha offerto assistenza e cure alle persone più deboli e ai giovani

Con la riforma siglata nel 2010 da Obama la platea dei beneficiari dei programmi sanitari gestiti direttamente su base federale aumenta sensibilmente grazie a questa nuova terza via, accessibile anche al ceto medio-basso. “Ben lontana dall’essere un modello di sanità pubblica, la riforma portata avanti da Obama ha reso il sistema tripartito e ha profondamente rivoluzionato un modello che rimane però strutturalmente privatistico – ha commentato Gianluca Pastori, ricercatore ISPI che si occupa di Relazione Transatlantiche –. Questo nuovo modello a tre gambe è stato considerato una pietra dello scandalo per aver introdotto un concetto nuovo che, nonostante le numerose contestazioni provenienti dallo stesso partito che era al governo, non è mai stato superato o abrogato negli ultimi 10 anni”. La novità consiste nell’idea che i soldi di tutti i contribuenti debbano servire a pagare le spese sanitarie delle famiglie meno abbienti e non solo di quelle che vivono sotto la soglia di povertà o hanno più di 65 anni.

L’Affordable Care Act, una misura a tutela dei più deboli

Che l’Affordable Care Act sia entrato in vigore nel 2010 non è casuale. Il 2008 è stato l’anno della grande recessione. Una fetta sempre più ampia della popolazione perde il lavoro a seguito di una crisi economica senza precedenti, e con esso perde anche l’assistenza sanitaria. Da quando è diventata legge, l’Obamacare ha permesso a milioni di americani che vivevano una situazione lavorativa instabile o fragile di accedere ad una copertura assicurativa sanitaria a prezzi accessibili. Il Governo federale ha voluto così proteggere la fascia più debole della popolazione dalle speculazioni commerciali che alcune compagnie di assicurazioni mettevano in atto, anche a seguito della crisi, aumentando i costi per i pazienti e limitando l’erogazione delle prestazioni sanitarie al minimo.

Ma chi sono stati esattamente i destinatari dell’Obamacare?

Disoccupati, precari, persone i cui stipendi erano particolarmente bassi ma non bassissimi o cittadini affetti da una disabilità o da obblighi familiari che non permettono di lavorare a tempo pieno. Ma anche chi, affetto da patologie croniche preesistenti o da una situazione clinica particolarmente compromessa, aveva difficoltà a garantirsi una buona assicurazione sanitaria a prezzi accessibili. Non sorprende che i giovani adulti fra i 16 e i 25 anni facciano parte della fascia d’età che più di tutte le altre ha usufruito di questa riforma. Questa fascia della popolazione fa infatti parte di quella categoria di lavoratori, meno protetta da contratti di lavoro stabili e ben remunerati che, in mancanza di possibilità economiche messe in gioco dalla famiglia di origine, prima di questa legge sceglieva di non assicurarsi scommettendo sulla salute regalata dalla bassa età anagrafica.

I soggetti giovani o con patologie pregresse non avevano accesso alle assicurazioni private

Per contro, chi godeva di una salute pessima e di età media o avanzata, con presenza di patologie pregresse a proprio carico, prima che l’Affordable Care Act diventasse legge aveva parecchie difficoltà ad assicurarsi decorosamente tramite il canale privato. Le compagnie, che precedentemente potevano rifiutarsi di accettare un nuovo cliente per via di un cancro pregresso o per una patologia degenerativa, adducendo come motivazione il fatto che le malattie i cui sintomi erano emersi prima della stipula del contratto non potevano essere inserite nel premio, dal 2010 in avanti non godono più di questa libertà. Le persone con condizioni di salute preesistenti alla data del contratto non possono più essere rifiutate o non coperte in caso di recrudescenze di patologie pregresse. Non esistono più i limiti di tempo fissati per l’erogazione delle cure, né tetti di spesa massima pro capite. Ciò significa che una volta siglato il patto di cura, le compagnie di assicurazione non possono fissare un limite di denaro prestabilito sulla copertura che forniscono ai loro clienti in caso di malattia o infortunio. Non solo. Le compagnie di assicurazione sono state costrette da questa legge a spendere almeno l’80% dei proventi ricavati con i premi assicurativi in cure mediche e miglioramenti dei patti di cura, senza poter alzare i costi dei premi in maniera illimitata.

Più prevenzione oggi, meno costi domani

L’aumento degli screening periodici e le varie campagne di prevenzione delle patologie più impattanti sulla salute hanno fatto sì che l’Obamacare rimettesse al centro il concetto di prevenzione. La convinzione secondo cui un atteggiamento proattivo deve essere parte integrante di una valida assistenza sanitaria, unita a dei costi bassi per eccedere ai test preventivi, ha permesso di evitare o ritardare problemi di salute, secondo il principio secondo cui consumatori più sani portino nel tempo ad abbassare i costi sanitari. Per le stesse ragioni, nel corso degli undici anni in cui è stata applicata, l’Obamacare ha ridotto i costi dei farmaci da prescrizione, rendendoli più accessibili.

