Deprecated: strip_tags(): Passing null to parameter #1 ($string) of type string is deprecated in /home/u574095676/domains/test.trendsanita.it/public_html/wp-content/plugins/td-composer/legacy/Newspaper/loop.php on line 65Sanità e territorio: come cambierà questo rapporto alla luce delle trasformazioni attese con le novità organizzative che saranno introdotte anche grazie all’implementazione del Pnrr? Dai desiderata per il Ssn del futuro indagati dalla survey “La sanità che vorrei” condotta da Meridiano Sanità in collaborazione con Cittadinanzattiva, ai nuovi modelli e standard dell’assistenza sanitaria territoriale racchiusi nel Dm 71. Dalle incognite sull’efficienza delle Case di comunità al ruolo sempre più attivo delle farmacie territoriali nel garantire un migliore accesso alla salute. Ne parliamo con Rossana Bubbico, Project Coordinator di Meridiano Sanità di The European House-Ambrosetti.
Medici di famiglia nei musei e nelle biblioteche: il progetto Cultura di Base al via a Torino
Deprecated: strip_tags(): Passing null to parameter #1 ($string) of type string is deprecated in /home/u574095676/domains/test.trendsanita.it/public_html/wp-content/plugins/td-composer/legacy/Newspaper/loop.php on line 65Medici di medicina generale in luoghi di cultura diffusi sul territorio cittadino, quali musei, biblioteche e poli culturali: a Torino prende il via il progetto Cultura di Base. Ambienti caratterizzati da una “architettura intensa”, ovvero di riconosciuta qualità per la progettazione degli spazi e nella comunicazione di emozioni, diventano sale d’attesa e di visita dei medici di medicina generale, accogliendo i pazienti e coinvolgendoli in un’esperienza del tutto nuova. Prospettive: far diventare la sperimentazione un’esperienza stabile ed estenderla ai bambini.
Musei, biblioteche e poli culturali diventano sale d’attesa e di visita dei medici di medicina generale, accogliendo i pazienti e coinvolgendoli in un’esperienza del tutto nuova
Il progetto, concepito dalla Fondazione Architettura di Torino che ne è capofila, ha l’obiettivo di avvicinare il numero più ampio ed eterogeneo di cittadini possibile alla cultura come risorsa di promozione della salute e si propone di dimostrare che l’esperienza della visita medica in luoghi di senso e bellezza, concorre a depotenziare lo stress correlato all’attesa, aumentando il benessere e il comfort psico-fisico dei pazienti e dei curanti, migliorando la loro relazione.
“La Fondazione per l’architettura / Torino – sostiene la Presidente Gabriella Gedda – è molto attenta alla valorizzazione di progetti che investono nel concetto di “umanizzazione dei luoghi attraverso l’architettura”, in quanto l’architettura, come la cultura stessa, è apportatrice di bellezza e di benessere e concorre alla cura, diventando parte integrante di un percorso terapeutico, permettendo infine un miglioramento qualitativo della vita delle persone e di intere comunità”.
“Il progetto – continua Eleonora Gerbotto, direttrice delle Fondazione – intende verificare come un’esperienza di cura all’interno di un luogo ad architettura intensa possa comportare la riduzione dello stress dell’attesa correlato e indotto al dover sostare in un ambiente non confortevole. Ci aspettiamo che il suo depotenziamento comporti l’aumento del benessere e del comfort psico-fisico delle persone in cura e dei curanti stessi, migliorando la loro relazione e l’alleanza di lavoro”.
Un ambulatorio al Museo Egizio
L’iniziativa coinvolge i medici di medicina generale di Torino e con questa scelta intende garantire una partecipazione vasta ed eterogenea di cittadini. Il luogo in cui il medico di famiglia opera, solitamente, è l’ambulatorio, che rappresenta anche il primo spazio di cura che si incontra in un percorso di malattia e salute; il primo punto di contatto tra paziente e Sistema Sanitario Nazionale. Un luogo caratterizzato da attesa, contatto, relazione. Nonostante ciò, gli ambulatori dei medici di famiglia sono poco considerati nelle esperienze di umanizzazione dei luoghi di cura, e sono spesso non progettati, ma adattati alle esigenze del medico a partire da funzioni abitative.
