Appalti di innovazione: una priorità per l’Europa, su cui il nostro Paese non ha ancora espresso al massimo il proprio potenziale. Tra le criticità principali, una forte disomogeneità nella capacità delle diverse regioni di fare ricorso a soluzioni innovative. Eppure gli strumenti ci sono, basta sapere come utilizzarli al meglio. E un ruolo potrà giocarlo anche il PNRR. Con Guglielmo de Gennaro dell’Agenzia per l’Italia digitale (AgID) discuteremo di opportunità e potenzialità del settore, dialogando con Salvatore Tufano che condividerà l’esperienza della Società Regionale per la Sanità (Soresa) Campania, che nel 2018 con AgID e Regione Campania ha stipulato un protocollo di intesa con l’obiettivo di favorire il ricorso agli appalti d’innovazione e pre-commerciali in particolare nei settori dell’ICT e della sanità digitale.
Ne parliamo con:
Guglielmo De Gennaro
Public procurement and innovation purchases Manager Agenzia per l’Italia digitale (AgID)
Salvatore Tufano
Buyer pubblico, So.Re.Sa. SpA (Centrale di Committenza e Soggetto Aggregatore per la Regione Campania)
Conduce:
Adriana Riccomagno
Giornalista professionista esperta di temi sanitari
L’innovazione tecnologica interessa in maniera sempre più incisiva l’ambito della salute e, in un’ottica prospettica, è destinata ad influire in maniera sempre più rapida e dirompente nell’erogazione della prestazione sanitaria.
L’intelligenza artificiale (AI) è infatti foriera di nuove applicazioni sempre più diffuse nell’attività chirurgica, ma anche in quella diagnostica, terapeutica, riabilitativa, palliativa, di triage, in un’ottica di miglioramento e ottimizzazione in termini di efficacia ed efficienza nonché di sostenibilità dell’attività stessa e con l’obiettivo di ridurre i rischi, eventi avversi e il grado di incertezza ad essa correlati.
Ad oggi siamo ancora lontani non solo da una puntuale regolamentazione della materia ma anche da una definizione univoca e omogenea di AI
Ad oggi siamo ancora lontani non solo da una puntuale regolamentazione della materia ma anche da una definizione univoca e omogenea di AI. L’intelligenza artificiale, di per sé refrattaria a definizioni statiche, in linea generale può essere identificata con quella tecnologia avente l’obiettivo di imitare mediante l’utilizzo di algoritmi alcuni aspetti dell’intelligenza umana attraverso lo sviluppo di “prodotti informatici o macchine” in grado sia di interagire e di apprendere dall’ambiente esterno sia di assumere decisioni con crescenti e diversi gradi di autonomia.
Una tematica complessa che, oltre ad imporre un approccio sistemico e multidisciplinare, è suggestiva sin da subito di necessarie riflessioni bioetiche riguardo non solo ai settori di applicazione dell’AI nel campo sanitario e agli aspetti che in ciascun settore vengono coinvolti, ma anche rispetto allo stesso ruolo del medico che utilizza tali supporti e a quello di tutti i soggetti chiamati alla progettazione e alla applicazione di tali tecnologie.
Occorre inoltre sottolineare che, come evidenziato nel parere congiunto del CNB (Comitato Nazionale per la Bioetica) e del CNBBSV (Comitato Nazionale per la Biosicurezza e le Biotecnologie e Scienze della Vita) del 29 maggio 2020, l’impiego della AI deve essere inscritto in un’ottica di supporto ed entro un rapporto sinergico tra macchina e uomo, consentendo a quest’ultimo di avvalersene come supporto e non come sostituzione, mantenendo un controllo significativo in termini di supervisione e attenzione.
È evidente infatti come l’utilizzo di siffatte tecnologie sia destinato ad incidere sulla relazione medico-paziente, chiamando in campo la necessità di attuare un giusto bilanciamento tra dimensione artificiale e dimensione umana e di preservare il ruolo fondamentale della relazione medico-paziente mantenendo un approccio individuale ed empatico che tenga conto delle specificità del caso concreto e delle individualità, non solo cliniche, ma anche umane di ciascuno ed il fondamentale e insostituibile apporto relazionale e comunicativo che deve caratterizzare la relazione di cura.
L’impiego della AI deve essere inscritto in un’ottica di supporto ed entro un rapporto sinergico tra macchina e uomo, consentendo a quest’ultimo di avvalersene come supporto e non come sostituzione
Il sopra richiamato parere rammenta infatti che “Non è possibile dimenticare che ogni soggetto è malato “a suo modo” e che il contatto personale costituisce l’elemento essenziale di ogni diagnosi e di ogni terapia. In questo senso, la macchina non potrà sostituire l’umano in una relazione che si costruisce sull’incontro di ambiti complementari di autonomia, competenza e responsabilità”.
È infatti doveroso ricordare che la prestazione medica si inscrive entro la relazione di cura ove si incontrano da un lato l’autonomia del paziente e dall’altro lato la professionalità del medico e ove la comunicazione con il paziente assurge a tempo di cura ed è funzionale all’esercizio del diritto di autodeterminazione del paziente.
In tale contesto occorre inoltre tenere presente che ai fini della valida manifestazione del consenso informato è necessario mettere il paziente in condizione di essere informato non solo rispetto all’impiego della tecnologia ma anche relativamente ai benefici, al grado di autonomia della macchina e di supervisione e controllo umano e rispetto ai rischi e ai limiti prevedibili connessi all’utilizzo della stessa e, se del caso, sul fatto che l’impiego della stessa è oggetto di sperimentazione e validazione.
Il consenso informato per l’uso dell’AI deve comprendere anche il grado di autonomia della macchina e di controllo umano, oltre a benefici, rischi e limiti prevedibili connessi
Una sfida di non poco conto, se solo si pensa alla complessità e al tecnicismo della materia e all’asimmetria informativa, che interessa non solo il paziente ma che è intrinseca anche allo stesso medico che a sua volta deve essere informato e formato sul punto, e se si considera come l’informazione da rendere debba essere non solo completa ed esaustiva ma anche comprensibile dal paziente proprio nel senso di metterlo nella condizione di comprendere appieno quanto gli si prospetta.
Riflessioni etiche ma non solo si impongono inoltre sotto il profilo della acquisizione, raccolta ed utilizzo dei dati: i dati sono infatti indispensabili per il “training” della macchina e sono gli elementi base della costruzione di algoritmi, modelli matematici che interpretano gli stessi ed ove s’incontrano non poche difficoltà di realizzare un consenso informato e di tutelare la privacy degli utenti e di garantirne la sicurezza.
La raccolta e selezione dei dati che costruiscono gli algoritmi pone inoltre riflessioni anche rispetto ai passaggi, non sempre spiegabili e trasparenti, attraverso cui tali dati si interpretano.
La raccolta e selezione dei dati che costruiscono gli algoritmi pone riflessioni anche rispetto ai passaggi, non sempre spiegabili e trasparenti, attraverso cui tali dati si interpretano
Tutte riflessioni non solo rilevanti sul piano etico ma anche suggestive della necessità di una rigorosa valutazione e gestione del rischio associato all’utilizzo dell’AI e dei profili di responsabilità che si affacciano nell’approccio a tale materia in rapida e dirompente evoluzione, e che impongono bilanciamenti tra la dimensione umana e la dimensione artificiale nonché la necessaria integrazione, in modo dinamico, della formazione dei professionisti sanitari sotto l’aspetto tecnologico, oltre che sotto il profilo bioetico e di etica clinica, di tutti gli attori coinvolti nel processo e la promozione di una coscienza sociale su opportunità e rischi delle nuove tecnologie.
L’accesso a cure e assistenza sanitaria rappresenta un onere sempre più gravoso per i cittadini e le famiglie italiane. Da un lato la difficoltà di accedere a prestazioni e servizi come conseguenza della pandemia. Dall’altro la rinuncia obbligata a causa dell’insostenibilità economica di quanto non è coperto dal Ssn o per l’inadeguatezza dell’offerta. Con ricadute pesanti sui caregiver.
A valle dei primi due anni della pandemia si iniziano a fare i primi bilanci delle conseguenze sul rapporto fra cittadini e sanità. Ciò che emerge è un generale aumento della difficoltà che le famiglie incontrano nell’accedere a servizi e prestazioni sanitarie, per ragioni economiche, burocratiche e di inadeguatezza dell’offerta, che non sempre corrisponde ai bisogni di chi sta male. Specialmente in terza età. Lo evidenziano due indagini: “La cura che (ancora) non c’è” di Cittadinanzattiva e il “Bilancio welfare delle famiglie italiane 2022” del Cerved.
Le cose che non funzionano
A seguito della pandemia il 52,4% dei pazienti ha indicato a Cittadinanzattiva che le criticità legate a diagnosi e cura sono aumentate. E, in particolare, quattro cittadini su dieci rilevano che ciò si manifesta soprattutto quando si deve effettuare una visita specialistica. Il motivo? Ambulatori chiusi che si traducono in liste d’attesa più lunghe del solito, anche quando si tratta di esami diagnostici e di ricoveri. Per non parlare del ritardo nel potersi sottoporre a interventi chirurgici, sperimentato da un terzo dei cittadini.
Note negative vengono segnalate anche per l’assistenza domiciliare integrata, non solo farraginosa per il 34% di chi ne deve usufruire, ma anche peggiorata per il 70% di essi rispetto a prima del Covid.
Tra le cose che lasciano a desiderare anche i tempi di autorizzazione e rinnovo per presidi, protesi e ausili che rendono il loro ottenimento da chi ne ha bisogno più difficile nel 70% dei casi.
Figura 1. Accesso alle cure: dati del Rapporto CnAMC Cittadinanzattiva, 2021
Ciò che va bene
Non tutto però è da criticare. Secondo le associazioni di pazienti intervistate da Cittadinanzattiva una nota positiva merita il capitolo telemedicina, i cui servizi e programmi sono migliorati per il 58% di esse, proprio a seguito delle esigenze contingenti conseguenti alla pandemia stessa.
Inoltre, dopo il periodo più difficile del 2020, è segnalata anche la ripresa dei programmi di prevenzione della salute. Dalle vaccinazioni di routine per i bambini a quelle per gli adulti, passando per le attività di screening programmati, le cui segnalazioni di fermo passano dal 38% del 2020 al 32% del 2021.
Il nodo dei costi e la rinuncia alle cure
Le criticità di accesso alle diverse prestazioni per la salute non sono, purtroppo, le uniche a essere evidenziate dai cittadini. L’altro scoglio da affrontare quando si sta male sono i costi da sostenere quando esami, visite e cure non sono previste dal Ssn. O quando è necessario diventare solventi per avere tempistiche più celeri.
Cittadinanzattiva denuncia che il 45% dei pazienti paga di tasca propria quotidianamente l’acquisto di parafarmaci e integratori perché non rimborsati e che 4 cittadini su dieci mettono mano al portafoglio per visite private o esami diagnostici (33%). Lamentando anche un incremento dei costi per tutte queste prestazioni rispetto all’era pre-Covid. Tutti fattori che portano a una conseguenza particolarmente grave: secondo l’indagine dell’associazione civica, una persona su cinque è costretta a rinunciare alle cure perché troppo costose rispetto alle proprie disponibilità economiche. Sulla stessa linea l’analisi del Cerved che rileva come la rinuncia alle cure sia riportata da oltre la metà delle famiglie italiane (50,2%): nel 13,9% dei casi queste rinunce sono state rilevanti e nel 57% hanno riguardato i servizi di assistenza agli anziani.
