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Il Consiglio di Stato conferma l’obbligo vaccinale per il personale sanitario: scacco matto?

Roberto Bonatti
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Era attesa da tutti: tecnici, giuristi, operatori sanitari, associazioni e movimenti di cittadini. La presa di posizione del Consiglio di Stato sull’obbligo vaccinale contro il virus Sars-CoV-2 per il personale sanitario, previsto dall’art. 4 del d.l. n. 44/2021, è stata nettissima non solo nel confermare la legittimità dell’obbligo di legge (e dei conseguenti provvedimenti attuativi delle aziende sanitarie) ma anche nel confutare punto per punto, e documentalmente, le tesi, spesso prive di supporto scientifico e/o giuridico, di chi si oppone a misure impositive relative ai vaccini anti Covid-19.

La sentenza n. 7045 del 20 ottobre 2021 della Sezione Terza sembra allora inevitabilmente destinata a cambiare i presupposti del dibattito, a tutti i livelli istituzionali, e conferma la piena compatibilità sia sotto il piano costituzionale sia nel quadro del diritto europeo delle misure normative emergenziali adottate in Italia.

In che cosa consiste l’obbligo vaccinale contro il virus Sars-CoV-2 per il personale sanitario

Prima di esaminare alcuni dei passaggi motivazionali più interessanti, bisogna ricordare che il giudizio aveva ad oggetto l’obbligo vaccinale contro il virus Sars-CoV-2 prescritto per il personale sanitario. Si tratta di una questione specifica e diversa dai provvedimenti relativi all’estensione dell’obbligo di esibire il c.d. green pass per accedere ad una serie sempre più estesa di attività. In particolare, due sono gli elementi peculiari dell’art. 4 d.l. n. 44/2021. Da un lato, si tratta di un obbligo vaccinale, escluso solo in caso di accertato pericolo per la salute; perciò, tale obbligo non può essere sostituito da alcuna altra misura diagnostica, come i test antigenici o molecolari. Dall’altro, l’obbligo riguarda il (solo) personale sanitario e costituisce requisito “essenziale” per l’esercizio della professione.

Con la sentenza n. 7045 del 20 ottobre 2021, il Consiglio di Stato afferma la legittimità dell’obbligo vaccinale contro il virus Sars-CoV-2 per gli operatori sanitari

La decisione, per quanto adottata con la formula della c.d. sentenza breve, è motivata in modo straordinariamente completo e approfondito: l’ampia parte che compone la prima metà, benché riferita a questioni puramente processuali, è strumentale ad entrare nel vivo delle questioni di merito, ed è tutt’altro che priva di riferimenti al procedimento specifico delineato dall’art. 4 del d.l. n. 44/21. Questo procedimento è a ben vedere composto da due fasi distinte: la prima attiene alla necessità che l’Azienda sanitaria presso la quale prestano servizio i soggetti destinatari dell’obbligo vaccinale avvii la verifica volta a determinare se il personale sanitario abbia assolto al proprio obbligo o meno. Questa prima fase è sostanzialmente vincolata dal testo della legge, cosicché non vi è alcun tipo di esercizio di potere discrezionale da parte dell’Amministrazione, poiché le decisioni e le scelte sono già state tutte assunte direttamente dal legislatore.

Va precisato che la sentenza in commento si occupa solo di questa prima fase, perché il caso esaminato non era ancora giunto alla fase successiva: è questa la ragione per la quale il Consiglio di Stato si esprime in termini di legge-provvedimento; l’accertamento della violazione dell’obbligo vaccinale è imposto direttamente dalla legge, che prevede anche le conseguenze di ciò e precisamente l’invito al personale sanitario non ancora vaccinato di provvedere entro cinque giorni a trasmettere la certificazione di avvenuta vaccinazione, ovvero la documentazione che comprova le condizioni per il differimento o per l’esclusione dell’obbligo ovvero infine la presentazione della richiesta di vaccinazione.

L’accertamento della violazione dell’obbligo vaccinale è imposto direttamente dalla legge, che prevede anche le conseguenze

La seconda fase, invece, regola le conseguenze che si verificano nel caso in cui, nonostante tale invito, il sanitario non abbia provveduto. La legge, infatti, pone automaticamente il divieto di svolgere mansioni che implicano “contatti interpersonali”, mentre spetta all’Azienda sanitaria accertare se vi sia possibilità di adibire il sanitario a mansioni, anche inferiori, che consentano di evitare contatti con altri soggetti. Solo in mancanza di tale possibilità, vi è un provvedimento di sospensione dal servizio, senza retribuzione, fino all’assolvimento dell’obbligo vaccinale.

In questa seconda fase, è chiaro che l’Amministrazione riacquista il potere procedimentale di verificare se sia possibile adibire il lavoratore a mansioni differenti compatibili con il mancato assolvimento dell’obbligo vaccinale, in relazione alla propria organizzazione, struttura e alle eventuali vacanze di posti in organico.

Il Consiglio di Stato confuta, punto per punto, le tesi contro l’obbligo vaccinale

Sgomberato il campo dalle questioni processuali, il Consiglio di Stato può procedere alla confutazione, punto per punto, delle tesi proposte dai sanitari contro l’obbligo vaccinale (punti 23 e seguenti della sentenza). Possiamo dire che la decisione del Consiglio di Stato rappresenta una completa, documentata e articolata confutazione, sotto il piano giuridico ma anche scientifico, di ciascuna delle tesi variamente adottate dai movimenti novax.

Quanto alla scienza, il Consiglio di Stato afferma la sussistenza di una vera e propria “riserva di scienza” per indicare una sfera nella quale le leggi, i provvedimenti e i comportamenti della collettività devono uniformarsi ad elementi scientifici e razionali su base collettiva, anziché su decisioni emotive, spesso irrazionali e comunque normalmente di tipo individuale del singolo.

In questo senso, importante è la netta presa di posizione sull’efficacia e sulla sicurezza dei vaccini, che viene confermata sia sotto il piano scientifico che sotto il piano prettamente giuridico.

La “riserva di scienza” rappresenta una sfera nella quale le leggi e i provvedimenti devono uniformarsi ad elementi scientifici e razionali su base collettiva e non individuale

Il Consiglio di Stato ricorda, infatti, che l’autorizzazione all’immissione in commercio dei vaccini è stata approvata da EMA secondo una procedura accelerata per ragioni di urgenza, ma pur sempre prevista in modo strutturato, stabile e predeterminato dalla normativa europea di riferimento. In altri termini, è falso affermare che la procedura accelerata, che comporta un’autorizzazione condizionata del farmaco, sia una scorciatoia incerta e pericolosa perché non basata su dati certi, sicuri e su studi specifici sull’efficacia e sulla sicurezza del prodotto farmaceutico. Essa, infatti, da un punto di vista tecnico, comporta una riduzione dei tempi tra le varie fasi di sperimentazione del nuovo farmaco o del vaccino, con una parziale sovrapposizione tra le fasi che, tuttavia, vengono mantenute sequenziali. Ciò produce dati meno completi rispetto alla procedura ordinaria, ma tuttavia attendibili ai fini dell’immissione in commercio, che proprio per la natura condizionata dell’autorizzazione viene anzi rafforzata da alcune garanzie aggiuntive fino alla conversione in autorizzazione ordinaria dopo il completamento dell’acquisizione dei dati.

La sentenza insiste più volte su questo concetto: l’autorizzazione condizionata non è meno sicura di quella ordinaria, è soltanto più rapida. Essa prevede comunque il completamento di tutte le fasi di sperimentazione necessarie, e la differenza attiene soltanto all’abbreviazione dei tempi tra la conclusione di una fase prima dell’inizio dell’altra.

È falso affermare che la procedura accelerata, che comporta un’autorizzazione condizionata del farmaco, sia una scorciatoia incerta e pericolosa perché non basata su dati certi e sicuri

La miglior dimostrazione sull’efficacia e sulla sicurezza dei vaccini è tratta dai giudici di Palazzo Spada dall’esame dei dati sull’efficacia dei vaccini già somministrati e sui casi segnalati di reazioni avverse, che dimostrano l’elevata protezione e la sicurezza di tutti i vaccini autorizzati in Europa. I dati messi a disposizione delle autorità sanitarie, infatti, mostrano sia l’elevata copertura offerta dai vaccini contro il rischio di contrarre la Sars-CoV-2 sia la scarsa incidenza percentuale di eventi avversi gravi, del tutto comparabile con quella riscontrabile in qualsiasi altro farmaco o vaccino.