“La pandemia ha messo a dura prova i sistemi sanitari e con esso la medicina di famiglia. Tra i medici sono aumentati lo stress, sintomi come l’insonnia, la difficoltà di conciliare il lavoro con la famiglia, il burnout . La coda di questi disagi non è finita: prova ne è che molti stiano pensando a rinunciare alla professione – commenta Guido Giustetto, presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Torino -. Potrebbe sembrare velleitario, in queste condizioni, lanciarsi in un progetto di ricerca per lo meno insolito, mettendo in campo nuove risorse. Ma l’occasione di rafforzare la relazione di cura tra medico e paziente, rivoluzionando l’ambiente nel quale si determina, è troppo affascinante per non essere colta. Per questo l’Ordine dei Medici ha collaborato con entusiasmo a tutte le fasi del progetto”.
L’iniziativa in prospettiva potrebbe diventare permanente, consentendo a un elevato numero di medici di medicina generale di stabilizzare la sede dell’ambulatorio
Cultura di Base è un progetto inedito che aspira a diventare sistemico qualora la disponibilità dei luoghi di cultura ad ospitare luoghi di cura diventasse permanente, e un numero consistente di medici di medicina generale aspirasse a stabilizzare la sede dell’ambulatorio in un contesto culturale ad architettura intensa.
“L’ASL Città di Torino, durante il periodo pandemico, ha già sperimentato positivamente l’arte nei luoghi di cura, a beneficio delle esigenze dei sanitari e dei pazienti, attivando percorsi di comunicazione e di condivisione di emozioni, alla presenza e con il supporto di critici e storici dell’arte – afferma Carlo Picco, direttore generale dell’ASL Città di Torino –. Con l’avvio del progetto presentato oggi, che prevede il coinvolgimento attivo dei medici di medicina generale e dei pazienti, vengono offerti l’architettura e i contenuti culturali degli spazi selezionati, come esperienza multisensoriale, in grado di generare emozioni e apprendimento profondi, tutti ingredienti del percorso stesso di cura.”
Una rete di partner, tra cui l’Ordine dei Medici e Odontoiatri di Torino e il Circolo del Design, ha infatti censito oltre cinquanta luoghi di cultura con le caratteristiche necessarie alla sperimentazione (qualità architettonica, potenziale emozionale, accessibilità, disponibilità di spazi e personale, assenza di barriere architettoniche ecc.), dislocati in zone differenti. Nella mappatura dei luoghi della cultura rientrano spazi di effettiva produzione e diffusione culturale come musei e teatri, scuole e università, gallerie, luoghi della memoria, biblioteche, nuovi centri culturali.
Sono otto i medici selezionati con una procedura di evidenza pubblica che prenderanno parte alla fase pilota con ambulatori nei Musei Egizio, Museo Nazionale dell’Automobile di Torino (Mauto), PAV Parco d’Arte Vivente, alla Biblioteca civica Primo Levi e al Polo del ‘900. L’iniziativa in prospettiva potrebbe diventare permanente, consentendo a un elevato numero di medici di medicina generale di stabilizzare la sede dell’ambulatorio. “Del resto – sottolinea il direttore dell’Egizio Christian Greco – i musei sono luoghi di cura”.
L’architettura e lo spazio progettato con l’experience designer
Cultura di Base intende dare valore al tempo dell’attesa e della visita ambulatoriale rendendola una opportunità di un percorso educativo-culturale. L’architettura è stata immaginata come esperienza cinestetica e multisensoriale, per personale sanitario e cittadini, al fine generare emozioni e apprendimento profondi e quindi ingrediente del percorso stesso di cura volto a ridurre pregiudizi e contenere preoccupazioni.
L’esperienza viene “aumentata” grazie al contributo di progetto di un user experience designer, coinvolto per mettere a punto, attraverso processi di progettazione partecipata, un format a partire da bisogni reali e aspettative all’interno di modelli di riferimento comportamentali, interpretativi ed emotivi già esistenti nel vissuto del paziente e del medico.