Figura 2: Rinuncia alle prestazioni di welfare. Quote percentuali di famiglie che hanno fatto rinunce Fonte: Bilancio welfare delle famiglie italiane 2022, Cerved
Alcuni dati aiutano a comprendere l’entità dell’ostacolo che si para davanti ai cittadini, non solo a quelli meno abbienti: la retta per le Rsa può arrivare a 60mila euro all’anno, una badante ne costa 25mila e sono settemila i costi da sostenere in proprio per le protesi e gli ausili che non sono “passati” dalla mutua.
Anche senza considerare i casi-limite, la spesa media per i servizi di welfare (che includono anche quelli per l’istruzione dei figli) affrontati dalle famiglie italiane è molto importante: 5.317 euro all’anno, che incide per il 17,5% sul reddito familiare netto secondo i calcoli del Cerved. Che sottolinea come la spesa di welfare delle famiglie – 136 miliardi di euro nel 2021 – varia più rapidamente del Pil: +6,8% dal 2017 al 2018, -14,6% dal 2018 al 2020, +11,4% nel 2021. Con un trend di continua crescita nel settore salute, da 33,7 miliardi nel 2017 a 38,8 nel 2021 e in quello dell’assistenza agli anziani, 25,3 miliardi (2017) – 29,4 miliardi (2021).
Figura 3. Spesa in welfare delle famiglie nel 2021 (miliardi di euro) Fonte: Bilancio welfare delle famiglie italiane 2022, Cerved
Commenta Andrea Mignanelli, amministratore delegato di Cerved: “L’industria del welfare è un settore trainante per la crescita del Paese. Ai 136,6 miliardi di spesa delle famiglie si aggiungono 21,2 miliardi del welfare aziendale e collettivo, per un valore pari al 9% del Pil. Gli investimenti pubblici e privati sono decisivi per rinnovare il nostro sistema di welfare, generando nuovi modelli di servizio capaci di rispondere alla domanda delle famiglie. Con il nostro Rapporto abbiamo voluto dare un contributo concreto per misurare la domanda di servizi, nel momento in cui con il Pnrr abbiamo le risorse per proiettare nel futuro il nostro sistema di welfare”.
Eppure, nonostante le difficoltà oggettive e pratiche e quelle economiche, la famiglia in senso lato continua a rimanere il principale paracadute che esprime la solidarietà intergenerazionale degli italiani.
Caregiver: tutto sulle loro spalle
Il riflesso di una sanità sempre più costosa per le tasche dei malati si ripercuote sulla figura di chi se ne prende cura: il famoso caregiver. Che nel 98% dei casi è un familiare, nel 76% donna.
Un impegno costante e a lungo termine, dal momento che in gran parte è relativo a pazienti cronici, e che può arrivare stravolgere la vita stessa di questi familiari. Oltre 20 ore a settimana dedicate a prendersi cura del proprio caro malato. Un’attività che dura per 5-10 anni nel 30% dei casi, ma può arrivare anche a 20 anni e oltre per un caregiver su cinque.
E il burden socio-economico di questa situazione è tutt’altro che trascurabile. Soprattutto considerando che gran parte dell’assistenza al malato è fornita da parenti in età lavorativa – il 47,6% ha fra i 51 e i 65 anni, il 27% 36-50 anni – che arrivano a dover lasciare la propria occupazione a causa del livello di impegno temporale ed emotivo richiesto da questa attività di assistenza.
Ciò che servirebbe, dicono i caregiver, è lo snellimento della burocrazia necessaria per accedere a beni e servizi sanitari, così da convertire il tempo trascorso a riempire moduli in tempo di qualità da dedicare al malato. Ma non solo. Otto caregiver su dieci chiedono maggiori agevolazioni e permessi rispetto alla legge 104.
In altre parole occorre stilare e attuare politiche sociali che favoriscano la conciliazione tra vita professionale e vita familiare. Soprattutto nell’ottica futura che vede l’aumento della popolazione in terza età e, conseguentemente, della necessità di assistenza socio-sanitaria.
“Le risorse che stanno arrivando con il Pnrr sono preziose ma vanno accompagnate con misure che ne consentano solidità strutturale anche dopo il 2025. Si tratta innanzitutto di dare ovunque e uniforme attuazione, tanto al livello regionale, quanto a quello aziendale, ai Pdta e al Piano nazionale delle cronicità e monitorare il raggiungimento degli obiettivi previsti; di finanziare e monitorare il rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza su tutto il territorio, al fine di ridurre le diseguaglianze tra regioni e assicurare a tutti i cittadini pari diritti. Tutto questo è importante che sia fatto attraverso un confronto costante con i cittadini e le associazioni di tutela dei diritti dei pazienti che, in questo anno e mezzo di pandemia, hanno mostrato di essere un fondamentale tassello del welfare del nostro Paese”, chiosa Anna Lisa Mandorino, segretaria generale di Cittadinanzattiva.
Gennaio è un mese in cui ci crogioliamo ancora tra bilanci e buoni propositi, cercando di definire gli obiettivi dei mesi che verranno.
Abbiamo provato a farlo anche per quanto riguarda la governance del farmaco: negli ultimi due anni la sanità è stata sottoposta a un gigantesco stress test e oggi è quanto mai importante programmare con oculatezza i prossimi passi, avendo una visione precisa di dove si vuole andare, ma con la capacità di definire i vari passaggi per riuscire a raggiungere i traguardi che si vorrebbero tagliare.
Abbiamo chiesto a Claudio Jommi, docente presso la SDA Bocconi di Milano, la sua opinione rispetto ad alcune tematiche: silos budget, pricing farmaci e collaborazione pubblico-privato.
L’abbattimento dei silos
Gli ultimi due anni ci hanno mostrato come sia necessaria una logica olistica e non più a silos per la gestione della sanità. Nonostante si cerchi da anni di andare oltre un approccio che prevede tetti di spesa per fattori produttivi, oggi i silos sono tutt’altro che superati. Esistono ancora a livello locale, nelle aziende sanitarie, ma soprattutto a livello nazionale, con la presenza di tetti di spesa sui farmaci e sui dispositivi.
“Da tempo sosteniamo che la logica silos consente un controllo della spesa nel breve periodo, ma ingessa il sistema e, soprattutto, produce una responsabilizzazione sulla spesa per fattori produttivi e non su efficienza ed efficacia dei processi assistenziali – afferma Jommi – Inoltre, i tetti sulla spesa farmaceutica sono stati nel passato definiti senza considerare le dinamiche del mercato farmaceutico”.
Nella programmazione dei tetti sulla spesa ci sono stati però dei passi in avanti con una riallocazione delle risorse a favore degli acquisti diretti da parte delle aziende sanitarie e, dal 2022, aumenti progressivi delle risorse complessivamente a disposizione per la farmaceutica. “Pur in un contesto di maggiore flessibilità rimane comunque un approccio a tetti, che andrebbe superato – rileva l’esperto – Inoltre, nonostante questi aggiustamenti, rimarrà, secondo le proiezioni dell’Osservatorio Farmaci del Cergas Bocconi, un importante sfondamento del tetto sulla spesa per farmaci acquistati dalle aziende sanitarie”.
A livello locale ci sono iniziative che si ispirano a una logica che supera il concetto di silos, dalla gestione per processi ai percorsi diagnostico terapeutici assistenziali, alla definizione di obiettivi diversi da tetti di spesa per fattori produttivi nei sistemi di programmazione e controllo. La presenza di tetti di spesa a livello nazionale rende però problematica la diffusione di queste iniziative e la loro effettiva implementazione.
La logica a silos consente un controllo della spesa nel breve periodo, ma ingessa il sistema e produce una responsabilizzazione sulla spesa per fattori produttivi e non su efficienza ed efficacia dei processi assistenziali
“In linea di principio – continua Jommi – l’attribuzione di risorse adeguate per la gestione della sanità pubblica, compito comunque non semplice, la responsabilizzazione sul loro uso appropriato e la garanzia di erogazione delle prestazioni previste a carico del Ssn sarebbero sufficienti per raggiungere l’obiettivo di tenuta complessiva del sistema”.
Con riferimento alla modalità di allocazione delle risorse, si è discussa la possibilità di prevedere budget per patologia. Per Jommi è troppo complessa e rischiosa: “Anche se abbiamo dati amministrativi che consentono di tracciare le prestazioni erogate per patologia, questo è possibile solo se si riesce ad identificare la popolazione target, non essendovi in tali dati la diagnosi. Nel percorso di una patologia esistono poi fasi con costi decisamente diversi, si pensi a quella metastatica di un tumore. Inoltre, non è chiaro quale sarebbe l’obiettivo di un budget per patologia: se questo è standardizzare il trattamento in relazione ad un costo per patologia ritenuto ragionevole, si tratta di un obiettivo complesso in quanto va identificata l’entità di questo costo. Si tratta infine di un approccio che scarica di fatto su chi gestisce il paziente l’onere di giustificare un costo superiore o inferiore rispetto a quello atteso”.
Il pricing dei farmaci
Da un anno ormai è stato introdotto il nuovo dossier di Prezzo e Rimborso che prevede diverse novità. È possibile fare un bilancio di quanto avvenuto? “Il nuovo dossier ha previsto delle importanti novità sotto il profilo del processo ex ante in quanto contiene linee guida per la compilazione, con un modello strutturato di esposizione dei risultati degli studi clinici e delle analisi di impatto economico – spiega Jommi – Ci sono poi scelte coraggiose, come quella di avere invitato le imprese ad esporre delle analisi costo-efficacia e di impatto sul budget anche nella prospettiva della società nel suo complesso e di fornire informazioni sul vantaggio economico per il Ssn di un nuovo farmaco, in termini di “efficientamento” organizzativo, semplificazione del percorso assistenziale, riduzione di altre voci di spesa Ssn”.
Per l’esperto, però, purtroppo questo tipo di evidenze fanno poi fatica ad avere un ruolo nel processo negoziale, sia per la logica silos, che non riguarda solo il farmaco nella sanità, ma anche la sanità nel welfare, sia perché il costo del farmaco ha natura certa (almeno come evento, non come costo unitario per paziente), mentre la riduzione in altri comparti di spesa è stimata. Non è un caso, in effetti, che nel dossier si mantenga una valutazione di impatto sulla spesa per farmaci a tre anni e che questa valutazione sembri svolgere ancora un ruolo centrale nella negoziazione dei prezzi, data proprio la presenza di tetti di spesa.