La professione di scienza resa dal giudice amministrativo si completa, poi, con la confutazione precisa dell’altro argomento normalmente impiegato più generalmente per contrastare la campagna vaccinale: quello secondo cui i vaccini non proteggerebbero l’individuo dal contrarre il virus, dall’infettarsi e dall’infettare, ma offrirebbero il solo beneficio di diminuire il rischio di sviluppare un decorso grave della malattia.

Tale tesi non trova fondamento scientifico, clinico ed epidemiologico: gli studi disponibili e valutati da EMA dimostrano, infatti, che la profilassi vaccinale è efficace non solo nell’evitare la malattia, specialmente nelle forme gravi, ma prima ancora di impedire il contagio (punto 27.8 della sentenza).

Il diritto segue, e non precede, il dato scientifico

“Da mihi factum, dabo tibi ius”, dicevano i romani; dove il fatto, oggi, è un fatto sempre più tecnico-scientifico. È naturale, allora, che nell’ultima parte della sentenza il Consiglio di Stato si occupi di applicare i dati ricavati dalla scienza sull’efficacia e sulla sicurezza dei vaccini ai principi giuridici, anche di rilievo costituzionale, che vengono implicati da questa delicata vicenda.

Quel che emerge è che il Consiglio di Stato interpreta chiaramente l’art. 32 Cost. e il diritto alla salute in chiave non individuale, ma collettiva: la profilassi sanitaria non è solo e tanto funzionale ad assicurare la protezione al singolo contro la malattia, ma principalmente per proteggere l’intera società e la collettività dalla pandemia.

Nell’ultima parte della sentenza il Consiglio di Stato applica i dati ricavati dalla scienza sull’efficacia e sulla sicurezza dei vaccini ai principi giuridici, anche di rilievo costituzionale

Questo “diritto collettivo alla salute” è peraltro ben scritto già dalla norma costituzionale, che va letta integralmente: “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”. La dimensione individuale del diritto del singolo, insomma, non può essere disgiunta dall’esigenza di proteggere la collettività.

Questo è ancor più vero nel caso di personale medico, o comunque di sanitari a contatto con pazienti e anziani, ossia di soggetti fragili che si affidano a personale sanitario per preservare la propria salute e, ove possibile, migliorarla attraverso trattamenti sanitari e assistenziali. La dimensione anche collettiva del diritto alla salute non consente di ammettere che proprio chi dovrebbe assicurare la protezione del diritto individuale del singolo si faccia portatore di un aumento del rischio di contrarre il virus e la malattia.

Può dirsi chiusa ogni ulteriore discussione davanti ai tribunali?

Indubbiamente, la completezza di temi e la profondità degli argomenti orienterà tutti i giudici, civili e amministrativi, che sono alle prese a vario titolo con il tema delle vaccinazioni obbligatorie. Come anticipato in premesse, però, questa pronuncia del Consiglio di Stato si occupa solo della prima fase del procedimento, quella volta all’accertamento del rispetto dell’obbligo vaccinale, ma non (ancora) della seconda fase, quella destinata ad adibire il sanitario non vaccinato a mansioni diverse, anche inferiori, o, se ciò non fosse possibile, alla sospensione dal servizio senza stipendio.

Un profilo residuo di valutazione giudiziale, da effettuare caso per caso, attiene alla possibilità o meno di impiegare il personale sanitario per altro tipo di mansione

Pendono sotto questo profilo altri contenziosi avanti a vari T.A.R. e anche ad alcuni giudici del lavoro, che verranno definiti entro alcune settimane o, al massimo, pochi mesi data la peculiare urgenza di questo tipo di contenzioso. Comunque sia, è plausibile che le questioni relative all’obbligo vaccinale siano superate, o almeno ora agevolmente risolte richiamando le argomentazioni del Consiglio di Stato e che l’unico profilo residuo di valutazione giudiziale, da effettuare caso per caso, attenga alla possibilità o meno di impiegare il personale sanitario per altro tipo di mansione.

In questo la norma presenta alcuni aspetti delicati, che possono originare un contenzioso numericamente elevato: come non avevamo mancato di evidenziare nell’immediatezza dell’approvazione della norma, l’opzione di sospendere il sanitario non vaccinato per scelta solo come extrema ratio avrebbe portato necessariamente a contestare le decisioni adottate dalle aziende sanitarie. Ciò può accadere almeno sotto due distinti elementi: da un lato, la correttezza della ricognizione di eventuali posti in organico compatibili con una prestazione di lavoro che si svolge senza contatto sociale; dall’altro, nell’ipotesi in cui tali posti in organico effettivamente sussistano ma siano inferiori al numero di personale sanitario non vaccinato per scelta, quali criteri governino l’assegnazione di questi posti disponibili e, in ultima analisi, come si determini chi, pur se attribuito a mansioni inferiori, conserva almeno in parte lo stipendio e chi, ancorché nella medesima situazione vaccinale, non possa (più) accedere a mansioni diverse, e debba essere sospeso senza stipendio.

Procurement sanitario: gli insegnamenti da trarre dopo la pandemia

Angelica Giambelluca
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Il settore degli approvvigionamenti in sanità è stato messo a dura prova nelle prime fasi della pandemia e proprio in quelle difficoltà sono emersi i nodi, mai sciolti, di un sistema considerato per troppo tempo come un mero uffici acquisti.

A quasi due anni dall’inizio della pandemia ci domandiamo quali lezioni trarre da questo periodo eccezionale, quali soluzioni siano state individuate e quali si potranno adottare a regime per rendere più efficiente il sistema degli acquisti.

Bisogna capire se il procurement sanitario italiano sia pronto per le sfide del futuro, ma anche quelle del presente, perché il PNRR dedica molta attenzione e risorse alla sanità e pretende un’alta competenza e professionalità: non sono ammessi errori e non ce ne possono essere da parte di chi si occupa di acquisti.

Abbiamo discusso di queste tematiche durante la Live dello scorso 19 ottobre, a cui hanno partecipato Salvatore Torrisi, Presidente della Federazione delle Associazioni Regionali Economi e Provveditori della Sanità (FARE), e Niccolò Cusumano, docente di Government Health and Non Profit Division, SDA Bocconi School of Management.

Gli insegnamenti della pandemia

In questi ultimi tempi si è sentita, ancora più che in passato, la necessità di passare da un procurement più tradizionale a uno più strategico, da una visione di contenimento dei costi a una che punti a generare valore sociale per soddisfare i bisogni di salute ed essere magari vettore stesso di innovazione e investimenti.

Niccolo Cusumano

Forse è un po’ presto per tirare le somme?  “Noto un certo cambiamento in atto, ma non in modo eccessivo – ha spiegato Cusumano – da un lato, dopo tanti anni, si torna a investire nel sistema sanitario nazionale, anche se sappiamo che le Regioni hanno avuto degli strascichi di bilancio a causa dell’impatto con la pandemia, ma per la prima volta almeno si parla di dare risorse; quello che è cambiato è una percezione e un’importanza degli acquisti e di saper fare le cose bene. Ciò che invece non è cambiato è il fatto di parlare ossessivamente di riforma del codice e del decreto semplificazione, come se solo in questi strumenti si potessero trovare le risposte per gestire meglio gli acquisti”.

Il mondo degli approvvigionamenti è composto da due facce: c’è la domanda, fatta dal SSN a vari livelli, nazionale, regionale o aziendale, e poi c’è il mercato. Ma la domanda deve tenere conto dell’offerta esistente.  Una conoscenza spinta del mercato e la comprensione di come effettivamente interagisce è uno dei modi per efficientare in modo significativo gli acquisti pubblici.

La conoscenza del mercato e la comprensione dei suoi meccanismi è uno dei modi per efficientare in modo significativo gli acquisti pubblici

“Credo che in questo periodo di pandemia il sistema si sia reso conto di quanto i provveditori siano indispensabili al sistema sanitario nazionale – ha esordito Torrisi – e quanto sia preziosa la loro esperienza e competenza nell’affrontare le tematiche della logistica, non solo dedicata al procurement, ma anche alla gestione delle retrovie che “alimentano” le prime file dell’esercito sanitario. Durante la pandemia, tutti i provveditori di periferia hanno visto soggetti improvvisarsi e diventare potenziali fornitori di dpi e di materiale che serviva in quel momento, ma nessuno dei colleghi che fa questo lavoro da tempo è caduto nel tranello, nel senso che non si è fidato, bensì ha cercato di interloquire con aziende che conosceva già”.

Salvatore Torrisi

Per Torrisi l’atteggiamento mentale della politica rispetto agli approvvigionamenti è totalmente cambiato: la pandemia, nella sua disgrazia, ha dato un’accelerazione a questa materia di almeno 20 anni; oggi si raggiungono alcune ipotesi e alcune logiche che a ottobre 2019 erano impensabili, per esempio trovare una norma che in caso di emergenza come la pandemia consenta di fare acquisti in assoluta deroga con qualsiasi norma di legge. “L’unico limite è che tutto questo ha una scadenza: il 31 dicembre 2023, prima era per il 31 dicembre 2021, ma se si vuole fare una seria programmazione e una seria innovazione nel settore, non si può dare un limite così vicino”.