“Nell’ottica di un concetto più ampio di cura, il Circolo del Design – racconta la direttrice Sara Fortunati – ha voluto focalizzare l’attenzione sui metodi di progettazione partecipata e utente-centrici, tipici del design, come ingrediente principale e fondativo del percorso di prototipazione di questo nuovo servizio. Con la collaborazione di un experience designer abbiamo condotto un percorso in cui sono stati coinvolti in maniera partecipativa medici, pazienti e rappresentati dei luoghi della cultura, mettendo al centro del progetto le aspettative, le preoccupazioni, i pregiudizi e i comportamenti degli utenti”.
La valutazione dell’impatto
Il percorso rientra in Well Impact, un disegno strategico pluriennale lanciato tre anni fa dalla Fondazione Compagnia di San Paolo, una delle più grandi corazzate filantropiche europee, per promuovere la relazione virtuosa fra cultura e salute. In particolare, Cultura di Base è uno dei quattro progetti pilota del Cultural Wellbeing Lab, promosso all’interno di Well Impact dalla Fondazione Compagnia di San Paolo, un percorso sperimentale intrapreso per individuare progetti, luoghi, linguaggi e relazioni culturali di prevenzione e cura, e si posiziona sull’asse tematico della cultura per l’umanizzazione dei luoghi di cura.
L’intervento del presidente della Compagnia di San Paolo Francesco Profumo ha preso le mosse dall’eredità del periodo dell’emergenza pandemica: “Di questi anni terribili resteranno anche il valore della cultura, il fatto che alcune cose un po’ eccessive potevano essere evitate e che gli spazi sono centrali. Al centro del progetto ci sono i luoghi belli in cui si trasferisce il nostro patrimonio passato ma che sono qualcosa di estremamente vivente. Siamo convinti che bisogna ridisegnare i nostri musei, che oltre a quanto già sono oggi possono diventare anche molto di più: centri di educazione, ricerca, innovazione, luoghi in cui si incontrano culture molto diverse. Quasi possiamo dire che i musei del futuro diventeranno un elemento centrale della crescita della nostra società”.
Profumo ha concluso il suo intervento con un auspicio per il futuro del progetto: l’estensione ai bambini.
La sperimentazione di Cultura di Base durerà circa sei mesi, da maggio a ottobre 2022, per poi passare alla fase di valutazione dell’impatto, che sarà affrontata da un punto di vista qualitativo e quantitativo. Gli esiti saranno resi pubblici all’inizio del 2023.
Un modello innovativo per salvaguardare la salute dell’osso nei pazienti oncologici
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I progressi delle terapie per i carcinomi ormonosensibili quali mammella e prostata, se da un lato hanno aumentato i tassi di sopravvivenza, dall’altro, azzerando i livelli circolanti di ormoni sessuali, implicano una condizione patologica definita come CTIBL (Cancer Treatment Induced Bone Loss), una forma di osteoporosi secondaria che porta all’improvviso aumento del riassorbimento osseo, con conseguente incremento del rischio fratturativo.
Questa patologia è subdola e ancora poco riconosciuta e pertanto beneficerebbe di un nuovo modello di gestione del paziente oncologico in terapia ormonale adiuvante che abbia tra gli obiettivi la salvaguardia della salute dell’osso e la prevenzione primaria delle fratture da fragilità. È da prevedere quindi il coinvolgimento multidisciplinare di esperti fra cui anche il bone specialist e il nutrizionista. Al momento in Italia sono ancora molto poche le realtà che stanno implementando tali nuovi modelli di presa in carico. In Campania, presso l’Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale San Giuseppe Moscati di Avellino, è stato attivato un nuovo percorso multidisciplinare: ne parliamo con la dottoressa Gaetana Cerbone, specialista in Endocrinologia e titolare dell’ambulatorio di Osteoporosi.
Intervista a Gaetana Cerbone
Responsabile Ambulatorio Osteoporosi, AORN San Giuseppe Moscati, Avellino
Innanzitutto partiamo dalla patologia: in che cosa consiste la CTIBL e quali sono le principali problematiche da affrontare?