Un altro aspetto rilevante è come si intende declinare il principio di un premio di prezzo commisurato al valore terapeutico aggiunto
Un altro aspetto rilevante è come si intende declinare il principio di un premio di prezzo commisurato al valore terapeutico aggiunto. “Da una parte la direzione è chiara – sostiene Jommi – Il premio di prezzo, inteso come prezzo più elevato rispetto ai comparatori esistenti sul mercato, può essere accordato solo in presenza di evidenze di valore aggiunto sotto il profilo terapeutico. Altri elementi come la maggiore accettabilità di un farmaco o la presunzione di effetti di questa accettabilità sull’aderenza al trattamento non sono considerati per ottenere un incremento di prezzo. Sarebbe però importante sapere come il valore terapeutico aggiunto, che può avere diverse dimensioni, si possa convertire in un accettabile premio di prezzo, riconoscendo ovviamente che la determinazione del premio di prezzo dipenda anche, in secondo ordine, dalla dimensione del mercato”.
Il tema del pricing si innesta poi in quello della possibile riforma di Aifa e delle sue commissioni, con struttura organizzativa rivista e modifica alle commissioni, con l’ipotesi di unificazione di Cts (la Commissione Tecnico-Scientifica) e Cpr (Comitato Prezzi e Rimborso). Non c’è ancora alcuna certezza, ma questo potrebbe modificare la negoziazione del prezzo e rimborso.
“In termini generali la valutazione tecnico-scientifica e la negoziazione dei prezzi sono separati in quasi tutti i Paesi Europei, anche in termini di soggetti che li gestiscono – ricorda Jommi – L’Italia, insieme al Portogallo, è l’unico Paese in cui tali due componenti essenziali dell’accesso dei farmaci – valutazione comparativa e negoziazione dei prezzi – sono gestite all’interno della stessa organizzazione, per quanto da due commissioni separate. La ragione per la quale è stata evocata una commissione unica, ovvero la necessità di ridurre i tempi negoziali, è certamente rilevante, ma l’Italia non sembra avere tempi negoziali più lunghi rispetto a molti altri Paesi Europei. Per accelerare i tempi, pur nel rispetto della qualità della valutazione, ci si potrebbe concentrare maggiormente su un’interazione preliminare tra imprese ed Aifa sugli aspetti più critici del dossier, sul miglioramento della comunicazione tra Uffici Aifa e Commissioni e sul rapporto tra le due Commissioni. Con una commissione unica si correrebbe poi il rischio di subordinare la valutazione tecnico-scientifica alle esigenze specifiche di contenimento della spesa”.
C’è poi l’annosa questione dei managed entry agreement, una negoziazione nella negoziazione. Si tratta di accordi di accesso condizionato al mercato per farmaci innovativi o ad alto costo che permettono di mettere a disposizione dei pazienti nuovi trattamenti anche in mancanza di informazioni su benefici terapeutici o costi effettivi.
Nella definizione di managed entry agreement è fondamentale distinguere se l’incertezza è relativa agli effetti del farmaco, alla dimensione del target di popolazione oppure alla normale variabilità di risposta del paziente
L’impressione è che si vada verso la semplificazione: se non si raggiunge un accordo sul prezzo o sullo sconto, il farmaco non viene rimborsato. “In effetti la tendenza è questa, con qualche eccezione rappresentata dalle terapie avanzate per le quali sono stati negoziati complessi accordi misti di natura finanziaria e basati sull’esito – conferma Jommi – Credo sia un errore, così come lo è pensare che un payment by result debba diventare la norma quando non si raggiunge un accordo sul prezzo. Sarebbe utile fare una riflessione più pacata e strutturata, identificando i casi in cui l’incertezza sugli effetti di un nuovo farmaco è tale da richiedere accordi basati sull’esito, le situazioni in cui l’incertezza riguarda più la dimensione del target di popolazione e il conseguente impatto finanziario, che può essere gestita attraverso tetti di prodotto, e le situazioni in cui l’incertezza rientra nella normale variabilità di risposta del paziente in termini di dimensioni e durata degli effetti”.
La collaborazione tra pubblico e privato
Un altro tema caldo degli ultimi anni riguarda le collaborazioni tra Ssn e imprese. Sempre più queste ultime si qualificano come fornitori di pacchetti integrati che includono il farmaco e altre tecnologie (per esempio diagnostiche) o servizi (come la consegna del farmaco a domicilio) e sempre più questo rende complessa sia la negoziazione di prezzo e rimborso sia la successiva gestione degli acquisti.
“Credo che tali collaborazioni debbano essere valorizzate – afferma Jommi – Ci sono però due aspetti chiave affinché abbiano successo. Da un lato, è necessaria una fiducia reciproca, che parte dalla consapevolezza di obiettivi diversi, ma convergenti, verso la tutela della salute dei pazienti. Dall’altro, è importante che il privato riesca a intercettare i bisogni ai quali il pubblico non riesce a far fronte: la collaborazione nasce dall’identificazione di un bene o servizio critico che il Ssn, inteso come rete degli erogatori pubblici e privati accreditati dai Servizi Sanitari Regionali, non riesce a fornire in modo efficace ed efficiente”. Il modello da seguire è quindi quello della complementarietà sotto la regia del pubblico, non quello della duplicazione dell’offerta (e dei costi associati).
Uno degli ambiti in cui potrebbero emergere maggiori opportunità di collaborazione tra pubblico e privato è la sanità digitale
Uno degli ambiti in cui potrebbero emergere maggiori opportunità di collaborazione è quello della sanità digitale. Le imprese possono, ad esempio, fornire programmi di supporto al paziente che includono anche strumenti digitali, finalizzati, tra gli altri aspetti, a verificare l’aderenza del paziente al trattamento e al suo monitoraggio a distanza. “L’aderenza al trattamento, con la combinazione dispositivo-farmaco o servizio di supporto al paziente da remoto è un’area di grande interesse – conferma l’esperto – Così come tutta l’area della medicina di precisione e dell’offerta integrata di strumenti diagnostici e soluzioni terapeutiche. Il fine ultimo di queste collaborazioni è massimizzare il beneficio per il paziente, fornendo una soluzione di vantaggio per il Ssn rispetto alla gestione in economia, riducendo però i rischi collegati ad un’offerta integrata, che sono quelli di aumentare in modo eccessivo il potere contrattuale del fornitore”.
“La collaborazione pubblico-privato andrebbe comunque inquadrata nel più ampio contesto delle relazioni di fornitura di beni e servizi delle imprese – conclude Jommi – Da una parte c’è un’esigenza legittima dei pagatori di ridurre i costi, dall’altra ci sono evidenze degli effetti distorsivi di tale approccio sul lato della fornitura di beni. L’obiettivo è raggiungere un equilibrio tra queste due tensioni, in un’ottica di tenuta complessiva del sistema e considerando la spesa per farmaci acquistati direttamente dalle aziende sanitarie rappresenta ormai una quota sempre più rilevante – il 63% nel 2020 – della spesa complessiva per farmaci a carico del Ssn”.
Fondi, scadenze, infrastrutture, tecnologia. E se per attuare il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (Pnrr) si partisse dal management? Se ne è parlato nell’evento “Dalle Case della Salute alle Case della Comunità. La prospettiva del management”, organizzato in collaborazione con Federazione Italiana delle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere (Fiaso), Federsanità Anci e Confederazione Associazioni Regionali di Distretto (Card).
L’incontro ha visto prima la presentazione di una pubblicazione dedicata al tema del community building e a seguire una tavola rotonda con la partecipazione degli attori coinvolti nel sistema: Ministero della Salute, Agenas, Asl, regioni e direttori di distretto.
“C’è veramente bisogno delle competenze di management, che sono sempre state nei fatti le skill “Cenerentola” nel nostro Servizio Sanitario Nazionale, dai livelli apicali fino ai quadri – ha affermato la rettrice della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa Sabina Nuti -. Abbiamo investito poco su di esse, pensando che fossero necessità marginali o residuali, mentre, come gli esperti sanno bene, il settore sanitario è in assoluto il più complesso dal punto di vista manageriale. La sfida è di orientare davvero il sistema sanitario al territorio rendendo le case della comunità il punto di riferimento per i cittadini: c’è bisogno di una rivoluzione organizzativa, di processo e di task shifting, di nuovo modo di collaborazione e condivisione tra professionisti e tutto questo può essere facilitato e supportato solo da adeguate competenze di marketing”.
Cosa si intende per community building?
Nella parte iniziale dell’evento sono stati presentati i contenuti della pubblicazione Community Building: logiche e strumenti di management a cura del Centre for Research on Health and Social Care Management (Cergas) SDA Bocconi e del Laboratorio di Laboratorio di Management e Sanità (MeS) della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, frutto di un progetto di ricerca biennale che ha coinvolto trenta Aziende Sanitarie su tutto il territorio italiano.
La ricercatrice Sara Barsanti della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa ha spiegato innanzitutto cosa prevede il salto dal concetto di casa della salute a casa della comunità: “La prima è basata sull’integrazione: prevenzione e presa in carico, presenza di servizio sanitario e sociale, multiprofessionalità e collaborazione con il terzo settore. La seconda introduce l’idea di community building: coinvolgimento, proattività, promozione delle connessioni sociali e coprogettazione”.
L’autrice ha poi fornito alcuni spunti per focalizzare in che cosa consiste il community building. Il community building innanzitutto rispecchia l’orientamento per il quale i soggetti facenti parte di una comunità si impegnano a operare congiuntamente nel processo di evoluzione della comunità stessa (Blackwell and Colmenar, 2000; Walter, 2004).
Il concetto del community building si basa sul “coinvolgimento della comunità nelle decisioni che la riguardano, inclusa la pianificazione, lo sviluppo e la gestione dei servizi, nonché le attività che mirano a migliorare la salute o ridurre le disuguaglianze di salute (National Institute for Health and Care Excellence – Nice, 2008, del Regno Unito)
La logica propria del community building si propone di sperimentare forme di partecipazione attiva di attori di natura diversa (enti pubblici, privati, singoli cittadini) volte a innovare le politiche pubbliche e favorire processi collettivi, attraverso forme attive di partecipazione delle comunità locali (Ponzo, 2014).
Nel community building, a mischiarsi sono sia gli attori, sia i sistemi di regole e le logiche di azione (Razavi, 2007; Fischer e Tronto 1990; Brennan et al., 2012).
I fattori abilitanti del community building
L’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS), ha spiegato Barsanti, elenca i fattori abilitanti quali fattori di maggior successo delle iniziative di community building, tra cui:
Governance, in termini di ruoli e responsabilità. Individuare ruoli e responsabilità all’interno della comunità, basandosi sulle capacità esistenti, migliora la capacità di intervento e l’adesione della comunità
Leadership, considerando che di solito la leadership che emerge dalla comunità è di natura più collaborativa e sfrutta il potere di una visione comune e delle relazioni, invece del “potere di posizione” di una leadership classica
Processo decisionale, avendo come obiettivo il coinvolgimento comunitario durante tutto il percorso di un intervento / programma, facilitando quindi il passaggio di responsabilità e controllo decisionale
Comunicazione e collaborazione, creando partnership, costruendo reti e stabilendo relazioni a lungo termine, le iniziative di coinvolgimento della comunità possono trarre vantaggio sia in termini di sostenibiltà che di efficacia
Risorse. In particolare si fa riferimento a risorse in termini di capacità organizzativa che possono influenzare notevolmente il coinvolgimento delle reti di comunità, amplificando sia la capacità stessa della comunità sia l’impatto dell’intervento.
L’approccio collaborativo si può concretizzare in numerose, diverse modalità.