La pandemia, nella sua disgrazia, ha dato un’accelerazione a questa materia di almeno 20 anni

Il nuovo decreto 77 del 2021 introduce delle novità sui contratti pubblici prevedendo meccanismi premianti, procedura senza bando soprattutto per far fronte alle richieste del PNRR: “Questo decreto dovrebbe semplificare – ha sottolineato Cusumano – ma credo invece che complichi le cose. Si trova sempre da aggiungere deroghe continue, un modo per introdurre scorciatoie anziché andare alla radice di ciò che frena e blocca. Riassumendo: il decreto semplificazione per certi versi apporta novità, ma si aggiungono  adempimenti senza sapere bene effettivamente quale sia il beneficio di tutto questo,  introducendo una serie di modifiche alle procedure che creano più confusione e non andando a toccare i problemi veri che potrebbero aiutare a rendere più facile il lavoro di chi gestisce gli acquisti. Quindi si semplifica molto poco e si aggiungono elementi.”

L’annosa questione delle competenze

Se è vero che il cambiamento non può avvenire dall’oggi al domani, è altrettanto vero che da qualche parte bisogna partire. Ad esempio, dalla formazione di chi si occupa di acquisti in sanità.

Anche l’Ue si è mossa in questo senso, con il  pacchetto ProcurCompEU, uno strumento messo a disposizione dalla Commissione Europea per la professionalizzazione delle competenze negli appalti pubblici.

In Italia, lato pubblico, si va molto a rilento in questo senso. Dallo scorso settembre è partita la PNRR Academy, un piano di formazione per l’aggiornamento professionale in materia di appalti, promosso dal Ministero delle Infrastrutture e della Mobilità Sostenibili (Mims) proprio per agevolare l’attuazione del PNRR. Il percorso formativo si rivolge in particolare alla figura del “Responsabile unico del procedimento” (RUP), ma anche al personale delle stazioni appaltanti, delle centrali di committenza e dei provveditorati alle opere pubbliche. Realizzato sulla base di una convenzione tra Mims, Scuola Nazionale dell’Amministrazione (SNA), Istituto per l’innovazione e la trasparenza degli appalti e la compatibilità ambientale (ITACA) e Fondazione Anci iFEL, il percorso prevede 360 ore di formazione che si svolgeranno attraverso webinar tematici e specialistici.

Il PNRR dedica molta attenzione e risorse alla sanità e pretende un’alta competenza e professionalità

Anche la Federazione FARE da anni è impegnata a organizzare formazione per i propri aderenti, quindi i provveditori, ma le aziende sanitarie e le regioni hanno ancora poca volontà di investire e di dedicare le risorse alla formazione.

E c’è un tema sempre più impellente ma poco discusso che riguarda il passaggio generazionale: quali saranno i provveditori di domani? Perché non sono risorse che si trovano subito sul mercato. Si tratta di figure con competenze altamente specialistiche, che sicuramente si maturano con l’esperienza sul campo, ma oggi il settore è chiamato a fare una riflessione su questo tema, per cercare di impostare percorsi formativi chiari e appetibili alle future generazioni di responsabili degli acquisti.

Non è solo un tema di provveditori

“Quando si parla di investire in competenze – ha ripreso Torrisi – dobbiamo pensare a tutte le figure interessate, dal RUP, al provveditore e alle altre figure coinvolte all’interno del sistema di acquisti a cui si deve rivolgere la formazione, anche in ottica manageriale. I farmacisti sono autodidatti, nel senso che hanno imparato la gestione di magazzino e della logistica sulla base dell’esperienza; i medici invece sono coloro che creano la domanda senza avere nel loro piano di studi alcuna base per formulare una domanda d’acquisto di un bene sanitario. Spesso ci si pone quindi in antagonismo, quando invece ognuno di noi dovrebbe avere una maggiore conoscenza sia delle finalità cliniche sia degli iter che concorrono alla determinazione della domanda, perché sono i clinici che creano la domanda rispetto al mondo sanitario”.

Quando si parla di investire in competenze, dobbiamo pensare a tutte le figure interessate: dal RUP al provveditore, dal farmacista al clinico

E in questo senso, come si fa a determinare la reale efficacia di un acquisto? A capire se un bene sanitario ha generato valore, in termini ad esempio di minor giorni di degenza e di giornate di lavoro perse?

“Si tratta della valutazione dei prodotti sulla base degli esiti – sottolinea Torrisi – uno strumento straordinario ma che è ancora in corso di validazione. L’obbiettivo è riuscire a dare valore a un bene non in rapporto al suo costo, ma a tutti i benefici che crea nel sistema: si valuta il prodotto non solo perché consente una riduzione dei giorni di degenza, ma anche perché consente un ritorno della forza lavoro in tempi brevi, con conseguenti risparmi per l’Inps e per l’Inail, e vantaggi anche per il datore di lavoro. Eccoli i benefici”.

Sono analisi approfondite di HTA, in ultima analisi, che il nostro paese al momento non riesce a realizzare in maniera sistematica e coordinata.

Il ruolo del Partenariato Pubblico-Privato (PPP)

Il PPP è uno strumento poco usato in Italia soprattutto per gli acquisti in sanità, però potrebbe essere utile per applicare quanto richiesto dal PNRR. Per molti versi è visto solo come uno strumento di project financing, per altri si porta dietro un’ombra di corruzione di cui è difficile liberarsi e sono poche le Asl che lo hanno testato. Su PPHC abbiamo intervistato recentemente un provveditore dell’Asl Torino 3 che ha fatto fatica a utilizzare questo modello.

Anche a Ragusa, dove lavora Torrisi, si sta lavorando su un’iniziativa di PPP per la logistica del farmaco.

Negli ultimi 20 anni la discrezionalità della PA è stata frustrata e nessuno si sente di sperimentare

“Abbiamo avuto la proposta di un promotore – ha detto il provveditore – e stiamo valutando la validità del progetto. Lo strumento non è nuovo, ma negli ultimi 20 anni la discrezionalità della pubblica amministrazione è stata frustrata e nessuno si sente di sperimentare davvero il PPP. Le idee innovative, come il ricorso al PPP, non vengono quasi mai messe in pratica perché il legislatore su questo ambito ha spesso avuto un atteggiamento negativo, e in questo modo si è creata una “pigrizia” burocratica che alimenta sé stessa”. Perché occorre compiere  un’analisi complessiva di tutto quello che si realizza attraverso il PPP e su questo ci vogliono competenze dedicate.

“Il sistema purtroppo è costruito male – ha rimarcato Torrisi – perché abbiamo pagato una responsabilizzazione a priori di tutti quelli che si occupavano di approvvigionamento. La vera innovazione è cambiare l’atteggiamento e impadronirci noi provveditori della discrezionalità, che significa essere nelle condizioni di poter scegliere, e per poterlo fare bisogna avere la competenza”.

Alla fine è solo una questione di buon senso

Procurement

Numerose le domande dal pubblico durante la Live. Un quesito ricorrente: ad oggi, quali strumenti ha effettivamente a disposizione un provveditore per procedere rapidamente con gli acquisti diretti? Per Torrisi il Decreto Semplificazioni con i vari aggiornamenti è uno strumento utile da usare e le soglie modificate per gli acquisti diretti ampliano le possibilità per gli affidamenti senza comparazione di offerte. Come sempre, ricade tutto nella competenza, nell’esperienza e nel buon senso da “padre di famiglia” del provveditore, che deve sapere quando attivare strumenti del genere.

Un SSN davvero efficiente non può prescindere da un procurement strategico, che punti a generare valore e innovazione

“L’affidamento diretto si può usare con tranquillità – ha sottolineato Torrisi – ma non si può utilizzare ripetutamente nei confronti di uno stesso fornitore nello stesso anno solare. E attenzione: le gare devono essere di qualità e gli importi devono considerare anche il lavoro necessario per produrre la documentazione e strutturare la gara. Io ho contestato una procedura di gara di 6.500 euro perché non mi copre la qualità e quantità di lavoro dei dipendenti per impostare una gara di tale somma. Bisogna saper scegliere: una gara va fatta quando ci sono le condizioni per farla e quando c’è il valore”.