La CTIBL consiste in una alterazione inizialmente qualitativa dell’osso, con rarefazione e interruzione trabecolare, che compromette irreversibilmente l’architettura e la resistenza meccanica dell’osso senza alterarne necessariamente la densità. Tanto è vero che il rischio fratturativo aumenta sin da subito dopo l’inizio del trattamento ormonale, raggiungendo valori molto alti già dopo 6 mesi di terapia e aumentando progressivamente (come si evince dai livelli di CTX in aumento, che rappresentano un indice dell’accelerato turnover osseo).
Adesso le terapie antitumorali, che prima erano della durata di circa 5 anni per la donna affetta da cancro mammario, possono arrivare a 7 e addirittura a 10 anni. Con l’esperienza, si è capito a posteriori che molte delle donne che erano sottoposte a questi trattamenti sperimentavano delle fratture da fragilità di cui loro stesse spesso nemmeno si rendevano conto, perché venivano accettate quasi come una evenienza normale, a seguito di un episodio di caduta.
La CTIBL appare subdola perché si tratta di una forma di fragilità ossea spesso indipendente dai livelli di densitometria
La CTIBL appare inoltre subdola perché si tratta di una forma di fragilità ossea spesso indipendente dai livelli di densitometria; anzi, si fratturano spesso pazienti con valori alla mineralometria ossea compatibili con osteopenia o addirittura normali.
Le fratture possono insorgere già nel primo anno di terapia ormonale, quando ancora non si è verificata un’importante perdita di massa ossea, e il rischio aumenta progressivamente. Inoltre nelle donne con tumore mammario, quanto più sono giovani e in epoca fertile, tanto maggiore è il danno osseo conseguente alla brusca caduta di livelli di ormoni sessuali che, con le terapie ormonali, vengono quasi azzerati.
Pertanto la terapia ormonale adiuvante è di per sé un fattore di rischio sufficiente a giustificare una terapia antifratturativa sin dall’inizio, e per questa ragione i pazienti sottoposti a questi trattamenti sono stati inseriti tra quelli eleggibili alla prescrizione di farmaci antiriassorbitivi in nota 79 indipendentemente dai livelli di BMD.
Quali motivazioni vi hanno spinto a organizzare un percorso multidisciplinare e quali professionisti sono coinvolti?
Considerato che lo specialista oncologo spesso non può gestire anche le complicanze correlate a CTIBL o farsi carico dei risvolti endocrini connessi alla patologia e alle terapie impiegate, è emersa la necessità di inserire nel percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affetti da tumori ormonosensibili anche la figura del “bone specialist” che possa occuparsi di tali aspetti; in questo modo si tiene conto non solo della Disease Free Survival del paziente ma si pone grande attenzione anche alla sua Quality of Life.
Anche perché un paziente che si frattura è un paziente ad alto rischio rifratturativo nei primi 2 anni successivi, ma anche oltre, con aumento del rischio di mortalità e di disabilità permanente (senza considerare poi i costi delle conseguenze legate ad eventi fratturativi, ospedalizzazione, terapie, riabilitazione ecc.). L’obiettivo è quindi prevenire le fratture da fragilità.
La presenza del “bone specialist” nel percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affetti da tumori ormonosensibili contribuisce a prevenire le fratture da fragilità
Sulla base di queste premesse, mi sono proposta in qualità di endocrinologa al fine di mettere in atto le misure di prevenzione opportune per contrastare la CTIBL in corso di terapia ormonale adiuvante, ben conscia del fatto che, nonostante la conoscenza del problema, non tutte le donne con tumore mammario e ancora meno i maschi con tumore prostata a tutt’oggi ricevano cure mirate alla conservazione della Bone Health.