L’obiettivo di questo cambiamento è quello di creare, rafforzare e riconoscere reti di comunità. Queste a loro volta possono essere di tipi differenti: reti decisionali (le comunità nei processi decisionali), reti strumento (reti come strumento di azione), reti oggetto / target (le reti come oggetto di azione).
All’autrice Manila Bonciani, della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, è toccato illustrare le logiche, strumenti e processi per la definizione di priorità. È partita da una domanda: a quale target ci riferiamo? “I target prioritari dovrebbero essere le aree di bisogno percepite nei valori collettivi come rilevanti, con una importante incidenza quantitativa e con modesti tassi di copertura del bisogno”.
Quando adottare quindi logiche di community building?
Insufficienza di risorse pubbliche di welfare disponibili per il target identificato
Inefficacia parziale o totale dei servizi pubblici tradizionali sul target
Presenza di rilevanti interdipendenze tra reti sociali e welfare pubblico
Il secondo passo è comprendere quali reti sono presenti nell’ambito territoriale d’interesse: è quindi necessario procedere a una mappatura con creazione di un data base dedicato.
Bonciani ha quindi affrontato il tema della governance delle reti di community building, che deve essere articolata su due livelli: locale (promozione della partecipazione attiva delle reti) e centrale (coordinamento e supporto). La componente pubblica della governance integra Asl ed enti locali.
Al fine di lanciare un progetto di community building bisogna predisporre un piano strategico: “Si tratta di un documento programmatico di medio periodo che mostra la vision e mission dell’Azienda/ente locale sul tema del community building – ha spiegato -. Rappresenta una sintesi strategica delle iniziative di community building che si vogliono attivare nei singoli territori. Si ispira alle buone pratiche presenti nel paese o industrializza esperienze pilota dell’Azienda stessa”.
Infine, ha sottolineato l’esperta, è necessario un sistema di valutazione complessivo delle iniziative, con oggetti di misurazione: variabili rilevanti per l’impatto sulle performance del sistema welfare, variabili rilevanti per l’aumento del capitale sociale locale e misure del tasso di integrazione raggiunto.
Angelica Zazzera, membro del Cergas, ha presentato il Catalogo di Good Practices che raccoglie 80 tra le principali iniziative di community building a tutela della salute, sviluppate sul territorio nazionale e internazionale e alcune buone pratiche che secondo i ricercatori potrebbero gravitare attorno alle case della comunità. Si tratta di Androna Giovani, un progetto di presa in carico di ragazzi under 25 con problematiche di consumo a rischio e di dipendenza da sostanze psicotrope, come esempio di intervento di service design per i target più fragili; del National Kidney Foundation Peers Landing Support, iniziativa statunitense, esempio di intervento di sostegno psicologico ai malati; e delle prescrizioni sociali: il modello di Shropshire, sviluppato nel Regno Unito, per diffondere la prevenzione. Per approfondire, le schede dedicate ai tre progetti sono presenti nel catalogo.
Community building per le case della comunità
Francesco Longo, ricercatore del Cergas, è intervenuto su come declinare il community building nel nuovo vettore organizzativo della casa della comunità, tenendo conto del fatto che in media ciascuna Asl ne avrà dieci: “Le vocazioni che possiamo assegnare a questo nuovo setting sono molteplici: si pone la questione di quale selezionare per ciascun territorio”.
Il primo passo è decidere quale vocazione dare alla struttura: è casa della salute, casa socio sanitaria o della comunità?
Ciascuna di queste versioni può essere interpretata in maniera diversa.
La casa della salute può essere incentrata su accesso e case management della cronicità stabile; oppure essere una casa della specialistica territoriale; o una casa della fragilità e long term care; o, ancora, una piattaforma dei servizi territoriali: psichiatria, igiene, materno-infantile.
Le diverse opportunità per la casa Socio-sanitaria: coprogrammazione interistituzionale; accesso e case management sociosanitario; erogazione dei servizi del Servizio sanitario nazionale e degli enti locali (quota parte); erogazione del portafoglio completo dei servizi SSN territoriali e degli enti locali, delega dei servizi socioassistenziali.
La casa della comunità può prevedere coproduzione di gruppo: educazione sanitaria per gruppi di pazienti; partecipazione democratica: codesign dei servizi e valutazione partecipata; valorizzazione e creazione di reti sociali: gruppi di cammino, gruppi di lettura, rete dei Neet. “Per un totale di almeno 11 vocazioni diverse possibili per la casa della comunità, tutte legittime e tutte sfidanti – ha detto Longo -. Il Pnrr ce le offre tutte e fisiologicamente dice sceglietene una e questa ampia autonomia dal mio punto di vista è una buona notizia, anche perché i territori hanno caratteristiche molto diverse”.
Ma le stime di spesa corrente legate al DM 71, ha sottolineato Longo, oltrepassano ampiamente gli investimenti del Pnrr.
Il docente ha proposto uno schema di bilanciamento tra le possibili soluzioni.
Infine ha suggerito una definizione di management pubblico, la funzione che dovrà farsi carico di queste scelte strategiche. “Si tratta della scienza o l’arte che cerca il confine tra ciò che bisogna sostenere come un vincolo e ciò che è modificabile, senza essere troppo cauti per paura dell’innovazione e senza essere vanamente ambiziosi, indicando un percorso che intercetta le persone e le comunità nel punto di maturazione in cui si trovano, offrendo nuovi orizzonti di significato e di speranza”.
Pnrr e community building: come passare dalla teoria alla pratica
Il dibattito sul modello e sulla realizzazione delle case della comunità è cominciato con l’intervento di Mariadonata Bellentani, che dirige l’Ufficio II Direzione programmazione sanitaria del Ministero della Salute, che ha ricordato come già il Decreto rilancio avesse previsto forme di sperimentazione di strutture di prossimità (progetto virtuosi lanciati in particolare in Toscana e raccontati da Barbara Trambusti, dirigente della Regione Toscana del Settore Integrazione Socio-Sanitaria) e ha posto l’accento sull’importanza della formazione, prevista dal Pnrr: “Con tutti i limiti, questo passaggio è entusiasmante e vorrei che lo fosse ancora di più per i professionisti della sanità e del sociale: è un salto atteso da trent’anni, su cui finalmente stiamo lavorando concretamente”.
È quindi intervenuta Alice Borghini dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas), ente che ha il compito di coadiuvare il Ministero della Salute nell’attuazione del Pnrr. “Non essendo ancora disponibile il decreto approvato, è difficile per le regioni andare a lavorare sulla programmazione. Noi stiamo lavorando a stretto contatto con il Ministero e le Regioni per attuare il Pnrr, che ci riporta a tempistiche estemamente stringenti. In questa fase stiamo chiedendo alle regioni di programmare gli interventi da inserire nella piattaforma predisposta col Ministero per farli diventare parte integrante del Contratto istituzionale di sviluppo: è una fase estemamente importante per le regioni, che necessitano di supporto sia in un’ottica di uniformità sul territorio nazionale che per la declinazione dei progetti delle case di comunità nell’ambito dei vari modelli organizzativi regionali”.
Antonio D’Urso, direttore generale dell’Asl Toscana Sud Est e vice presidente Fiaso, ha posto l’accento su alcune criticità del sistema. “La situazione è completamente diversificata nelle diverse regioni: in alcune, come quella dove lavoro, c’è già una rete abbastanza solida di case della salute, seppur diversamente organizzate, mentre altre non ne hanno una adeguata. Per questo temo che applicare un unico metodo a situazioni tanto diversificate potrebbe creare maggiori condizioni di iniquità nel sistema. A differenza di quanto affermato da Borghini, a me il modello proposto non pare molto largo ma abbastanza stretto: cosa sono le case della salute è stabilito dal DM 71 con contenuti abbastanza stabili e minimi margini di adeguamento nei territori”.
Tra gli altri dubbi sollevati da D’Urso, le tempistiche per la costruzione o per la ristrutturazione degli immobili, la carenza di personale tecnico, come ingegneri e informatici, necessario per seguire i lavori, e infine il basso numero di ore di presenza dei medici di medicina generale previsto nelle case della comunità, da un minimo di sei a un massimo di 18.
“Sono molto preoccupata, è un periodo di grandissime responsabilità – ha dichiarato la presidente di Federsanità Anci Tiziana Frittelli -. Si stanno susseguendo tanti interventi e noi siamo stati i primi a lanciare l’allarme su come la Missione 6 Salute si debba integrare con la Missione 5 – Sociale almeno su tre tematiche da cui non si può prescindere, cioè la non autosufficienza, la disabilità, le aree interne e le aree di deprivazione. L’impressione è che, ancora una volta, i comuni vadano da una parte, le regioni dall’altra e il livello nazionale ancora da un’altra”.
Pierangelo Spano, già direttore dei Servizi Socio-Sanitari dell’Ulss 7 Pedemontana, che dal 1° gennaio è direttore dei Servizi Sociali nell’ambito dell’Area Sanità e Sociale della Regione Veneto, ha detto: “A oggi l’esperienza del Pnrr rischia di essere una lettura quasi ribaltata dei fattori in gioco. Grande enfasi è stata posta sulle risorse e gira un virus pericoloso quasi quanto il Covid: intendere questi fondi come se fosse il bancomat del nonno ricco, mentre in realtà è un bancomat con soldi presi a prestito. Il Pnrr è scritto in maniera chiara e logica vorrebbe che le riforme guidassero gli investimenti, invece per ora è il contrario: è stata fatta un’operazione sui muri ma al buio, senza che sia ancora stato approvato il DM 71 e senza sapere come andrà a finire la trattativa con i medici di medicina generale”.
A concludere il dibattito è stato Gennaro Volpe, presidente Card: “Per la prima volta si investe sui distretti, che sono il luogo centrale della sanità territoriale, dove i cittadini possono portare problemi e bisogni e trovare risposte alle loro esigenze”. Al centro, la figura del direttore di distretto: “Per me lo è sempre stato ma in un contesto come quello attuale è ancora più importante che sia valorizzato e formato”.
7 miliardi: è quanto il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza stanzia per la prima delle due componenti della Missione Salute 6 (M6) per l’assistenza sanitaria territoriale. Un miliardo è la cifra destinata a un ulteriore potenziamento della telemedicina e della sanità digitale. All’interesezione tra i due settori c’è il Progetto PonGov Cronicità, finanziato dal Fondo sociale europeo, realizzato dal Ministero della salute e affidato all’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas) per il coordinamento scientifico.
“Si tratta di un progetto europeo di ampissimo respiro che si suddivide in tre fasi – spiega il Project Manager PonGov-Agenas Francesco Enrichens -. La prima consiste nell’usare strumenti e indicatori per individuare nei territori le buone pratiche nell’ambito della gestione della cronicità; la seconda, nell’elaborarle e renderle visibili per favorirne l’implementazioni soprattutto nelle regioni che sono ancora un po’ più deboli per quanto riguarda la digitalizzazione. Infine, la terza fase prevede la creazione di una comunità di pratica formata dalle figure coinvolte, per favorire il confronto e le progettualità comuni”.
L’obiettivo primario del PonGov è la promozione di buone pratiche facilmente trasferibili per la gestione integrata, proattiva, sostenibile e soprattutto innovativa della cronicità, a supporto delle Amministrazioni e delle Regioni e Province autonome.