Sulla stessa linea anche Cusumano, che ha riportato il caso di una gara del valore di 12.000 euro che richiedeva un’offerta tecnica quasi di 100 pagine: chi calcola i costi per il fornitore nel produrre questa documentazione e dell’amministrazione nel controllarla?  “Nel mondo pubblico il legislatore è meno attento alla valutazione e all’impatto degli sforzi necessari per implementare innovazioni e disposizioni”, ha rammentato il docente della Bocconi.

Fabbisogni dinamici o fissi?

I fabbisogni su cui si costruiscono le gare spesso sono espressi in modo inadeguato rispetto alle reali necessità. Il tema è stato sollevato anche dal pubblico in diretta. Anche qui, usando buon senso ed esperienza, si dovrebbe ripensare alla determinazione dei fabbisogni in modo più dinamico.

“All’interno della fornitura il fabbisogno cambia radicalmente – ha sottolineato Torrisi –  per esempio per i farmaci basta una nuova nota AIFA per indurre un cambiamento relativo al consumo di un medicinale.  Non si possono impostare le forniture credendo che il fabbisogno non cambierà mai. Perché sarebbe come comprare un vestito al proprio figlio che ha 10 anni sperando che possa durargli per altri 4 anni, ma il bambino cresce e cambia, quindi bisogna dare una valutazione diversa, senza aspettare che sia il legislatore a farlo. Non è il legislatore che deve determinare i fabbisogni. Sta a noi impostare il fabbisogno in modo dinamico e si può fare ad esempio utilizzando l’accordo quadro:  si fissano una serie di elementi, considerando la variabilità del prodotto all’interno della fornitura”.

 

Le sfide sono tante per chi si occupa di acquisti in sanità e il settore, in questa pandemia, ha dimostrato tutto il suo valore. Perché un SSN davvero efficiente non può prescindere da un procurement strategico, che punti a generare valore e innovazione, che si riappropri della discrezionalità perduta e non abbia timore di sperimentare e provare. Perché un’occasione come quella del PNRR è irripetibile.

Eutanasia legale fra referendum e Parlamento: la parola agli esperti

Adriana Riccomagno
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Sono più di un milione gli italiani che hanno sottoscritto la richiesta di referendum per l’eutanasia legale: un grande successo per l’associazione Luca Coscioni, che ha raddoppiato la soglia minima per l’indizione delle consultazioni.

Lo stesso tema è in discussione anche in Parlamento. Il testo base della proposta di legge sul Rifiuto di trattamenti sanitari e sulla liceità dell’eutanasia è stato approvato dalle Commissioni Giustizia e Affari sociali della Camera il 6 luglio scorso, dopo due anni dalla sentenza sul “Caso Cappato” con cui la Consulta ha sollecitato un intervento del legislatore.

La tanatologa Sozzi: “Non si crei un’alternativa con le cure palliative”

“Sull’argomento notiamo un dibattito molto polarizzato fra chi si oppone in modo radicale e i sostenitori scatenati dell’eutanasia legale: entrambe le fazioni raramente entrano nel merito – commenta la tanatologa e dirigente della Samco Onlus Marina Sozzi -. Inoltre, anche il testo base in discussione alla Camera è evidentemente stato scritto da persone che sanno molto poco di com’è organizzato il fine vita oggi. Ad esempio, si dà ai medici di famiglia l’incarico di raccogliere le richieste eutanasiche: una bestialità, perché non sono adeguatamente formati nemmeno sulle cure palliative”.

Quindi chi sarebbe la figura più adatta secondo lei? “Gli unici che in Italia potrebbero farsi carico della richiesta sono i palliativisti che hanno in cura il paziente. Ma il discorso è più ampio: i Paesi in cui c’è già una legge sull’eutanasia, come l’Olanda, il Belgio, l’Oregon, hanno da tempo ottime cure palliative. Questo fa la differenza. Il grave rischio di non creare un collegamento fra cure palliative ed eutanasia è che queste si pongano quasi come due opzioni: o l’eutanasia o le cure palliative. Se fosse così il sistema potrebbe spingere verso l’eutanasia per ragioni di costi e allora dove sarebbe la scelta del cittadino?”.

Le indagini sulla conoscenza delle cure palliative (legge 38 del 2010) da parte dei cittadini in Italia hanno dimostrato che quasi un italiano su due non conosce i farmaci contro il dolore. Dai dati dell’Osservatorio per il monitoraggio della Terapia del dolore e cure palliative della Fondazione Gigi Ghirotti, del 2017, emerge che quasi il 65% dei pazienti non sa che esiste una legge che garantisce l’accesso alla terapia per alleviare le sofferenze e che gli ospedali sono obbligati a misurarne il grado e ad annotare tutto sulla cartella clinica. Due medici di famiglia su tre non hanno prescritto una visita in un centro specialistico ad hoc. “Significa che chi non ci è passato non conosce le cure palliative oppure lo sa in modo tremendamente approssimativo: se si pensa che siano quelle che non servono più a niente, chiaro che molti al confronto preferiscano l’eutanasia – afferma l’esperta -. Ma se si riuscisse a far capire con campagne pubbliche che cosa vuol dire davvero, cioè che nella stragrande maggioranza dei casi le cure palliative riescono a far vivere una qualità di vita accettabile fino alla fine, credo che questo cambierebbe la prospettiva”.

Nella grande maggioranza dei casi le cure palliative riescono a far vivere una qualità vita accettabile fino alla fine, ma sono ancora poco conosciute

Questo non vale in tutti i casi. “Ci sono anche persone che entrano in quella forma definita dolore totale, in cui anche la sofferenza psicologica e spirituale è troppo forte e non affrontabile, per le quali nella contingenza del fine vita si opta per la sedazione palliativa che permette di sopprimere la coscienza: le cure palliative hanno tanti colpi in canna prima che si arrivi all’eutanasia”.

In realtà, però, sottolinea la tanatologa, la questione dell’eutanasia si pone non quando si è alla fine della vita, ma nei casi in cui la vita può durare ancora decenni in condizioni molto difficili. “Ricordiamoci anche che c’è una legge molto ben fatta, la 219 del 2017 in materia di consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento, secondo cui posso rifiutare qualsiasi trattamento sanitario, anche qualora l’abbia già accettato in passato. Una nuova opportunità che ha cambiato la situazione in modo notevole – spiega -. Molti dicono che non c’è una legge sul fine vita in Italia, ma non è vero: manca quel pezzetto sull’eutanasia, ma se facessimo quello che bisognerebbe fare, cioè la piena applicazione della legge 38 sulle cure palliative, sarebbe un pezzetto davvero molto piccolo”.

È contraria quindi alla legge sull’eutanasia? “Sono per la scelta e credo nella disponibilità della nostra vita, ma disponibilità vuol dire che devo poter scegliere e questo significa farlo sulla base di adeguate informazioni sulle opzioni disponibili: altrimenti non è una scelta. Il nodo presenta tanti problemi anche in modo molto laico, come ha sottolineato di recente in un suo articolo Luciano Violante”.

Riccio: “La legge in discussione in Parlamento nasce per non essere applicata”

 

Mario Riccio

Mario Riccio, anestesista e rianimatore e consigliere generale dell’associazione Luca Coscioni, è il medico che ha aiutato Piergiorgio Welby a morire nel 2006.

“Ci siamo trovati nella condizione in cui la politica, sollecitata dalla Consulta e dalle istanze della società, ha dovuto affrontare l’argomento – commenta -. In qualche modo costretta, perché non sembrava particolarmente interessata all’argomento, che fa parte delle materie considerate “divisive”. In generale vedo la politica in una posizione estremamente difensiva, non faccio particolari distinzioni: non c’è sostanziale differenziazione di posizioni in Parlamento, perché vedono tutti la questione quasi come un pericolo da arginare”.

Cosa pensa del testo in discussione? “Il segno del nervosismo sull’argomento è il fatto che siano cambiati diversi relatori. Quanto al contenuto, innanzitutto l’estensore fa l’errore, quando parla di morte medicalmente assistita, di fare riferimento solo al suicidio assistito e non all’eutanasia legale, andando contro la letteratura internazionale. Ancora più evidente l’incoerenza del titolo della bozza, che cita il rifiuto di trattamenti sanitari (non si capisce perché, visto che la materia è già stata definita dalla legge sulle Disposizioni anticipate di trattamento, le Dat) e l’eutanasia, ma di questa nel testo non si parla. È come prendere un libro con la favola di Biancaneve e trovarsi a leggere Pinocchio: un titolo del tutto staccato dal contenuto, traccia dei continui rimaneggiamenti”.