Questa richiesta è stata subito accolta dal professore Cesare Gridelli, Direttore dell’UOC di Oncologia Medica che, con grande intuito e lungimiranza, mi ha inserita ufficialmente nell’elenco degli specialisti coinvolti nella gestione di tali pazienti, consentendomi così di partecipare attivamente ai Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM) del carcinoma mammario e prostatico, nell’ambito della rete regionale oncologica (ROC). Il nostro rappresenta l’unico esempio in Campania di GOM che presenta tra i suoi componenti anche la figura del “bone specialist”. Nella nostra realtà infatti, in sede GOM, il caso viene discusso e affrontato non solo dagli attori principali quali il chirurgo, l’oncologo, l’urologo, il radioterapista, ecc. ma anche dal bone specialist che può prendere in carico il/la paziente sin da subito indirizzandolo all’ambulatorio endocrinologico per osteoporosi e seguendolo per tutto il follow-up realizzando in pieno quello che è il nostro obiettivo, cioè la prevenzione primaria.
Come è organizzato il vostro percorso?
Al momento della visita viene valutato il rischio fratturativo del paziente, tenendo conto dei fattori di rischio già presenti e della condizione basale dell’osso prima dell’effetto deleterio delle terapie ormonali e utilizzando degli algoritmi di predizione di rischio di fratture a 10 anni (DEFRA). Questi algoritmi, basati su ampi studi epidemiologici, considerano alcuni fattori di rischio quali età, peso, familiarità per fratture da fragilità, pregresse fratture, comorbidità (diabete BPCO, MICI), fumo, alcool, altri fattori di rischio per cadute (come disturbi visivi, uditivi, ecc) e li combinano con i dati di densità minerale ossea (BMD). Successivamente vengono richiesti esami di laboratorio e strumentali per un definitivo inquadramento diagnostico e terapeutico. È da ribadire che la terapia ormonale adiuvante rappresenta di per sé un fattore di rischio sufficiente per richiedere una terapia anti riassorbitiva sin dall’inizio.
A giugno 2020 è stato avviato il primo PDA intra-aziendale della salute dell’osso che vede coinvolte diverse unità operative
Con questa tipologia di approccio ci siamo subito resi conto che i pazienti di recente diagnosi non sfuggivano al controllo e alla terapia ma, per offrire la stessa possibilità ai pazienti già in terapia di blocco ormonale da tempo (un mondo sommerso di pazienti con condizioni ossee più compromesse dai molti anni di terapia ormonale bloccante alle spalle), abbiamo pensato ad un opuscolo informativo che gli oncologi ci hanno aiutato a distribuire nell’ambulatorio di oncologia che spiegasse l’importanza anche della Bone Health e come poter afferire all’ambulatorio dedicato.
Per evitare che i pazienti debbano intraprendere giri complicati e prenotazioni a lungo termine (esami di laboratorio, Rx, MOC ecc) abbiamo costruito un percorso agevolato ad essi dedicato e a Giugno 2020 è stato istituzionalizzato e deliberato dalla Direzione Strategica il primo PDA Intraaziendale della salute dell’osso. Tale percorso intraaziendale, che vede coinvolte diverse unità operative, prevede che per i pazienti presi in carico presso la nostra struttura sia possibile effettuare tutta una serie di esami e prestazioni dedicate, come gli esami di laboratorio, ivi compresi gli indici di neoformazione e di riassorbimento osseo come il CTX, sedute radiologiche della colonna dedicate con radiologo esperto e formato nella valutazione di alterazioni dei corpi vertebrali, sedute RMN del rachide (se necessario), esami MOC DEXA lumbar spine e collo femore dedicati e infine visite specialistiche quali quella del nutrizionista e del neurochirurgo, in modo da abbattere i tempi di attesa e avere personale formato sulla problematica.
A chi è indirizzato e quali sono le peculiarità del vostro percorso?
Come detto in precedenza, questo percorso è indirizzato a tutti i pazienti in trattamento con terapia ormonale adiuvante per tumore mammario o prostatico. Questo caso rappresenta forse l’unica volta in cui i maschi sono negletti. La donna è abituata a prendersi cura di se stessa per quanto riguarda l’aspetto osseo. L’idea dell’osteoporosi femminile post-menopausale prepara le donne a questo tipo di problema, anche se questo, come detto, è un’altra forma, sicuramente più pericolosa e più subdola, perché è indipendente dal dato MOC. Per il maschio l’osteoporosi è un problema che non gli appartiene, e purtroppo questa mentalità è diffusa ancora in alcuni colleghi specialisti, che si rendono conto di quanto sono importanti le terapie ormonali ma allo stesso tempo non sono abituati a porre la stessa attenzione nei riguardi dell’osso. Ma sovente i maschi sperimentano delle fratture vertebrali in corso di terapia, che spesso non vengono neanche collegate alla terapia ormonale bloccante.