“Abbiamo licenziato un manuale provvisorio e stiamo predisponendo una piattaforma informatica che dia la possibilità di scambiare informazioni agli utenti coinvolti nella gestione della cronicità a livello sia di regioni che di aziende sanitarie: dai direttori generali ai direttori distretto, medici di medicina generale, infermieri, fisioterapisti e tutti gli altri operatori del sistema”, dice Enrichens.
L’obiettivo primario del PonGov è la promozione di buone pratiche facilmente trasferibili per la gestione integrata, proattiva, sostenibile e soprattutto innovativa della cronicità
Un’ulteriore spinta al progetto è arrivata dalla pandemia: “L’iniziativa coincide con due momenti particolarissimi. Uno è l’avvento del Covid, che ci ha messi tutti in condizioni di grande precarietà ma d’altro canto ha favorito l’accelerazione verso l’adozione di strumenti come la telemedicina, che prima era parcellizzata in oltre 300 diverse sperimentazioni in giro per l’Italia e si è evoluta rapidamente e in modo anche proattivo con l’obiettivo di non ospedalizzare e quindi di tenere a casa i pazienti meno gravi”.
L’altro momento cruciale cui Enrichens fa riferimento è il PNRR: “Un grosso pezzo dei fondi per la telemedicina fanno parte della Missione 6 Salute (M6) – Componente 1 (C1) che è stata affidata proprio ad AGENAS per la sua realizzazione, al fine di un uso omogeneo e governato dei finanziamenti a livello nazionale. L’idea del PonGov è nata nel 2014 e il progetto è stato sviluppato negli anni 2018, 19 e 20: arriva giusto come stampella e come fase propedeutica all’implementazione del PNRR. Del resto, altro non è che un progetto europeo di presa in carico della persona e di costruzione di una rete territoriale che era non dico l’anello mancante ma di certo debole della catena del sistema sanitario”.
Ci sono state difficoltà nel concretizzarlo? “Le principali sono state legate all’enorme macchina di rendicontazione e burocrazia necessaria, giustamente, per poter accedere ai fondi europei – dichiara il Project Manager -. L’altro aspetto è che avevamo in programma una serie di incontri itineranti, che non sono stati possibili a causa della pandemia. Abbiamo però accelerato sui processi di digitalizzazione, informatizzazione e comunicazione usando molto lo strumento della videoconferenza, che ci ha permesso di organizzare incontri costanti della comunità di pratica”.
Nei prossimi due anni si procederà al monitoraggio e all’implementazione delle buone pratiche, anche riorientandole secondo la Missione 6 Salute e la Missione 5 Sociale del PNRR
Il progetto terminerà nel 2023: “Ancora per due anni si procederà al monitoraggio e all’implementazione delle buone pratiche, anche riorientandole nei grossi filoni della Missione 6 – Salute e della Missione 5 – Sociale del PNRR che in questo settore deve essere coinvolta”.
In particolare, per la realizzazione della Componente 1 della Missione 6 sono previsti:
Case della Comunità e presa in carico della persona (M6C1 1.1) con un investimento di 2 miliardi di euro (almeno 1350 Case della Comunità);
Centrali operative territoriali, promuovendo la telemedicina, l’interconnessione aziendale, i device (M6C1 1.2.2) con un investimento di euro 280.000.000 (saranno almeno 600);
Ospedali di Comunità, rafforzamento dell’assistenza sanitaria intermedia e delle sue strutture (M6C1 1.3) per un importo di circa 1 miliardo di euro (almeno 400 sul territorio nazionale);
Il potenziamento dell’assistenza domiciliare con la previsione di una presa in carico, nel 2026, del 10% della popolazione sopra i 65 anni (M6C1 1.2.1) mediante investimento di 2.720.000.000 miliardi di euro.
L’intero Pnrr, inoltre, prevede ulteriori interventi a favore di un potenziamento della telemedicina e della sanità digitale (circa 1 miliardo di euro – M6C1 1.2.3).
Afferma Enrichens: “In questo contesto di grandi finanziamenti, ripartiti tra le Regioni ai sensi dell’articolo 2 comma 6-bis del DL 77/2021, secondo cui il finanziamento complessivo è stato distribuito attribuendo il 40% delle risorse alle Regioni del Mezzogiorno e il 60% alle regioni del Centro-Nord, il Progetto PonGov Cronicità ha rappresentato e rappresenta tuttora un volano per quelle Amministrazioni/Regioni ancora secondarie nei processi di sviluppo, avendo obiettivo primario la promulgazione di buone pratiche facilmente trasferibili a supporto nella gestione integrata, proattiva, sostenibile e innovativa della cronicità”.
“Serve un enorme salto culturale e filosofico che consiste nello sposare la condivisione e la messa a disposizione di conoscenze in ambito multidisciplinare”
Ma il PNRR sarà la soluzione a tutti i nostri mali? “Siamo noi la soluzione ai nostri mali, se ci rimbocchiamo maniche e crediamo nella condivisione. Non basta un uso puro e semplice di risorse per costruire e ristrutturare edifici e rimodernare tecnologie: serve un enorme salto culturale e filosofico che consiste nello sposare la condivisione e la messa a disposizione di conoscenze in ambito multidisciplinare. Dobbiamo vedere il Servizio Sanitario Nazionale non come una serie di reti differenti o di silos poco comunicanti, ma come un unico sistema di servizio alla persona, in uno scambio tra ospedale e territorio in base alle necessità del paziente per una presa in carico virtuosa, che si prenda cura della salute della persona anche nell’aspetto della salute mentale”.
Obiettivi determinanti, se si considera che in Italia su circa 60 milioni di abitanti il 39% soffre di una patologia cronica (cronicità semplice), il 4% soffre di forme di cronicità complesse e avanzate e, di questi, circa 800mila abitanti con bisogno di cure palliative.
Basteranno i fondi del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (Pnrr) a ridurre le liste d’attesa? È questa la domanda che emerge dal XVII Rapporto Sanità – Il futuro del SSN: vision tecnocratiche e aspettative della popolazione presentato dal Centro per la ricerca economica applicata in sanità (Crea Sanità).
Il Rapporto Sanità è una iniziativa lanciata nel 2003 dall’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” per diffondere attività di ricerca intraprese nel campo dell’economia, della politica e del management sanitario e, allo stesso tempo, per fornire elementi di valutazione sulle performance del sistema sanitario e sulle sue prospettive future, alimentando un dibattito fra gli addetti al settore, ivi compresi cittadini, professionisti e mondo industriale.
Oltre alle analisi condotte già negli altri anni sulle politiche sanitarie, il rapporto di quest’anno mette sotto la lente il percepito dei cittadini sul sistema sanitario italiano, da cui emerge un plebiscito: il problema è l’attesa. Ma andiamo con ordine.
Com’è fatto il XVII Rapporto Sanità
Il documento è strutturato in quattro parti: un’analisi economico statistica del contesto in cui muove la Sanità e delle performance (finanziamento, spesa ed equità) del sistema; delle analisi per tipologia di assistenza: prevenzione, ospedaliera, residenziale, specialistica, farmaceutica, ambulatoriale di base, domiciliare, provvidenze economiche in denaro per la non-autosufficienza; segue un focus sulla Sanità quale settore industriale; chiude una raccolta delle analisi effettuate dagli osservatori a cui partecipa Crea Sanità. Ciascun capitolo viene affiancato da una sintesi in lingua inglese e da una sezione di key indicators (KI). In appendice al volume è presente un riepilogo per ogni Regione.
La spesa: -40% rispetto agli altri paesi Ue
Il primo approfondimento presente nel Rapporto riguarda la spesa per il SSN: nonostante gli aumenti di finanziamento degli ultimi anni, intorno al 5%, nel 2020 il gap tra la spesa sanitaria pubblica italiana e quella dei 14 paesi dell’Europa occidentale raggiunge circa il 40%. Ma, sottolineano gli esperti, non sono le risorse il problema principale del sistema.
Tra il 2012 e il 2019 la spesa sanitaria è cresciuta del 3,3% medio annuo contro lo 0,8% medio annuo italiano. Nel 2020/2019, malgrado l’accelerazione, la crescita italiana è rimasta ancora inferiore di 1,5 punti percentuali rispetto alla media europea.
Anche il gap della spesa privata è andato aumentando: “In maniera netta – osservano i ricercatori del Crea Sanità -, per effetto della battuta di arresto del 2020 (evidentemente dovuta alla posticipazione o alla rinuncia alle cure)” a causa della pandemia da Covid-19.
In prospettiva, evidenzia il Rapporto del Crea Sanità, “il finanziamento integrativo di 2 miliardi di euro previsto per gli anni 2022-2024 si innesterà sul finanziamento 2021”, che è pari a circa 122 miliardi di euro. Per i ricercatori del Crea Sanità, “il finanziamento aggiuntivo per far fronte alla pandemia appare, quindi, definitivamente inglobato nel Fondo per la Sanità, modificando nettamente il trend storico”.
Commentare i risultati è toccato innanzitutto a Barbara Polistena, responsabile Scientifica e Consigliera di Amministrazione Crea Sanità: “La pandemia ha generato uno choc nel sistema sociale, economico e in quello sanitario in particolare – ha detto -. A livello nazionale, è tornato in auge il tema del sottofinanziamento del SSN, ritenuto la causa di un’inadeguata capacità di risposta delle strutture al Covid, dopo che per vari anni aveva prevalso la tesi di chi sosteneva che ci fossero ingenti sprechi, ma noi da anni sosteniamo che non si tratti di questo e tutto sommato la storia ci sta dando ragione: il sistema si è rivelato anche in tempo di pandemia sobrio e resiliente. Rimane il nodo della crescita: anche nei prossimi anni cresceremo come spesa di uno o due terzi rispetto alla media europea”.
Dall’analisi dell’impatto della pandemia sulle aziende e strutture emerge come l’Italia sia il paese con il più basso tasso di ospedalizzazione in Europa. In generale, precisano i ricercatori, ci sono; forse, però, sono mal distribuiti. “Inoltre a un posto letto deve corrispondere personale non solo quantitativamente ma anche qualitativamente adeguato”, ha affermato Polistena. Quello che serve è la flessibilità: i posti letto ci sono, ma vanno riallocati”.
Per quanto riguarda il personale, ha detto Polistena, il numero è insufficiente ha garantire un’assistenza sanitaria al pari di quella di altri Paesi come Francia, Germania e Regno Unito. Sarebbero necessarie da 23mila a 43mila unità infermieristiche aggiuntive. “Non si evidenziano invece carenze di personale medico, salvo che per alcune aree di specializzazione come quella di anestesisti e rianimatori”.
Uno sguardo sui bisogni dei cittadini
Una parte del documento è dedicata all’analisi dei risultati di un’indagine condotta su 800 cittadini (non pazienti), che è stata illustrata dal presidente del Comitato Scientifico Crea Sanità Federico Spandonaro. I ricercatori sono andati prima di tutto a verificare gli elementi di soddisfazione del SSN per i cittadini: innanzitutto della possibilità di assistenza dei medici di medicina generale, ma anche della qualità dei medici, della quasi gratuità della maggior parte dei farmaci e delle tecnologie avanzate, percepito, quest’ultimo, dai cittadini più istruiti, nei centri urbani e nel Nord-Est. Qualche ombra sulla qualità emerge nel Sud d’Italia.