Il titolo della proposta in Parlamento cita rifiuto dei trattamenti sanitari ed eutanasia, ma nella legge non se ne parla

Lo spunto per la bozza è evidentemente la sentenza della Corte Costituzionale sul “caso Cappato”. “È l’elemento più limitante: il proponente ha preso la sentenza della Consulta e ha inserito pedissequamente nel testo i famosi “quattro punti” della decisione – commenta Riccio -. Premettendo di non essere un giurista, sappiamo tutti che la Corte non scrive le leggi ma giudica su un caso concreto: di sicuro ci sarà stata una logica giuridica nei riguardi della situazione del dj Fabo, ma riproducendo nel testo di legge quanto scritto dalla Consulta il legislatore va a inserire tra le caratteristiche del richiedente la necessità che sia tenuto in vita da trattamenti di sostegno vitale. Questo è illogico perché il legislatore ha già stabilito che è possibile interrompere i trattamenti di sostegno alla vita, ma soprattutto inserendo questo requisito nella norma si va a impedire l’accesso all’aiuto al suicidio alla maggior parte delle persone che lo richiederebbero. Nel paese europeo in cui la normativa in materia è più rodata, l’Olanda, il 70% dei richiedenti sia per l’eutanasia che per il suicidio assistito è costituito da pazienti oncologici, che in linea di massima non hanno nessun supporto vitale. La legge nasce quindi con il grosso limite, credo voluto dal legislatore, di non poter essere utilizzata nella maggior parte dei casi”.

Quale potrebbe essere l’impatto sul Servizio Sanitario Nazionale? “In Olanda la morte medicalmente assistita si attesta sul 4% dei decessi totali: un dato analogo a quello della Svizzera, dove il dato è cresciuto fino a quella percentuale nell’arco di una decina d’anni – spiega Riccio -. Si può quindi ipotizzare che in un certo arco di tempo sia questa la percentuale su cui i numeri si consolidano. Ma se partisse domani la legge facciamo finta che a richiederla sia un numero molto basso, lo 0,5 o l’1%, anche perché stiamo parlando di paesi con caratteristiche differenti: in Italia, Covid a parte, muoiono circa 550-600mila persone l’anno. La platea quindi potrebbe essere tra 2.500 e 5.000 persone”.

Cricelli, presidente Simg: “Nessuno ha consultato i medici di famiglia”

Il fatto che il testo base della legge precisi che la richiesta debba essere rivolta al medico di fiducia o al medico di medicina generale non è nuovo, precisa Claudio Cricelli, presidente Società italiana di medicina generale: “Sono stato consulente dell’allora presidente della XII Commissione Sanità del Senato, Antonio Tomassini, autore del primo tentativo di una legge sul fine vita: anche in quel caso nel testo era previsto che fosse il medico di base a raccogliere questa richiesta – sostiene -. Non sono sorpreso: inevitabilmente, per circostanze oggettive, la persona che può avere una conoscenza della situazione e della persona in virtù del rapporto fiduciario è il medico di base. Già a suo tempo ci furono polemiche”.

I medici cosa ne pensano? “Oggi come allora nessuno si è sognato di consultare la professione, ma è evidente che non si possa attribuire un compito di così grande responsabilità a un professionista senza che abbia la formazione adeguata e sia disponibile a riceverlo. Già ai tempi della prima proposta, alcuni avrebbero eccepito che, benché non si tratti di attribuire al medico la decisione di compiere atti ma di testimoniare la volontà del paziente, ci sono aspetti etici di cui tenere conto e comportamenti che potrebbero essere oggetto di censura sul piano deontologico”.

Qual è il suo parere? “L’importante è che non si ripetano gli stessi errori dell’altra volta, in cui anzi erano state coinvolte anche di più tutte le categorie professionali che hanno a che fare con il mondo del fine vita”.

La situazione negli altri stati

Negli Usa la normativa varia a seconda degli stati. Le direttive anticipate hanno generalmente valore legale. In Oregon è possibile, da parte del malato, richiedere farmaci letali. Una regolamentazione specifica della materia è tuttavia bloccata per opposizione di un tribunale federale.

Per quanto riguarda Asia e Oceania, in Cina una legge del 1998 autorizza gli ospedali a praticare l’eutanasia ai malati terminali. In Nuova Zelanda, nel 2020, tramite un referendum popolare, il 65,87% dei votanti ha votato a favore della morte assistita, così l’eutanasia è diventata legale a partire dal 7 novembre dello stesso anno.

In Europa, è stata l’Olanda il primo stato a legalizzare, nel 2002, l’eutanasia diretta, consentendo ai malati “di porre fine alla propria esistenza con dignità, dopo aver ricevuto ogni tipo disponibile di cure palliative”.  Due anni dopo viene approvato il “protocollo di Groningen” che disciplina l’eutanasia infantile e stabilisce quali sono i criteri necessari perché il medico non sia perseguibile penalmente.

In Europa è stata l’Olanda il primo paese a legalizzare, nel 2002, l’eutanasia diretta

Nei Paesi Bassi anche i maggiori di 12 anni possono ricevere l’eutanasia, a patto che un medico abbia certificato l’irreversibilità della condizione di sofferenza “insopportabile” del paziente. La decisione del medico è sottoposta alla verifica di una commissione. Tra le patologie contemplate ci sono anche quelle psichiche: è il caso di Noa Pothoven, che, dopo anni di lotta contro depressione e anoressia sviluppate dopo le violenze sessuali subite, fu aiutata a morire nel 2019.

Il Belgio, dal 13 febbraio del 2014, è diventato il primo stato al mondo a legalizzare l’eutanasia senza alcun limite d’età. Più cauta la normativa del Lussemburgo, che dal 2009 contempla l’eutanasia ma solo per gli adulti e solo per pazienti affetti da patologie considerate “senza via d’uscita”.

In Svizzera è previsto il suicidio assistito. Viene praticato al di fuori delle istituzioni mediche statali da alcune associazioni come la Dignitas, che accetta le richieste per malati terminali e affetti da gravi sofferenze indipendentemente dalla nazionalità del richiedente. È lì che il 27 febbraio del 2017 morì Fabiano Antoniani, il dj Fabo, con al suo fianco la fidanzata e il tesoriere dell’associazione Luca Coscioni Marco Cappato.

 

Malattie neurodegenerative: la cronicità fra telemedicina e assistenza domiciliare

Redazione TrendSanità
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La telemedicina continua a fare la differenza nella cura dei pazienti, soprattutto quelli cronici. L’assistenza domiciliare dovrà diventare il perno su cui basare le cure, la casa deve diventare il principale luogo di cura, ma è davvero fattibile?

Nel campo delle malattie neurodegenerative, ad esempio, quanto può essere sostenibile l’assistenza a domicilio, anche tramite telemedicina, e quanto può essere efficace?

Ne parliamo con:

  • Daiana Taddeo
    MMG, area nazionale Ricerca Simg- Società italiana di medicina generale e delle cure primarie
  • Luigi LavorgnaLuigi Lavorgna
    Neurologo Clinica Neurologica Aou Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”, responsabile gruppo Digital, Sin
  • Paolo BandieraPaolo Bandiera
    Direttore Affari Generali e Advocacy Aism – Associazione italiana sclerosi multipla

Conduce:

  • Angelica GiambellucaAngelica Giambelluca
    Giornalista professionista in ambito medico

Dispositivi medico diagnostici in vitro: quali sfide dal nuovo regolamento Ue?

Angelica Giambelluca
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Il Regolamento UE 2017/746 sui Dispositivi Medico Diagnostici in Vitro (IVDR) entrerà in vigore a maggio 2022. I tempi sono brevi, gli adempimenti da portare a termine sono numerosi, e c’è il rischio che diverse aziende e diversi prodotti rimangano fuori dal mercato.

Come per il nuovo regolamento UE sui dispositivi medici, la situazione appare complessa, forse anche di più. Qual è la reale portata di questo regolamento? Che cosa cambia rispetto alla situazione presente? Quali sono le sfide e gli ostacoli da superare? Ne parliamo con Ferdinando Capece, responsabile Affari Regolatori di Confindustria Dispositivi Medici.

Focus sul cambiamento in sanità al congresso Sihta: e se passasse dal 5G?

Adriana Riccomagno
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#HTA è cambiamento è il titolo scelto per il XIV congresso nazionale della Società italiana di health technology assessment (Sihta), in questa edizione completamente online. “C’è più che mai bisogno di cambiamento. Il nostro sistema sanitario deve essere rinnovato con mirate iniezioni di nuovi modelli di cura, innovazione tecnologica, crescita professionale – afferma Giandomenico Nollo, coordinatore scientifico del congresso, professore di Bioingegneria, Laboratori Biotech del Dipartimento di Ingegneria Industriale dell’Università di Trento -. Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (Pnrr) e la nuova programmazione sanitaria sembrano poter fornire le risorse economiche necessarie. Ma, per trasformare la spesa in investimento serve analisi dei bisogni, valutazioni comparate, definizione di obiettivi di salute chiari e circoscritti, monitoraggio del processo e metriche appropriate, in sintesi serve Health Technology Assessment (Hta)”.