Il percorso è indirizzato a tutti i pazienti in trattamento con terapia ormonale adiuvante per tumore mammario o prostatico
Un’altra peculiarità del nostro percorso è il coinvolgimento della figura del nutrizionista, il cui ruolo è importante sotto diversi aspetti. Del resto, anche la nota 79 raccomanda un adeguato apporto di calcio e di vitamina D con la dieta, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solare siano inadeguati, a supplementi di vitamina D, in quanto una carenza di vitamina D può vanificare l’effetto dei farmaci per il trattamento dell’osteoporosi così come un introito insufficiente di calcio con la dieta può contribuire alla negativizzazione del bilancio calcico. Pertanto la normalizzazione dei livelli di calcio e vitamina D sono un presupposto imprescindibile per ottenere il risultato antifratturativo atteso, e tale correzione va iniziata prima della terapia con farmaci anti riassorbitivi.
La visita nutrizionale ha quindi lo scopo di quantificare il reale apporto alimentare di calcio e vitamina D con la dieta, di stimare il fabbisogno del paziente in base all’età e alle condizioni cliniche e di garantire un adeguato apporto con gli alimenti e acque particolari. Come è noto, poi, un adeguato apporto proteico è necessario per mantenere la funzione muscolo-scheletrica e ridurre il rischio di sarcopenia così strettamente legato alla salute dell’osso, al rischio di cadute e di conseguenti fratture. Quindi lo specialista della nutrizione dovrà gestire la qualità e la quantità di questi nutrienti in pazienti così delicati come quelli oncologici nei quali si sommano anche gli effetti metabolici (come dislipidemia, ritenzione idrica, aumento di peso con aumento del grasso viscerale e riduzione della massa magra) dei farmaci antineoplastici che assumono.
La vostra esperienza è all’avanguardia: pensate che possa essere esportabile in altre realtà? Avete incontrato ostacoli nella realizzazione del percorso, e quali?
Sì, sicuramente la nostra esperienza è esportabile in altre realtà. Anche perché la rete oncologica prevede vari centri e al momento in Campania non tutti i centri hanno a disposizione all’interno la figura dell’esperto dell’osso, che può essere uno specialista ad esempio in endocrinologia o in reumatologia o in geriatria.
A parte il Covid, che ha rappresentato sicuramente l’ostacolo più grande, non ci sono state particolari difficoltà. È stato necessario un certo tempo per costruire, passo dopo passo, un percorso strutturato tra le diverse unità operative che devono prendere in carico il paziente, nell’ottica di agevolarlo e di evitare gravosi spostamenti per andare a eseguire un esame o una radiografia.
Fondamentale è inoltre la questione delle risorse umane: è chiaro partecipare ai GOM rappresenta un impegno importante, anche in termini di tempo; in ogni GOM vengono discussi 10-15 casi, quindi i professionisti coinvolti vengono impegnati per diverse ore. Mi fa piacere sottolineare come, una volta che si è diffusa la maggiore consapevolezza di questo aspetto, sono gli stessi oncologi a considerare che i pazienti in terapia ormonale bloccante vengano tutti indirizzati all’ambulatorio di salute dell’osso. Ci auguriamo che questo possa diventare davvero una best practice da implementare anche in altre realtà.
Carenza dei farmaci: analisi della situazione in Italia e in Europa
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La cybersicurezza è un investimento, soprattutto in sanità
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I cyber attacchi che riguardano i dati sanitari non fanno eccezione: “Nel 2021 gli attacchi verso questo settore sono stati 262 e rappresentano il 13% del totale”, spiega Sofia Scozzari, membro del comitato scientifico di Clusit. E il dato è in crescita: i tentativi andati a buon fine di “bucare” un sistema informatico sanitario erano il 10% nel 2018 e l’11% nel 2019 e 2020. La motivazione principale, che vale per il 99% dei casi, è il cybercrime.