Spandonaro ha sottolineato come siano presenti due segmenti nella domanda: quella che si affida al medico di medicina generale, che, generalizzando, comprende il Sud e i cittadini meno istruiti, e quella che confida negli specialisti, cioè il Nord e i più istruiti.
Sul fronte della scontentezza, il Rapporto raccoglie un plebiscito sul fronte delle liste d’attesa, seguite dalla difficoltà nel prendere gli appuntamenti, dall’essere “rimbalzati” fra gli uffici. Il valore del tempo perso è percepito più al Nord e dai più abbienti, mentre la richiesta di un migliore comfort ospedaliero è citata più spesso al Sud.
Infine, i redattori del Rapporto hanno interpellato i cittadini sul tema di cosa sarebbero disposti a pagare: ovviamente lo farebbero per ridurre i tempi di attesa.
Spandonaro ha trattato anche il tema del Pnrr, partendo da alcune raccomandazioni: “Attenzione alle disuguaglianze, all’efficienza e alla flessibilità e alla crescita economica”. Il Piano, ha affermato, avrà successo se garantirà un miglioramento dei livelli di tutela della salute, la sostenibilità futura del SSN e di quelli regionali e appunto la riduzione delle disuguaglianze. Il rischio principale che incombe sul Pnrr, la battaglia contro il tempo.
Il dibattito tra gli esperti
Numerosi i contributi alla discussione sulla base di quanto emerso dal Rapporto. A inaugurare gli interventi è stato Stefano Lorusso, Direttore Generale dell’Unità di missione per l’attuazione degli interventi del del Pnrr: “La grande sfida è generare un grande progetto di riforma. Quello che stiamo predisponendo con le regioni è un progetto che propone un modello organizzativo di riferimento, perché l’esigenza di fondo è dare un framework importante di riferimento a questi investimenti”.
Il modello organizzativo, ha spiegato, si caratterizza con due forti anime: in primis la definizione di standard di riferimento territoriali e il secondo, una maggiore integrazione tra l’organizzazione che si sta immaginando con la medicina generale.
Così Antonio Gaudioso, Capo della segreteria tecnica del Ministro della Salute Roberto Speranza: “Non ci è cascato un meteorite addosso, cosicché ci troviamo in un mondo completamente diverso: i problemi di prima si sono aggiunti a quelli legati al Covid e tutti i nodi sono venuti al pettine. Parliamo di 20-25 anni non solo di mancanza di risorse, ma anche di riforme non fatte, a partire dai problemi di aggiornamento del sistema dei Lea. Si tratta, per risolvere il problema delle liste d’attesa, di fotografare cosa c’è a disposizione e di mettere a disposizione le risorse senza cadere nell’errore di pensare che ci sono tante cose da fare e poi ci sarà il momento per discutere, intanto ora spendiamo i soldi. Questa sarebbe la peggiore sciocchezza: non bisogna rassegnarsi ad agire non sugli obiettivi da raggiungere ma solo su quelli di spesa a essi collegati.
È fondamentale combinare la Missione 5 – Sociale con la Missione 6 per una migliore assistenza agli anziani non autosufficienti
È evidente che in questo senso serve cambiare radicalmente paradigma: non si tratta di essere capaci soltanto di fare bene il nostro, ma anche di usare al meglio le sinergie con altre azioni. Ad esempio è fondamentale combinare la Missione 5 – Sociale con la Missione 6 per una migliore assistenza agli anziani non autosufficienti”.
“Un primo aspetto su cui soffermarci è il valore del SSN stesso: soprattutto nell’ultimo periodo, in cui abbiamo avuto la possibilità di confrontarci costantemente con gli altri Paesi, abbiamo potuto constatare come il suo impianto e i suoi principi siano ancora attuali”, ha affermato Silvio Brusaferro, presidente dell’Istituto superiore di sanità. Al centro del suo intervento, l’importanza dei dati e la loro qualità, che consente di effettuare analisi, considerazioni e modellizzazioni: ecco l’importanza di condividerli in maniera standardizzata e tempestiva.
E la sfida dell’innovazione? L’industria è pronta, risponde Massimiliano Boggetti, presidente di Confindustria Dispositivi Medici. “Ma dobbiamo farci delle domande: cosa compro, come compro e cosa serve”. La prima risposta è con l’Health Technology Assessment (Hta). “Su cosa compro, è fondamentale evitare di cadere nel rischio di sprecare facendo una mappa dell’innovazione e sostituendo uno a uno; bisogna partire non da cosa serve oggi ma da cosa servirà domani, a partire dai bisogni di salute della popolazione. Infine, la risposta alla domanda come compro sottende il concetto di procurement, che è uno dei temi aperti su cui mancano risposte. Noi siamo pronti da molto tempo ma mancano ancora le regole del gioco: il rischio di fare innovazione in base a regole vecchie è di ritrovarsi a brevissimo ad avere gli stessi problemi di prima”.
La centralità delle farmacie durante la pandemia è stata l’oggetto dell’intervento di Andrea Mandelli, vice presidente della Camera dei deputati e presidente della Federazione Ordini Farmacisti Italiani. “L’emergenza ha dimostrato la capacità delle farmacie di dare una risposta veramente importante quando il Paese ha avuto la necessità di una presenza sul territorio: siamo sempre rimasti aperti. anche quando la luce verde pulsante delle farmacie era l’unica a rischiarare le giornate angosciose nelle nostre città”.
Mandelli ha ricordato l’impegno delle farmacie sulla distribuzione delle mascherine e delle bombole d’ossigeno e sulle vaccinazioni, col passaggio a farmacie dei servizi.
Il farmacista continuerà ad avere il suo ruolo fondamentale come distributore di farmaci se torneremo a distribuire i farmaci innovativi
“Credo che il farmacista continuerà ad avere il suo ruolo fondamentale come distributore di farmaci se troveremo un modo per far sì che ragioni economiche non costringano a privilegiare la via della distribuzione diretta o in ospedale dei farmaci innovativi – ha detto -. Inoltre la farmacia è la carta vincente della prossimità laddove forse il medico di medicina generale non riesce a dare le risposte immediate che il cittadino cerca. Abbiamo bisogno di una riorganizzazione territoriale partendo dalla prossimità in un cambio di prospettiva in cui il medico, l’infermiere e il farmacista costituiscono una squadra che riesce a prendere in carico il paziente e a dare risposte in termini di diagnosi, terapia e assistenza necessarie, anche perché le Case della Salute non saranno capaci di dare una risposta reale alla necessità di prossimità. Troppe sono le persone che vi graviteranno: 50 mila. Investirei sulle infrastrutture che funzionano e su un professionista, il farmacista, preparato, flessibile e duttile, con la capacità e la capillarità di presenza che serve per allargare i servizi ai cittadini”.
Accanto al definanziamento, concorda con Gaudioso Domenico Mantoan, direttore generale l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas), in questi dieci anni sono mancate le iniziative. “Il Pnrr ha portato una ventata di positività e impone la necessità di un’attività riformatrice e di un modello organizzativo, perché se da un lato abbiamo visto che gli ospedali hanno fatto la loro grande figura reggendo l’impatto della pandemia e mostrandosi in grado di essere flessibili, d’altro canto non c’è stata la stessa flessibilità per quanto riguarda l’organizzazione del territorio – ha affermato -. Trovo fuori luogo andare a creare un’alternativa o una competizione fra farmacie e Case della Salute. Le farmacie hanno avuto un grande ruolo, ma la gestione della cronicità è un compito del medico di medicina generale, della nuova figura dell’infermiere di famiglia e del nuovo modello organizzativo del sistema territoriale”.
Tonino Aceti, presidente Salutequità, si è soffermato sul tema delle liste d’attesa. “C’erano anche prima della pandemia e si sono acuite con l’emergenza, ma va tenuto presente che quello che è stato messo da parte perché procrastinabile due anni fa ora potrebbe essere diventato urgente. La strategia stop-and-go usata finora è del tutto superata e pericolosa e deve essere assolutamente modificata: deve essere messo in piedi un modello organizzativo che sia in grado di gestire altri picchi, che ovviamente speriamo non si verifichino”.
A sottolineare le possibili criticità del nuovo sistema territoriale dal punto di vista dei medici di base è stato Paolo Misericordia, responsabile del Centro studi della Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (Fimmg): “Si parla di far rientrare i dottori nelle Case della Comunità semplicemente per colmare un dato orario della propria attività, ma se vanno a fare lì non si sa bene cosa deprivano di una parte importante dell’assenza i loro assistiti, mentre finora la loro assistenza si è caratterizzata per prossimità, capillarità e presenza sul territorio”.
Infine, Misericordia ha sottolineato come al termine dell’emergenza, alla luce delle liste d’attesa che si sono ulteriormente allungate a causa del Covid, i pronto soccorso e i medici di medicina generale saranno probabilmente travolti da un’ondata di richieste, essendo sempre disponibili senza appuntamento.
Il territorio è al centro del progetto del Pnrr. Sull’argomento non poteva mancare il commento della Confederazione Associazioni Regionali di Distretto (Card). “Con il Pnrr, è la prima volta che si investe nel territorio – ha detto il presidente Gennaro Volpe -. Questo significa non stravolgere tutto, ma far sì che ci sia sempre di più una governance territoriale distrettuale: è il distretto che può prendere in carico il paziente cronico e combattere le disuguaglianze presenti a livello nazionale.
Il ruolo del direttore di distretto sarà fondamentale: bisogna investire nella formazione
A questo proposito sarà centrale la figura del direttore distretto e pertanto bisogna investire soprattutto nella formazione dei nuovi direttori”.
Andrea Urbani, Direttore Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute, ha posto l’attenzione sulle competenze: “Le condizioni abilitanti per la dirigenza sono a dir poco bizantine e non verrebbero applicate in nessuna impresa degna di rappresentare la terza economia di un Paese. La cornice regolatoria non rende amichevole l’accesso a determinate professioni ed esistono lacci e lacciuoli che non consentono a persone capaci di trovarsi nei posti che servono a mettere a terra le soluzioni. Ci sono regolamenti che rendono complicato fare certe opere, come ad esempio il Codice degli appalti che cozza con i tempi previsti dal Pnrr; la normativa che lo accompagna ha provato a dare una piccola risposta, ma il problema è che il Paese, che ne ha viste tante, ha pensato di dare una soluzione a tanti problemi di vecchia data inibendo completamente la capacità amministrativa delle persone. Credo che invece ognuno dovrebbe poter fare il suo lavoro partendo dalla buona fede e con serenità, poi saranno eventualmente altri organi che andranno a colpire chi sbaglia”.
A concludere la presentazione è stato il Sottosegretario al Ministero della Salute Pierpaolo Sileri, che ha toccato numerosi temi. Tra questi, l’attività e l’accesso alla professione soprattutto per quanto riguarda i chirurghi, la cui attività e tradizionalmente legata all’andamento di fattori come l’influenza stagionale o la carenza di personale d’estate, e la cui formazione è stata complicata ulteriormente dalla drastica riduzione degli interventi in tempi di pandemia. Poi, la burocrazia: “Deve essere non dico azzerata ma ridotta al minimo indispensabile”. Gli outcome: “Servono un controllo della prestazione e dei risultati, l’eventuale correzione e il controllo della spesa. Serve una governance e probabilmente i medici e tutto il personale sul campo già negli anni precedenti la pandemia sono stati poco ascoltati e poco coinvolti nel percorso di governance, che invece dovrebbe vederli come attori principali”.