Giandomenico Nollo

Tra le sessioni, una ha un titolo che salta all’occhio: “Il 5G ci farà bene?”. Il panel è dedicato all’insieme di tecnologie di ultima generazione di telefonia mobile e cellulare, ma soprattutto al confronto su quali sviluppi potrà avere il digitale in ambito sanitario e su come le nuove opportunità potranno essere meglio sfruttate con le risorse disponibili grazie al Pnrr. Ne abbiamo discusso con Nollo, che è anche moderatore dell’incontro.

Perché dedicare al 5G un momento di riflessione nel vostro convegno?

“È un po’ una provocazione, che parte dal presupposto che il 5G aumenterà la capacità di connessione e scambio di dati. D’altro canto il discorso è diventato anche un tema da meme sui social perché è montata la fake news secondo cui il 5G sarebbe stato introdotto dai vaccini come chip, trasformandoci tutti in antenne per il futuro. Ma c’è, in parte, del vero: ognuno di noi sta diventando un produttore di dati, un elemento di una rete che a sua volta è produttrice di salute. Questo vale almeno nel paradigma generale parlando di connected care“.

Quale apporto arriverà in ambito di salute dalle nuove tecnologie e reti? E quali saranno i principali ostacoli da superare?

“Nella connettività riversiamo molte speranze. Negli ultimi mesi si è discusso di frequente di telemedicina, materia di cui mi occupo dalla fine degli anni Ottanta, in modo a volte anche frustrante, ma è normale perché in ricerca e innovazione si deve partire molto prima che gli argomenti diventino di dominio comune: altrimenti si insegue lo sviluppo tecnologico, anziché fare innovazione. Il Covid ci ha fatto fare un passo avanti importante, trasformando la telemedicina da speranza in oggetto fruibile, anche se male in certi casi, ma in generale il distanziamento sociale imposto ha comunque messo in evidenza risorse e opportunità che prima ritenevamo inutili.

Nella connettività riponiamo molte speranze

La partita oggi è capitalizzare questo passaggio e riportarlo a elementi di sistema: ecco le criticità. Parlando di strumenti per la salute, non bisogna confonderli, anche se magari tecnologicamente affini, con i social network, con una telefonata, con il mondo ludico o con l’organizzazione del doposcuola di nostro figlio grazie allo smartphone: sono elementi diversi e come tali devono essere tenuti. Servono standard di qualità e garanzie diversi nel passaggio da elementi prototipali o pioneristici a strumenti di salute veri e propri”.

Il Pnrr può essere da questo punto di vista un vero punto di svolta?

“Potremmo dire tertium non datur: abbiamo questa sola opportunità e dobbiamo giocarcela. Non credo e, lo ammetto, spero, che non ci siano molte altre occasioni di questo tipo: sono quelle possibilità di rilancio che arrivano dopo una guerra e per numero di morti e impatto su numerosi fronti la pandemia è stata paragonabile a un confitto. Dopo grandi catastrofi del genere c’è una fase di ripresa: è fisiologico.

Quando cadi e ti rialzi diventi più forte: vale anche per i sistemi sanitari

Quando sei caduto e ti devi rialzare, nel farlo diventi più forte: un processo che conosciamo dal punto di vista educativo e dell’allenamento sportivo, ma vale anche per i sistemi sanitari”.

Come concretizzarlo?

“Adesso possiamo avere a disposizione ingenti risorse, qualcosa di cui non si parlava da decenni: ripetevamo di avere risorse contratte o insufficienti. Ora possiamo dire che ci sono capitali ingenti e abbiamo anche gli indirizzi, elemento non irrilevante: ci sono sia le risorse che una traiettoria da seguire. Ciò di cui lamentiamo la mancanza, o di cui sottolineiamo l’importanza, è una metrica: una misura degli obiettivi concreti. Uno degli obiettivi del convegno della nostra società è proprio di portare l’attenzione sul bisogno di misurare gli obiettivi realizzati. Per farlo bisogna lavorare in termini di programmazione e di progettazione, identificando bene gli indicatori con cui vogliamo valutare i risultati: in pratica si tratta di avere a disposizione strumenti di misura delle azioni e della tecnologia che stiamo mettendo in campo e questo è Hta”.

Il fascicolo sanitario elettronico, simbolo della sanità del futuro

Sofia Rossi
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Sono passati già dieci anni da quando il Ministero della Salute ha stabilito che tutti i dati e i documenti sociosanitari degli utenti del Servizio Sanitario Nazionale avrebbero dovuto essere salvati in un database online, a cui avrebbero potuto avere accesso solo i clinici e ovviamente i cittadini interessati. Erano gli anni in cui il tema della privacy, soprattutto quella sanitaria, rientrava spesso e volentieri nell’ordine del giorno nell’agenda politica italiana.

Da quel momento ci vollero mesi e anni prima che le Regioni, inizialmente contrarie all’idea di uniformarsi ad un unico sistema di Fascicolo Sanitario Elettronico progettato da Sogei, società di Information Technology controllata interamente dal Ministero dell’Economia e delle Finanze, decidessero di mettersi in pari e adeguarsi alla novità. Quattro Regioni su venti – Campania, Abruzzo, Sicilia e Calabria – hanno deciso di aderire al cosiddetto fascicolo di sussidiarietà. Le altre hanno optato per la creazione in autonomia di un portale regionale proprio.

In molte Regioni però questo strumento, ormai conosciuto e apprezzato dagli utenti digitalmente aggiornati, non dialoga ancora con il sistema informatico utilizzato dai medici di base per registrare pazienti e prestazioni. Oltre a non essere univoco a livello regionale dal punto di vista tecnico e operativo. Eppure, la piena attuazione delle potenzialità contenute nella attuazione del fascicolo sanitario elettronico in tema di sanità digitale è una condizione necessaria alla realizzazione stessa degli obiettivi del PNRR. Questo strumento, senza il quale la telemedicina non avrebbe modo di esistere, è senza dubbio il simbolo della sanità del futuro.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico in numeri nelle diverse Regioni

Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e sociosanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito. Ha un orizzonte temporale che copre l’intera vita del paziente ed è alimentato in maniera continuativa dai soggetti che lo prendono in cura nell’ambito del SSN e dei servizi sociosanitari regionali.

Il livello di avanzamento e di diffusione sul territorio nazionale del FSE è monitorato dall’Agid, l’Agenzia per l’Italia Digitale, che sul sito fornisce dati e numeri in tempo reale. Ad ottobre 2021 risultano attivi 21 fascicoli sanitari nazionali, di cui 4 in regime di sussidiarietà per un totale di 57 milioni e 462.339 fascicoli attivi che fino ad ora hanno permesso di digitalizzare oltre 330 milioni di referti. Lombardia, Valle D’Aosta, Toscana, Abruzzo, Puglia, Calabria e Sicilia hanno attivato il 100% dei profili. La maggior parte delle altre Regioni sono vicine a quota 100% mentre Liguria e Umbria registrano dei livelli di attuazione rispettivamente dell’82 e dell’85%, seguite dal 92% della Basilicata.

Fascicolo sanitario elettronico regioni

Figura 1. Monitoraggio utilizzo del FSE da parte dei cittadini

Fonte: Agid

Queste percentuali, che indicano il livello di attuazione dei piani elettronici nelle varie regioni, non dicono però nulla (essendo talvolta totalmente disallineati) rispetto al livello di utilizzo di questo strumento dal punto di vista degli utenti finali. I livelli di utilizzo mostrano invece che nell’ultimo trimestre del 2021 sono pochissimi i cittadini che hanno fatto utilizzo di questo strumento: nessuno in Abruzzo e Molise; appena 27 in Calabria, solo 11 in Lazio e appena 51 nella digitalizzata Lombardia. Il dato presentato nella Figura 1 si riferisce all’accesso da parte del cittadino al proprio FSE almeno 1 volta negli ultimi 90 giorni.

Fascicolo sanitario elettronico regioni 2

Figura 2. Monitoraggio attuazione FSE nelle Regioni italiane

Fonte: Agid

Una recente ricerca dell’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del Politecnico di Milano che ha indagato su come stiano andando le novità digitali conquistate obbligatoriamente durante la pandemia ora che l’emergenza è alle spalle ha fatto emergere che il FSE è ancora ben lontano dall’essere uno strumento conosciuto e apprezzato dalla maggioranza degli italiani. Dalla ricerca sembra infatti che solo il 38% degli italiani ne abbia sentito parlare e che solo il 12% ne faccia effettivamente uso. Nemmeno l’effetto pandemia, che ha dato un impulso del 5% alla spesa sanitaria digitale (circa 25 euro in più per ogni cittadino), per ora sembra aver fatto da traino per portare le potenzialità del FSE fuori dal cono d’ombra in cui è rimasto negli ultimi 10 anni.