“La pandemia ha acuito il problema – riflette Scozzari – Se, soprattutto nei primi mesi, alcuni cybercriminali si sono rifiutati di attaccare i sistemi sanitari, altri non si sono fatti scrupoli, anzi: hanno visto un’opportunità. Le loro possibilità di profitto erano infatti massimizzate: le strutture potevano permettersi ancora meno di perdere dati sanitari e avrebbero pagato”.
Il tipo di attacco più frequente, infatti, è il ransomware, un programma che crittografa i dati impedendo o limitando l’accesso. Una volta impantanato il sistema, si chiede un riscatto.
Durante la pandemia, poi, si sono moltiplicati i tentativi di phising: “Link con dati sui contagi e simili hanno avuto un successo straordinario – conferma l’esperta in cybersicurezza – Il tema era caldo e tutti eravamo ossessionati da queste informazioni”. Salvo poi scoprire, dopo aver cliccato, che i contenuti promessi non erano disponibili e che probabilmente un software aveva appena sfruttato una nostra vulnerabilità (emotiva, prima che informatica) per accedere ad alcune nostre informazioni.
Il rapporto Clusit si basa sui cyber attacchi andati a buon fine e di pubblico dominio: la punta di un iceberg rispetto a quelli che vengono sferrati quotidianamente e che sono bloccati o di cui non si viene a conoscenza (magari perché riguardano attività di spionaggio).
Gli attacchi alle strutture sanitarie
Per quanto riguarda l’Italia, nel 2021 sono state colpite un paio di strutture sanitarie di importanza primaria: il Centro Cardiologico Monzino ad aprile e l’ospedale San Giovanni Addolorata di Roma in settembre, oltre a diverse aziende sanitarie locali, regionali o provinciali (Umbria, Toscana, Savona, Messina, Lecco).
“Nella maggior parte dei casi si è trattato di attacchi tramite ransomware, con severity mediamente alta o critica – ricorda Scozzari – Inoltre, il grave attacco ransomware subito dalla Regione Lazio in agosto ha causato lo stop forzato del portale di prenotazione dei vaccini Covid-19. Il sistema è andato in tilt, provocando la sospensione delle prenotazioni per l’impossibilità di accedere al sistema e il rallentamento delle procedure operative di somministrazione, che hanno dovuto essere condotte manualmente”.
L’attacco alla sanità del Lazio è stato definito “senza precedenti”, ma, come ci ricorda l’esperta, si è trattato di un “normale” ransomware, un attacco dal quale aziende strutturate dovrebbero aver imparato a proteggersi.
Secondo l’ultimo rapporto Clusit, nel 2021 gli attacchi informatici sono aumentati del 10% a livello mondiale rispetto all’anno precedente
“Sfortunatamente le strutture sanitarie risultano ancora decisamente impreparate a difendersi da minacce ormai largamente diffuse e questa è certamente una situazione a cui bisognerà porre rimedio rapidamente, perché il trend dei cyber attacchi non accenna a diminuire”, commenta Scozzari.
Nonostante la maggioranza degli attacchi registrati nel rapporto Clusit siano avvenuti in America (il 78% nel 2021, +1,4% rispetto al 2020), il fenomeno è in crescita anche in Europa (parliamo del 15% nel 2021, il 2% del totale, con un incremento dello 0,6% rispetto al 2020). Restano stabili, invece, gli attacchi condotti verso l’Asia, che costituiscono lo 0,5% del totale, come nel 2020.
Figura 1. Gravità dei cyber attacchi nel settore Healthcare in Italia
Fonte: Clusit – Rapporto 2022 sulla sicurezza ICT in Italia
Furto d’identità per Green pass
Il Cnaipic, il Centro Nazionale Anticrimine Informatico per la Protezione delle Infrastrutture Critiche, nel solo 2021 ha gestito 5.509 attacchi informatici classificati come significativi sferrati nel nostro Paese verso i servizi informatici di sistemi istituzionali, infrastrutture critiche informatizzate di interesse nazionale, infrastrutture sensibili di interesse regionale, grandi imprese. Questa cifra non riguarda solo la sanità, ma nell’anno appena trascorso la Polizia postale si è concentrata sul contrasto alle truffe legate all’ambito sanitario. In particolare, ha concluso la più avanzata operazione realizzata finora nel settore per la messa in commercio di Green pass falsi, in grado di resistere anche ai controlli mediante l’App di verifica. Il furto dei dati personali è avvenuto in genere dai database dei farmacisti e dal successivo accesso illegale ai sistemi sanitari regionali di Campania, Lazio, Puglia, Lombardia, Calabria e Veneto.