L’Obamacare ha rimesso al centro il concetto di prevenzione

A beneficiarne sono state soprattutto le persone più anziane che, quando si trovavano in condizioni di fragilità economica, non erano in grado di permettersi tutti i farmaci di cui avrebbero avuto bisogno, a discapito dalla loro salute. Un’analisi effettuata a distanza di 7 anni dall’entrata dalla riforma ed eseguita dall’organo federale che gestisce tutti i programmi sanitari finanziati con denaro pubblico, il Centers for Medicare and Medicaid Services, ha evidenziato come i beneficiari di Medicare abbiano risparmiato oltre 26,8 miliardi di dollari sui farmaci da prescrizione proprio grazie alla legge.

Critiche e contestazioni

I visibili pregi di una riforma inclusiva, che ha offerto assistenza e cure alle persone più deboli e ai giovani, soprattutto quelli provenienti da famiglie meno abbienti, promuovendo più diritti per gli ammalati, non sono stati però esenti da critiche e contestazioni piuttosto accese da parte della società statunitense. In particolare, l’ala più conservatrice del Paese ha giudicato eccessivi gli aumenti delle tasse che la riforma ha necessariamente imposto ai cittadini per far emergere il budget necessario a promuoverla e approvarla. Allo stesso tempo, le compagnie assicurative private hanno alzato sensibilmente le quote dei premi per rifondere le perdite derivate da tutta quella fascia della popolazione che, accedendo all’Obamacare, non ha più avuto la necessità di rivolgersi ai loro servizi. Anche l’inclusione degli eventi medici legati a patologie pregresse hanno messo a dura prova i bilanci delle società assicurative, alle quali il rialzo generale dei costi è parsa l’unica strada per mettere al riparo il proprio status economico.

Le compagnie assicurative non sono state le uniche aziende a fare i conti con dei nuovi obblighi legislativi. Proprio per garantire una maggior sostenibilità delle cure sanitarie ai lavoratori, l’Affordable Care Act ha messo nero su bianco l’obbligo per le aziende con 50 o più dipendenti full time (negli Stati Uniti il tempo pieno equivale ad un contratto di 30 ore a settimana, ndr) a garantire l’intera copertura sanitaria al personale. Ciò ha portato molte piccole e medie imprese a prendere atto dell’imposizione limitando i contratti full time ad incentivo delle collaborazioni sotto le 30 ore alla settimana, che non obbligano l’azienda a coprire i costi dell’assicurazione per il lavoratore, diventando fra l’altro uno degli argomenti più citati a sfavore della riforma dai suoi detrattori.

Negli USA l’interventismo dello Stato, anche in sanità, non è visto con favore

Tutte queste critiche, insieme al timore che un sovraccarico di lavoro per i fornitori di servizi medici andasse alla fine a discapito della qualità dei servizi erogati, negli ultimi 10 anni hanno più volte dato origine a richieste di abrogazione o di revisione della legge. Una di queste revisioni ha riguardato solo tre anni fa l’abrogazione del capitolo legislativo che prevedeva l’obbligo di stipulare o fare richiesta un’assicurazione sanitaria per tutti gli americani, indipendentemente dal reddito. Dal 2010 al 2019 chi veniva trovato senza assicurazione, in seguito ad un incidente o ad un ricovero ospedaliero, poteva essere multato secondo il principio per cui la scelta di non avere una assicurazione sanitaria trasferisce indistintamente i costi del singolo sulla collettività. Questo principio ha però di recente ceduto il passo alle richieste dei legislatori che fin dall’inizio sono stati convinti sostenitori dell’idea che l’obbligo da parte dello Stato in questo senso rappresentava un’invadenza eccessiva nella sfera della libertà personale. Del resto, anche l’aumento delle tasse per i redditi più elevati o l’introduzione di nuove imposte come quelle applicate ai dispositivi medici o alle vendite farmaceutiche, sono nate proprio per finanziare la nuova legge a livello federale. Anche questo aumento dei costi per la spesa pubblica e delle tasse sui cittadini originato dall’Affordable Care Act è stato vissuto negli anni come un’ingerenza eccessiva dello Stato nelle tasche dei contribuenti. Agli americani piace scegliere, o quanto meno avere l’illusione di farlo. Non a caso l’upgrade legislativo proposto fin dalla campagna elettorale dal neopresidente Joe Biden in tema sanitario ha messo particolarmente l’accento sulla possibilità di scelta: “Medicare for all who want it”, ovvero Medicare per tutti coloro che la desiderano.