Infine, ha detto Sileri, ci aspetta un problema serio, una seconda pandemia: “Durerà come e più rispetto al Covid, ed è quella che riguarda le malattie non diagnosticate per gli screening mancati e le procedure ritardate sui pazienti che col tempo hanno generato patologie più severe”.
Da sempre la farmacia ha avuto un ruolo centrale nel nostro Paese nella relazione con i pazienti, anche per la presenza capillare sul territorio. L’emergenza pandemica ne ha confermato l’importanza. Servizi fondamentali come l’esecuzione dei tamponi e la vaccinazione anti-Covid si sono affiancati a quelli tradizionalmente già erogati, come la vaccinazione anti-influenzale.
Quali prospettive possono aprirsi per il futuro, anche in confronto a quanto già avviene in altri Paesi europei? Quali passi sono necessari perché le farmacie possano rappresentare un presidio sempre più vicino ai pazienti e a supporto della nuova medicina territoriale che il Pnrr e le riforme della sanità stanno disegnando? E che cosa prevede il Pnrr per le farmacie territoriali, anche in ottica di telemedicina? Il punto con Roberto Tobia, Segretario Nazionale Federfarma
Negli ultimi anni, l’intelligenza artificiale è sulla bocca di tutti. Non c’è settore che non sia stato toccato da quella che sarà, e spesso è già, un’innovazione importante, che supporta l’essere umano e ne migliora le prestazioni.
Le applicazioni che sono state sperimentate, però, sono ben lontane dai film di fantascienza e, in parte, anche dalle previsioni catastrofiste (la tecnologia che ci ruberà il lavoro, le macchine dotate di una propria coscienza) che si sono inseguite negli anni.
In medicina, algoritmi di intelligenza artificiale si stanno sperimentando in ambito clinico: si tratta soprattutto di software che vengono “nutriti” con grandi quantità di dati, per esempio immagini di cancro della pelle, e sono più veloci a individuare una lesione maligna rispetto all’uomo. Un altro ambito promettente è quello che riguarda i chatbot, assistenti virtuali in grado di affiancare i pazienti nelle loro esigenze di base.
Questi primi passi, però, non riguardano quasi mai l’aspetto gestionale e di procurement della sanità, che potrebbe invece giovarsi – nella programmazione – della grande mole di informazioni sanitarie che abbiamo a disposizione.
Una delle priorità della Commissione europea per il periodo 2019-2025 è la creazione di uno spazio europeo dei dati, anche sanitari. Questo permetterà di avere a disposizione informazioni aggiornate e accessibili, oltre a favorire lo scambio di dati tra Paesi grazie a sistemi interoperabili (traguardo non ancora raggiunto per esempio a livello italiano, dove spesso le piattaforme delle diverse Regioni non si “parlano”).
In questo contesto abbiamo chiesto a due realtà d’eccellenza nel nostro Paese come sia la situazione per quanto riguarda i dati sul procurement sanitario, la gestione dei magazzini e i calcoli del fabbisogno. In questi ambiti l’utilizzo dell’intelligenza artificiale è ancora futuribile, ma qualcosa si sta muovendo.
Lo switch culturale
Per Mattia Altini, direttore sanitario dell’Ausl Romagna, “in questo momento non sono gli strumenti a mancarci, ma il modello organizzativo”. L’azienda sanitaria che dirige è frutto della fusione – avvenuta nel 2014 – delle quattro precedenti aziende territoriali. Copre un’area con oltre un milione di abitanti e ha più di 4.000 posti letto. “Subito dopo l’unificazione abbiamo lavorato per avere strumenti di gestione centralizzati – spiega Altini – È stato così automatizzato il magazzino unico di Pievesestina e si è rafforzato il laboratorio unificato di ematochimica e microbiologia”.
Nel magazzino da 6.000 metri quadri gestito da Gianluca Prati, responsabile della Gestione logistica dell’Ausl Romagna, 14.500 vani di stoccaggio sono posizionati all’interno del sistema automatico verticale a vassoi rotanti per la movimentazione e lo stoccaggio di farmaci e dispositivi medici a temperatura controllata. Due volte a settimana ciascun coordinatore infermieristico può effettuare l’ordine, che gli viene consegnato il giorno successivo.
“Si tratta di un processo impegnativo, perché occorre aggiornare continuamente gli articoli, che naturalmente cambiano, così come le esigenze di reparto – afferma Francesca Galardi, ingegnere gestionale che segue i processi dell’Ausl Romagna – Tuttavia, l’automazione e il fatto di avere un magazzino centralizzato ci permette di ottimizzare i risultati e migliorare la velocità di risposta”.
Se in Romagna questo avviene da anni, nel resto del Paese si è iniziata la sperimentazione di soluzioni simili.
Il cambiamento culturale auspicato da Altini riguarda il concepimento di un’azienda sanitaria come un’entità “al passo con i tempi e in grado di garantire una buona efficienza operativa, massimizzando l’efficacia della sua azione. Quando pensiamo alla sanità ci immaginiamo medici e chirurghi. Si tratta di una parte fondamentale, ma è altrettanto importante la filiera produttiva che si vede meno ma che ha la stessa rilevanza”.
L’importanza del dato
L’ente pubblico sanitario per Altini ha un impianto burocratico che si attiene più alla forma che alla competitività, almeno per quelle aree che non sono considerate strategiche. “Dobbiamo riuscire a superarlo con un approccio diverso. Oggi abbiamo norme vecchie inserite in un contesto fluido, che cambia quotidianamente: ripensare ai processi di trasporto, di logistica e di approvvigionamento è importante tanto quanto curare i pazienti. L’intelligenza artificiale è senz’altro un’applicazione interessante per l’approvvigionamento – riconosce Altini – Ritengo tuttavia che, prima di arrivare a poterla usare in modo consapevole, sfruttando le sue potenzialità nella gestione della logistica, siano necessari diversi step”.
Un esempio su tutti: avere dati di qualità da “dare in pasto” alle macchine. “Da un anno e mezzo stiamo per esempio lavorando sulle chirurgie – esemplifica Galardi – L’intenzione è riprogettare l’intera filiera, dalla prima visita al follow up, rendendola più efficiente. Per farlo, abbiamo dovuto verificare la qualità del dato a nostra disposizione. Abbiamo coinvolto un centinaio di professionisti, da chi si occupa delle scorte, a chi organizza la sala operatoria, fino a chi opera e fa il pre-ricovero. Dopo 18 mesi di lavoro intenso, siamo riusciti a restituire ai professionisti una lista d’attesa informatizzata e trasparente”. Uno strumento utile solo se viene aggiornato costantemente dai diretti interessati.
I dati non servono per punire qualcuno, ma per aiutare i professionisti a lavorare il meglio possibile, per fornire loro uno strumento per poter organizzare le loro mansioni nella maniera più corretta e snella
“In questo percorso fatto insieme è stato importante per noi far capire che il dato non serve per punire qualcuno, ma per aiutare i professionisti a lavorare il meglio possibile, per fornire loro uno strumento per poter organizzare le loro mansioni nella maniera più corretta e snella – aggiunge l’ingegnere gestionale – L’obiettivo è arrivare a breve a un cruscotto che restituisca a tutte le unità operative quanto stanno spendendo, perché, per cosa, qual è il livello di scorta di quel fabbisogno e così via. È un percorso ancora lungo, ma l’idea c’è”.
In tutto questo, paradossalmente, l’emergenza sanitaria che stiamo vivendo “è stato un bel motore per superare alcune questioni che erano sul tavolo, ma non possiamo sperare in una tragedia per poter riuscire a fare le cose – riflette Altini – Questo passaggio è stato aiutato da una contingenza tristissima, adesso però occorre prenderne coscienza e muoversi di conseguenza. Una delle prime cose da fare è revisionare le regole di sistema, a livello nazionale. Abbiamo fatto dei passi in avanti, ma manca una cornice. Riformare un sistema in ottica digitale significa riprogettare il processo, non semplicemente scannerizzare quello che si faceva su carta”.
Quanto tempo servirà all’Ausl Romagna per vedere l’applicazione di forme elementari di intelligenza artificiale? “Io credo che in 3-5 anni potremmo avere un sistema di calcolo dei fabbisogni più evoluto, che permetta una previsione basata non solo sullo storico, ma anche su altre variabili”, stima Altini.
Un circolo virtuoso di ritorno informativo
L’approccio collaborativo è quello che caratterizza anche Aria Spa, l’Azienda Regionale per l’Innovazione e gli Acquisti della Regione Lombardia.
“Vogliamo perseguire i nostri obiettivi in modo cooperativo e graduale, mostrando agli enti sanitari il vantaggio che possono avere seguendo certi processi”. Marco Pantera, responsabile della Direzione Acquisti di Aria Spa, che è centrale di committenza regionale e soggetto aggregatore, spiega: “Stiamo passando da un meccanismo di calcolo del fabbisogno dichiarato direttamente dagli enti a uno che fa uso del patrimonio dati di Regione Lombardia”. Nonostante in Lombardia si raccolgano informazioni sulle prestazioni sanitarie e sui consumi ormai da anni, la qualità di questi dati non è ancora soddisfacente ovunque. “Il nostro lavoro adesso è evidenziare quali sono i punti di criticità nei dati che ci servono per le elaborazioni a livello regionale affinché, attraverso atti normativi centralizzati, possano essere aggiornate le modalità di raccolta di queste informazioni. Finora infatti questi dati sono stati raccolti, ma non destinati esplicitamente a questo scopo. Si tratta di utilizzare queste informazioni mettendole a vantaggio del Sistema Regione”.
Oltre ai flussi comunicati dai vari enti, Aria ha coinvolto anche le case farmaceutiche: “Abbiamo chiesto al mercato i dati di consumo in base al principio attivo, per ottenere una stima più precisa di ciò che succede a livello regionale. Crediamo molto nella cooperazione tra fornitori e enti sanitari. Questo permette all’azienda sanitaria di non rimanere scoperta e può orientare il mercato a fornire prodotti e soluzioni che siano sempre più confacenti alle esigenze di salute espresse dalla popolazione”.
Per quanto riguarda la raccolta dati, l’aspetto maggiormente problematico riguarda la granularità: le informazioni non sempre hanno il livello di dettaglio che sarebbe necessario per compiere valutazioni sul fabbisogno e per soddisfare le esigenze degli attori coinvolti nel processo di acquisto.
Le informazioni non sempre hanno il livello di dettaglio necessario per compiere valutazioni sul fabbisogno e per soddisfare le esigenze degli attori coinvolti nel processo di acquisto
“In questo momento siamo nella fase in cui richiamiamo l’ente che trasmette dati di qualità non sufficiente, in un’ottica di miglioramento – afferma Pantera – Ritengo che in un paio d’anni non saranno più necessarie attività di recall sulle aziende: avremo un meccanismo completamente informatizzato, in grado di fornire dati agli enti sanitari sulla base dei consumi reali effettuati. Questi, da soli, non sono sufficienti a determinare il fabbisogno: il fatto che un ente abbia acquistato per anni un certo prodotto non è infatti garanzia che continui a farlo in futuro. Per questo è importante che l’azienda sanitaria confermi i dati anche in base a quella che è la sua gestione operativa”.