Chiara Sgarbossa

“A oggi il Fascicolo risulta attivo in tutte le Regioni italiane e con un grado di attuazione vicino al 100% e i FSE sono ormai attivati per quasi tutta la popolazione italiana (oltre 57 milioni di FSE), ma riteniamo che le sue potenzialità siano decisamente poco sfruttate”, ha confermato anche Chiara Sgarbossa, direttrice dell’Osservatorio Innovazione digitale in Sanità del Politecnico di Milano, punto di riferimento per le ricerche sulla sanità digitale in Italia.

“Uno dei principali benefici potenziali del FSE è, infatti, quello di consentire al cittadino di accedere a tutti i documenti e alle informazioni sanitarie riguardanti la propria storia clinica e, allo stesso tempo, permettere ai professionisti sanitari che lo hanno in cura di visualizzare queste informazioni per avere sotto controllo il suo stato di salute e poter prendere decisioni più mirate relativamente al processo di cura e assistenza – ha proseguito Sgarbossa -. La disponibilità sulla piattaforma di referti e documenti prodotti dalle aziende sanitarie che hanno in cura il paziente è quindi un tassello fondamentale per ottenere tale beneficio: dai dati del monitoraggio di Agid risulta che il processo che abilita l’alimentazione del FSE si è praticamente concluso per le aziende sanitarie di Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Friuli Venezia Giulia e Provincia Autonoma di Trento, mentre molte Regioni (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Marche, Molise, Umbria e Provincia Autonoma di Bolzano) hanno percentuali di alimentazione prossime allo zero, di fatto non dando la possibilità ai cittadini di trovare i propri referti all’interno del proprio FSE”.

Dalle divisioni regionali all’ottica europea

Il fatto che ogni regione italiana abbia un suo sistema informatico di riferimento per il FSE, ad eccezione di quelle che hanno scelto il regime di sussidiarietà, non significa che il fine ultimo a livello nazionale e sovranazionale non sia quello di creare uno strumento utile a raccogliere dei dati sanitari da rendersi disponibile anche fuori dai confini regionali o nazionali. L’Unione Europea sta infatti lavorando a un progetto per garantire l’assistenza sanitaria transfrontaliera. Gli Stati Membri dell’Unione Europea si stanno coordinando per mettere a punto una serie di strumenti digitali che si avvalgono di una rete informatica in grado di assicurare l’interoperabilità dei servizi di sanità elettronica attraverso il programma europeo Connecting Europe Facility (CEF).

L’Unione Europea sta lavorando a un progetto per garantire l’assistenza sanitaria transfrontaliera

Non appena in atto, questo programma garantirà per tutti i cittadini europei la possibilità di utilizzare i documenti contenuti nel FSE in qualunque stato membro si trovino, facilitando e migliorando il servizio sanitario europeo al cittadino.

Allo stesso tempo nell’agenda dell’Agid c’è la realizzazione di una Piattaforma Unica Nazionale dei Dati Sanitari che sia interoperabile e che consenta di gestire i dati contenuti nei singoli FSE regionali in modo centralizzato. Questa è la direzione tracciata anche dal PNRR, secondo cui “entro il 2021 è prevista la predisposizione di piani regionali e della pubblica amministrazione centrale per il rafforzamento del FSE ed entro il 2022 il completamento di studi di fattibilità per la realizzazione dei nuovi flussi a livello nazionale e regionale”.

“Nella ricerca dell’Osservatorio Sanità digitale emerge che tra coloro che non hanno ancora utilizzato il FSE, la principale motivazione sta nel fatto che i cittadini non sapessero della sua esistenza (60%), mentre sembra essere meno rilevante la barriera legata alle credenziali per effettuare l’accesso, probabilmente per via del fatto che tra gli strumenti di accesso c’è SPID che è ormai stato attivato da circa il 40% della popolazione italiana – ha commentato Sgarbossa –. Proprio la limitata consapevolezza dell’esistenza del FSE rappresenta un elemento di grande debolezza e una barriera a una sua piena diffusione. Affinché il FSE possa diffondersi sarà importante, nei prossimi mesi, investire sul potenziamento delle campagne di comunicazione ai cittadini. Su questo fronte, infatti, lo stesso MEF ha assegnato alle Regioni un obiettivo specifico e un finanziamento di 1,6 miliardi di euro per promuovere tali attività (sul periodo 2018-2021). Anche su questo fronte, il 2020 ha in parte bloccato la campagna di comunicazione e sarà quindi importante che nel 2021 si proceda a passo spedito sia nel processo di arricchimento del FSE di dati e documenti, sia nel potenziamento delle attività di promozione del suo utilizzo da parte dei cittadini”.

Obiettivo 2026: 1 miliardo di documenti sanitari digitalizzati

Il PNRR prescrive, entro il 2026, la digitalizzazione di 1 miliardo di documenti sanitari. L’obiettivo è anche quello di implementare, entro il 2024, due nuovi flussi informativi a livello nazionale e regionale, oltre che l’infrastruttura tecnologica e applicativa del Ministero della Salute Pubblica attraverso l’attivazione di piattaforma e portale Open Data che aprirebbero la strada a nuovi modelli di previsione della spesa sanitaria sui cosiddetti dati “real world”.

Gianluca Postiglione

“Il FSE è nato 10 anni fa dall’esigenza di tutelare i dati dei cittadini, più che dall’idea lungimirante di raccogliere i dati a disposizione per utilizzarli come indicatori sanitari o economici”, ha commentato Gianluca Postiglione, già CFO di Soresa Spa, membro del gruppo di lavoro Agid sull’Ecosistema Intelligenza Artificiale in Italia e membro dell’Advisory Board Osservatorio Masan Acquisti in Sanità Cergas-SDA Bocconi. “Ora la consapevolezza e le esigenze sono cambiate. I tanti fondi messi a disposizione dal PNRR e il suo legame con la telemedicina dimostrano come il FSE sia da ripensare nel suo ruolo di raccoglitore di dati digitali a cui è facile avere accesso”.

In questa logica i calcoli sulla spesa sanitaria potrebbero essere ripensati nell’ottica delle reali esigenze dei singoli, con approccio più preciso e personalizzato: “Come faccio ad erogare prestazioni adeguate ai bisogni del singolo se non posso avere accesso ai suoi dati sanitari? – ha concluso Postiglione – I dati sono la risorsa più preziosa che il SSN possiede, a condizione di operare un cambio di paradigma: il nuovo approccio deve guardare ai dati non come output per rendicontare la prestazione agli stakeholder competenti ottenendo la remunerazione della prestazione e il bollino di qualità (LEA) ma come input, come risorsa principale per configurare una prestazione “centrata” per il singolo paziente, cui andranno “prese le misure” per tarare il tipo di prestazione sociosanitaria necessaria, spendendo esattamente ciò che serve al singolo”.

Attori e fattori in gioco: il ruolo dei medici di medicina generale

I medici di medicina generale, in quanto attori in prima linea nel rapporto fra i pazienti e Servizio Sanitario Nazionale, hanno sicuramente un ruolo fondamentale nel processo di inserimento di dati e informazioni relativi al paziente sul FSE, attraverso il Patient Summary (o Profilo Sanitario Sintetico – PSS) degli assistiti.

“Dai dati a disposizione – ha affermato Sgarbossa –, risulta che in quasi la totalità delle Regioni i Patient Summary all’interno dei FSE non sono stati caricati, ad eccezione di Sicilia, Umbria e Valle d’Aosta. Dalle interviste svolte con alcune Regioni, è emerso che si sta lavorando sull’integrazione delle cartelle cliniche dei medici di famiglia con il FSE, così da automatizzare il più possibile il passaggio di informazioni sul paziente dai sistemi utilizzati dal medico a quelli regionali. Si tratta, tuttavia, di un processo ancora senza evidenze di risultato e che nel 2020 ha avuto un ulteriore blocco a causa della pandemia, che ha spinto le Regioni a dedicare i propri sforzi, in termini di risorse umane ed economiche, su altri aspetti prioritari legati all’emergenza stessa come sistemi di sorveglianza e sistemi di prenotazione vaccini.