L’Obamacare 2.0

Lo sforzo inclusivo nei confronti della popolazione più fragile e meno abbiente continua sotto la presidenza Biden, che già aveva sostenuto la validità della precedente riforma nel ruolo di vice alla Casa Bianca. L’atto promosso da Biden nel merito dell’American Rescue Plan è stato il primo, a distanza di 10 anni e una situazione economico-sociale mutata radicalmente, a mettere mano al disegno originale dell’Affordable Care Act che aveva aumentato la platea degli assicurati di 20 milioni di americani, portando nel 2019 il tasso dei non assicurati al 10,9%, contro il 17,8% del 2010.

Il tasso di non assicurati è sceso
dal 17,8% nel 2010 al 10,9% nel 2019

Alcune famiglie del ceto medio erano rimaste penalizzate doppiamente: guadagnavano abbastanza da non rientrare nella lista dei potenziali beneficiari dell’Obamacare ma non abbastanza da sostenere senza problemi il rincaro dei costi delle assicurazioni private. Ecco perché i piani assicurativi di Obamacare sono stati resi più accessibili e adesso anche chi fa parte della classe media e ha un reddito medio-alto, ha la possibilità di usufruire di alcuni piani all’interno dell’Obamacare. I sussidi per gli iscritti che hanno un reddito più basso sono aumentati facendo sì che il contributo sia di nuovo più accessibile per 1,3 milioni di americani ad un costo che il Congressional Budget Office ha stimato essere di 34 miliardi di dollari. Le stime parlano chiaro: per molti cittadini la differenza sarà minima, per altri sarà sostanziale. Ad esempio chi ha un reddito molto basso, di circa 19 mila dollari l’anno, ora potrà sottoscrivere un piano sanitario gratuitamente. Per chi guadagna più di 50 mila dollari l’anno il piano assicurativo potrebbe costare fino a 1.000 dollari meno al mese.

 I due modelli europei di sanità pubblica

Pur restando ancora molto lontano dal modello europeo della assistenza sanitaria universale e obbligatoria, l’American Rescue Plan sta avvicinando molto gli Stati Uniti all’idea di un’ammissibilità universale all’assicurazione sanitaria privata convenzionata. Questa formula, resa obbligatoria per tutti i cittadini e finanziata anche con i soldi pubblici attraverso la tassazione, è già ampiamente in vigore in Germania, dove il sistema è di tipo “mutualistico” e si basa sull’obbligo di stipulare un’assicurazione sanitaria pubblica o privata per tutti i cittadini residente sul territorio nazionale (e non invece gli stranieri senza permesso di soggiorno regolare) che di fatto garantisce la copertura universale dell’assistenza. L’offerta dei servizi sanitari è per metà pubblica e per metà privata: solo un quarto degli ospedali è pubblico ma questi offrono quasi la metà dei posti letto. I cittadini tedeschi che guadagnano meno di una certa soglia di stipendio vengono assicurati dallo Stato, il ceto medio-basso che ha un contratto di lavoro dipendente invece ha l’obbligo di stipula con una delle tantissime assicurazioni pubbliche, mentre oltre un certo reddito e per i lavoratori autonomi c’è la possibilità di scelta fra un patto di cura pubblico o privato.

In Germania e Francia il modello è mutualistico;
in Italia è universalistico

Il sistema sanitario pubblico di tipo mutualistico, noto anche come modello Bismark, si distingue dal modello universalistico in cui la copertura sanitaria viene garantita e coperta direttamente dalla fiscalità generale ed è accessibile in modo automatico per tutti i cittadini. Questo secondo modello, detto anche Beveridge, si fonda spesso su un’offerta di servizi sanitari prevalentemente pubblici, laddove invece il modello mutualistico predilige la concomitanza e l’affiancamento di enti pubblici ed enti privati preposti all’erogazione dei servizi. Nei paesi dell’Unione europea questi sistemi si trovano anche in forma ibrida, ma mentre Germania, Francia, Austria, Belgio, Olanda, Norvegia hanno un sistema principalmente mutualistico, Italia, Spagna, Danimarca, Finlandia e Svezia hanno in vigore un sistema universalistico.

“La cultura politica americana e quella europea si differenziano fortemente proprio per l’influenza dello Stato nella vita dei cittadini, a partire proprio dalle prime necessità come quelle della salute”, ha commentato Pastori. Confrontando i modelli sanitari europei con quelli d’Oltreoceano si vede subito come l’interventismo dello Stato è decisamente più forte in Europa anche nei modelli di tipo mutualistico in cui l’offerta sanitaria privata è maggiore o uguale a quella pubblica.

“Una formula standard che possa essere ottimale e andare bene per tutti i Paesi non può essere trovata – ha concluso Pastori -: ogni Paese, così come sta accadendo negli Stati Uniti, procede per tentativi ed errori, adattando il modello sanitario alle proprie radici culturali e politiche”.

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