Un modello di questo tipo avrebbe ricadute positive anche sugli stessi enti territoriali poiché oggi esiste una difficoltà di fondo a stimare ciò di cui si necessita: “A volte facciamo gare per un determinato fabbisogno e poi le aziende sanitarie acquistano volumi differenti. Nel nuovo modello gli enti avranno invece la possibilità di confermare i quantitativi anche in base a informazioni che noi non abbiamo, come per esempio le indicazioni operativo-strategiche che ricevono dalla loro direzione”.
L’intento è stabilire un circolo virtuoso nel quale dati con una granularità maggiore siano utili agli enti stessi per esprimere al meglio i propri fabbisogni e li spingano quindi a fornire informazioni sempre più in linea con quelle richieste.
L’intelligenza artificiale
Per aumentare il dettaglio dei dati, è sufficiente una modifica tecnica alla piattaforma, che inibisca l’invio qualora l’informazione sia incompleta. “A questo deve ovviamente seguire una riorganizzazione da parte degli enti, che devono raccogliere il dato in modo diverso. A volte si tende a voler intercettare qualunque tipo di informazione, ma questo fa sì che arrivino tantissimi dati che sono poi utilizzati male. Così facendo, si spreca molto tempo nella raccolta e si perde il focus. Serve il giusto equilibrio tra massima granularità dell’informazione e l’utilità per chi la deve utilizzare”, sostiene il numero uno di Aria Spa.
Sull’intelligenza artificiale anche in Lombardia c’è una grandissima aspettativa ed è sicuramente una tecnologia che sta dando i suoi risultati, ma per Pantera la strada per portarla a sistema è ancora lunga, sebbene sia stata imboccata.
“Da un lato, una volta che abbiamo dati di qualità, possiamo fare una proiezione dei consumi per gli anni a venire facendo delle prime correlazioni basilari tra dati di consumo e altri più strutturali legati alla popolazione. In questo modo avremo algoritmi che, sulla base di correlazioni tra consumi storici e andamento della popolazione, possono fare delle prime previsioni. Questo è un risultato che ritengo si possa ottenere a breve termine, utilizzando dati di qualità adeguata”.
La parte più sfidante è cercare di correlare questi dati con quelli di politica sanitaria, con gli andamenti epidemiologici e con le informazioni relative alle prestazioni sanitarie da erogare in un determinato contesto territoriale ed epidemiologico
La parte invece più sfidante è cercare di correlare questi dati con quelli di politica sanitaria, con gli andamenti epidemiologici e con le informazioni relative alle prestazioni sanitarie da erogare in un determinato contesto territoriale ed epidemiologico. “Su questa elaborazione di secondo livello credo sia necessario lavorare di più con i fornitori di queste tecnologie e ritengo che il percorso sia meno immediato – afferma Pantera – Per la sua buona riuscita sono cruciali gli epidemiologi: dobbiamo identificare con loro quali sono gli algoritmi che devono essere utilizzati. Immagino che sia una modalità di misura che potremmo pensare di avere a piena disposizione tra non meno di 5 anni”.
Tutto questo potrebbe essere utilizzato non solo per i farmaci e i dispositivi medici, ma anche per i servizi, a partire da quelli basilari come la pulizia e la ristorazione ospedaliera. “Non ci sono acquisti più semplici di altri, ciascuno presenta elementi di criticità – conclude Pantera – Correlare i vari parametri non è affatto banale, ma è senz’altro la strada giusta. Per la mia esperienza, però, si tratta di un processo che deve avvenire per gradi: prima occorre mettere a terra le idee per l’intelligenza artificiale e l’utilizzo dei big data, dopodiché vanno scelti gli strumenti più appropriati per configurarli, anche in termini di apprendimento o autoapprendimento, secondo logiche e necessità definite. Difficilmente si riuscirà a sfruttare da subito le potenzialità degli strumenti così come sono descritte dagli operatori di mercato. Serve in ogni caso avere la capacità di adottare queste tecnologie facendo in modo che ciò che viene prodotto sia davvero utilizzabile e risponda appieno alle esigenze di chi acquista”.
Il Progetto europeo MEDI-THEFT– Data sharing and Investigative Platform against Organised Thefts of Medicines, avviato ufficialmente nel novembre 2021, ha come obiettivo prioritario quello di contrastare il furto e il riciclaggio di medicinali, attraverso la progettazione e realizzazione di una piattaforma dedicata che consenta la condivisione e l’analisi dei dati su casi di furto e riciclaggio di medicinali registrati a livello europeo. L’iniziativa è coordinata dall’Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa): nel nostro Paese si è infatti sviluppata negli ultimi anni una rete in grado di contrastare efficacemente il fenomeno. Un’esperienza virtuosa che l’Unione punta a esportare.
Abbiamo fatto il punto sulla situazione del furto e del riciclaggio dei farmaci e sul nuovo progetto europeo dedicato con il dirigente area ispezioni e certificazioni di Aifa Domenico Di Giorgio.
Quanto valgono furto e riciclaggio dei medicinali in Italia e in Europa?
Non è possibile fare stime precise: è un fenomeno in regresso grazie alle iniziative di contrasto intraprese dall’Operazione Vulcano del 2014 a oggi. In quell’occasione è stato possibile individuare e smantellare un traffico illegale consolidato di medicinali rubati presso gli ospedali italiani, che sono stati reintrodotti nel mercato legale con falsa documentazione attraverso operatori non autorizzati.
Negli anni 2012/13 si è assistito a un picco dei furti, quantificabile in diverse decine di milioni di euro, poi scesi quasi a zero grazie alle iniziative coordinate dall’Aifa che oggi costituiscono la base per livello europeo.
Come possiamo inquadrare il fenomeno oggi?
Laddove è ancora presente, si tratta di catene strutturate a livello nazionale con operatori dediti all’approvvigionamento tramite furti in ospedali o trasporti su strada che sono connessi con una rete che ricicla questo tipo di bene molto peculiare. Fino pochi anni fa i traffici internazionali erano europei, ma adesso, grazie al grande lavoro fatto anche su spinta di Aifa da parte di altre autorità europee, la capacità di rendere immediatamente invendibili i prodotti rubati fa sì che l’eventuale riciclaggio avvenga in Paesi terzi, dove non sono efficaci i nostri meccanismi di messa sicurezza e liste nere.
La situazione del Regno Unito è paradigmatica. La premessa è che fino agli anni 2012/13 l’Italia era considerata il Paese dove si rubavano i farmaci e del resto era l’unico che li controllava. Dopo l’Operazione Vulcano, l’Europa ci ha invitati a spiegare agli altri Paesi come era stato possibile sgominare il traffico di medicinali. Agli inglesi abbiamo spiegato che secondo noi questo tipo di furti veniva gestito come casistica locale, in modo non diverso dal furto di un monopattino, mentre da noi era stato possibile vedere che si trattava di un traffico organizzato proprio grazie alla rete e al tracciamento. Quando le forze di polizia inglesi hanno provato a centralizzare queste informazioni, si è scoperto che i livelli erano gli stessi del nostro Paese.
Una farmacia ospedaliera standard conserva milioni di euro di merci con una sicurezza inferiore a quella di una gioielleria
Va ricordato che il farmaco è un bene con un alto valore, diversi canali di riciclaggio possibili ed è meno protetto rispetto ad altri beni: una farmacia ospedaliera standard conserva milioni di euro di merci con una sicurezza inferiore a quella di una gioielleria. Per questo abbiamo lavorato con la Società Italiana di Farmacia Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie (Sifo) e con tutta la filiera per sensibilizzare su come proteggere i farmaci. D’altro canto un sistema di allerta in tempo reale fa sì che i medicinali rubati diventino subito invendibili. In Italia quindi oggi si rubano pochissimo. Ci sono rari episodi che riguardano magari il mercato nero con prodotti dopanti, che sono più facili da rivendere, ma teniamo presente che fino al 2013 si rubavano i farmaci antitumorali.
Quali sono le nuove “tendenze” nel settore?
Il motivo per cui è importante che la ricerca prosegua e che siano messi in piedi progetti come MEDI-THEFT è che si tratta di una situazione molto dinamica. È sempre possibile che le strutture criminali si organizzino per trarre un utile da eventi come la pandemia e la rete, seppur efficiente, può avere delle falle. In ogni caso, portando avanti queste iniziative nel nostro Paese abbiamo mantenuto una deterrenza molto alta e la nostra resta la filiera più sicura al mondo.
Grazie alle iniziative intraprese dal 2014, la nostra resta la filiera più sicura al mondo
La pandemia ha avuto un impatto da questo punto di vista?
In prima battuta ne ha avuto uno positivo, perché nel 2020 andare a rubare negli ospedali era particolarmente difficile. Man mano che si evolve l’offerta e diventano disponibili non a tutti dei prodotti ad alto costo, potrebbero tornare dei fenomeni come quello riscontrato nel 2018 per l’epatite C, quando a causa della disponibilità non sufficiente un prodotto veniva venduto sottobanco.
In cosa consiste il progetto MEDI-TEFT?
L’obiettivo è costruire una piattaforma in cui raccoglieremo i dati dei diversi Paesi a livello europeo. Attualmente questo avviene con i dati italiani e di altri Paesi già coinvolti nel progetto Fakeshare, ma con questa nuova iniziativa adesso si punta a estende l’area coinvolta e, collaborando con il Consiglio d’Europa, anche al di fuori dei confini dell’Unione. Gli obiettivi sono:
Raccogliere, condividere e analizzare le informazioni relative a casi di furto di medicinali per identificare i modus operandi delle organizzazioni criminali dedite a questi traffici e definire misure di prevenzione
Elaborare e condividere degli Alert per prevenire che farmaci rubati in alcuni mercati siano riciclati in altri paesi
Supportare e promuovere investigazioni congiunte a livello internazionale.
Il progetto, piuttosto ambizioso, terminerà nell’ottobre 2023. È finanziato dall’Internal Security Fund Programme e vede coinvolti, oltre ad Aifa, nel ruolo di coordinatore, la Fondazione SAFE, l’Università Cattolica del Sacro Cuore – Transcrime, l’Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato (Ipzs), Affordable Medicines Europe (AME), le agenzie regolatorie di Serbia – ALIMS – e Montenegro – CInMED e l’Arma dei Carabinieri.
Quanto è importante la raccolta e condivisione dei dati in quest’ottica?
Tutte le politiche devono partire dai dati, come è avvenuto nel nostro caso nel 2014, quando siamo riusciti a scoprire cosa c’era dall’altra parte creando profili per capire dove potevano finire e alla fine ricostruire tutto il caso. Altrimenti si va per sensazioni, ma non sono sufficienti. Parliamo di filiere molto complesse anche solo a livello nazionale: è importante conoscere a fondo la situazione per fare interventi mirati.
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Guglielmo De Gennaro
Guglielmo De Gennaro
Salvatore Tufano
Adriana Riccomagno
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