Nel processo di digitalizzazione sanitaria appare chiaro che serve un lavoro di concertazione che deve partire dalle istituzioni e coinvolgere in primis il personale medico sanitario

Nel processo di digitalizzazione sanitaria appare quindi chiaro che serve un lavoro di concertazione che deve partire dalle istituzioni e coinvolgere in primis il personale medico sanitario. Le campagne informative ministeriali non possono infatti sostituirsi, a livello di efficacia e di impatto, al delicato ed importante ruolo che possono e devono giocare i medici di base, ma anche il personale ospedaliero, nell’informare accuratamente i propri pazienti a proposito delle nuove risorse, spingendoli a conoscere e utilizzare sempre di più gli strumenti della sanità digitale”.

Fragilità e tecnologia: un nuovo modo di prendersi cura dei pazienti

Carlo M. Buonamico
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L’Associazione scientifica per la sanità digitale (Assd) recentemente ha pubblicato il libro bianco intitolato “Fragilità e tecnologie dell’informazione e della comunicazione ICT. Il paziente, la fragilità e la tecnologia. Come riabilitare il sistema salute”.

In sostanza, una summa di come le tecnologie digitali possono rappresentare una risorsa per ripensare il sistema sanitario italiano, soprattutto a beneficio dei pazienti fragili. Ma come dovrebbe essere la sanità secondo i pazienti fragili? Quali sono i punti su cui agire? E, soprattutto, quali sono le priorità da inserire nell’agenda dei policy maker? A colloquio con il presidente di Assd, Gregorio Cosentino.

Il procurement sanitario dopo la pandemia da Covid-19

Redazione TrendSanità
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Focus sul procurement sanitario dopo la pandemia, che ha reso evidenti le fragilità del sistema di approvvigionamento di fronte alla necessità di materiali strategici come mascherine e dispositivi di protezione individuale. Nell’emergenza, provveditori e responsabili acquisti sono riusciti a far fronte all’incremento improvviso della domanda, ma quali lezioni si possono apprendere sul lungo termine? Quali soluzioni sono state individuate col passare dei mesi e quali potranno essere adottate a regime per rendere ancora più efficace e resiliente il procurement di fronte alle sfide del futuro?

Ne parliamo con:

  • Salvatore TorrisiSalvatore Torrisi
    Presidente Federazione delle Associazioni Regionali Economi e Provveditori della Sanità (FARE)
  • Niccolo CusumanoNiccolò Cusumano
    Docente di Government Health and Non Profit Division, SDA Bocconi School of Management

Conduce:

  • Angelica GiambellucaAngelica Giambelluca
    Giornalista professionista in ambito medico

Pnrr, missione Salute: in campo l’Agenas. Coscioni: “7 miliardi per l’assistenza territoriale”

Adriana Riccomagno
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Sarà l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) a coadiuvare il Ministero della salute nell’attuazione degli interventi legati alla Missione Salute 6 – Componente 1 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (Pnrr). Per capire modalità concrete, priorità e tempistiche abbiamo parlato col presidente Agenas Enrico Coscioni.

La Missione Salute 6 del Pnrr e il ruolo di Agenas

Enrico Coscioni

Alla Salute è dedicata la Missione Salute 6 (M6) del Pnrr. Il Piano stanzia 15,63 miliardi in totale per le due componenti della missione:

  1. Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale: 7 miliardi di stanziamenti
  2. Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale: 8 miliardi e 63 milioni di euro

 

L’impegno di Agenas sarà dedicato al primo dei due obiettivi. A definirne nel dettaglio il ruolo, il decreto del Ministero dell’Economia e Finanze, 6 agosto 2021, recante “Assegnazione delle risorse finanziarie previste per l’attuazione degli interventi del Piano nazionale di ripresa e resilienza e ripartizione di traguardi e obiettivi per scadenze semestrali di rendicontazione”, pubblicato in Gazzetta Ufficiale – serie generale n. 229 del 24 settembre 2021.

Oltre ad assegnare alle singole amministrazioni le risorse finanziare per l’attuazione degli interventi di cui sono titolari, il decreto prevede che le amministrazioni coinvolte adottino ogni iniziativa necessaria ad assicurare l’efficace e corretto utilizzo di tali risorse e la tempestiva realizzazione degli interventi, secondo il cronoprogramma previsto dal Pnrr.

Spetta all’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, quale tramite per il Ministero della Salute, l’attuazione degli interventi relativi alla Missione 6 Salute (M6) – Componente 1 (C1):

  • 1.1 Case della Comunità e presa in carico della persona;
  • 1.2 Casa come primo luogo di cura e telemedicina;
    • 1.2.1 Casa come primo luogo di cura (Adi);
    • 1.2.2 Implementazione delle Centrali operative territoriali (Cot);
    • 1.2.3 Telemedicina per un migliore supporto ai pazienti cronici;
  • 1.3 Rafforzamento dell’assistenza sanitaria intermedia e delle sue strutture (Ospedali di Comunità).

Coscioni: “Investimenti per 7 miliardi in cinque anni per l’assistenza territoriale”

Definire entro l’anno le strutture da implementare – Case della Comunità, Centrali operative territoriali e Ospedali di comunità -: è questo l’obiettivo del presidente Agenas Enrico Coscioni. A disposizione, 7 miliardi in cinque anni.

Quali sono i punti principali previsti dal decreto?

Il decreto assegna le risorse alle singole amministrazioni protagoniste dell’attuazione delle varie misure del Pnrr, che dovranno assicurare l’efficace e corretto utilizzo delle stesse, nonché la tempestiva realizzazione degli interventi.

Quali sono i compiti previsti per Agenas, anche nel ruolo di tramite fra ministero e regioni?

Spetta all’agenzia, quale tramite per il ministero della salute, l’attuazione degli interventi di investimento relativi alla Missione 6 Componente 1. Per intenderci, si tratta di quelli previsti per il potenziamento dell’assistenza territoriale che tanto ha sofferto durante la fase più acuta della pandemia.

Si tratta degli interventi previsti per il potenziamento dell’assistenza territoriale che tanto ha sofferto durante la fase più acuta della pandemia

Quali attività ritenete prioritarie?

Ogni servizio in più, ogni attività che allevia le differenze nell’erogazione delle prestazioni a livello territoriale è per noi una priorità. Gli investimenti, di cui accennavo prima, sono pari a 7 miliardi euro e riguardano un arco temporale di cinque anni. Risorse che devono essere ben allocate e Agenas sosterrà le regioni in questo senso.

Quali saranno in concreto le prime azioni che metterete in campo e in che tempi?

Siamo già al lavoro, attraverso un lavoro di confronto con gli assessorati alla sanità delle varie regioni, per definire insieme il cronoprogramma delle attività che andranno implementate per singola amministrazione. L’obiettivo è quello di delineare le strutture da implementare – Case della Comunità, Centrali operative territoriali e Ospedali di comunità – entro la fine del 2021.

Per molti anni e in molti ambiti il leitmotiv è stata la mancanza di risorse: pensate che con il Pnrr la situazione si possa sbloccare?

Personalmente ritengo che addossare tutte le responsabilità di un’assenza di risorse finanziarie quale motivo di un’assistenza territoriale non sempre all’altezza delle esigenze dei cittadini/pazienti sia fuorviante. Ci sono realtà territoriali che negli anni hanno organizzato un adeguato sistema di presa in carico e il lavoro di Agenas è proprio quello di individuare le buone pratiche e far in modo che vengano implementate là dove è necessario. Certo le risorse del Pnrr sono un catalizzatore che permetterà di accelerare questo processo.

Le risorse stanziate sono sufficienti per conseguire gli obiettivi previsti dal decreto?

Ricordo che il Pnrr è solo una parte delle risorse disponibili. Il nostro sistema è dotato di un importante Programma straordinario pluriennale degli investimenti pubblici in sanità (Art. 20 Legge 67/1988) a cui si aggiungono le risorse dei piani triennali di investimento immobiliare dell’Inail, che promuove iniziative urgenti ad elevata utilità sociale nel campo dell’edilizia sanitaria, nonché le possibilità provenienti dai partenariati pubblico-privato. Non mi sembra poco. Se poi dalla definizione dei fabbisogni si renderà necessario individuare ulteriori finanziamenti, Governo, ministeri competenti e regioni faranno la loro parte.

Il Pnrr è solo una parte delle risorse disponibili

Quali ostacoli dovranno essere affrontati per portare a compimento le finalità indicate?

Vedo grande impegno e disponibilità da parte di tutti gli attori coinvolti nella definizione delle attività previste nel Pnrr. Sono ingredienti fondamentali per la buona riuscita di qualsiasi progetto. Certo il tempo a disposizione per la realizzazione in concreto dei vari servizi è decisamente contingentato, ma considero questo aspetto un elemento di favore che ci permetterà di mettere presto a disposizione dei cittadini/pazienti i servizi che meritano.

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