Nel 2021 la Polizia postale si è concentrata sulle truffe in ambito sanitario, in particolare per contrastare la messa in commercio di Green pass falsi
Secondo il rapporto Clusit, “Le credenziali di accesso erano carpite alle farmacie mediante sofisticate tecniche di phishing, attraverso email che simulavano la provenienza dal sistema sanitario, e che inducevano le vittime a collegarsi ad un sito web, anch’esso falso, perfettamente identico a quello della sanità regionale, in grado di sottrarre le preziose credenziali. In altri casi, i falsi Green pass risultavano prodotti ricorrendo a servizi di chiamata VoIP internazionali, capaci di camuffare il vero numero di telefono del chiamante e simulare quello del sistema sanitario regionale, attraverso cui gli hacker si spacciavano per agenti del supporto tecnico della Regione interessata e inducevano il farmacista ad installare nel proprio sistema un insidioso software che consentiva di assumere il controllo da remoto del computer e rubare così le credenziali di accesso ai sistemi informativi regionali”.
Il Ciso, questo sconosciuto
Di fronte a queste minacce ci sono delle azioni di contrasto che si possono attuare, sia da parte delle aziende, sia, seppur in misura minore, dei cittadini.
“Purtroppo la mia esperienza come consulente mi dice che spesso le imprese che non hanno il loro core sulla tecnologia sono poco attente alla sicurezza informatica”, afferma Scozzari. Questo avviene perché spesso manca una figura dedicata che si occupi di proteggere l’azienda. “Di solito c’è un tecnico informatico che può istallare un antivirus, ma difficilmente ha le competenze per fornire un’analisi dei bisogni personalizzata”.
Quando si parla di sicurezza informatica, infatti, “è importante spendere bene il budget a disposizione. Per farlo, occorre effettuare un’analisi sulla singola realtà e prendere di conseguenza delle misure contro le vulnerabilità individuate”. Un approccio one-fits-all, insomma, non funziona.
“Negli ultimi anni le aziende più grandi si stanno dotando di un Ciso, un manager in grado di occuparsi della sicurezza informatica aziendale. In un organigramma che funziona, questi dovrebbe riportare direttamente al Ceo o al board dell’azienda, perché dovrebbe essere in grado di elaborare strategie che possano essere implementate ai vari livelli”.
L’acronimo sta per Chief Information Security Officer, una figura ibrida, un manager con competenze tecniche che disegni una strategia personalizzata e che sia anche in grado di metterla a terra e di controllarne gli effetti.
Il Chief Information Security Officer (Ciso) è un manager con competenze tecniche per disegnare e monitorare la strategia personalizzata più adatta alla singola realtà
“Per la natura del ruolo è una figura costosa – ammette Scozzari – ma per le piccole realtà si potrebbe pensare a un servizio on demand: aziende poco strutturate non hanno bisogno di un Ciso h24, ma di qualcuno che abbia la visione della loro situazione e che intervenga al bisogno”.
Sarebbe però sbagliato pensare che una Pmi sia automaticamente meno attenta alla propria sicurezza informatica rispetto a una grande azienda: “Purtroppo le dimensioni non sono garanzia di affidabilità – commenta l’esperta – Un’azienda più grande può essere più caotica da questo punto di vista, soprattutto se è cresciuta in fretta. Occorre un cambio di mentalità importante: bisogna capire che la cybersecurity non è come l’idraulica: non basta chiamare il tecnico solo quando serve. Quando qualcosa si “rompe” spesso è tardi”.
Altro passaggio da compiere è superare l’idea che la cybersecurity sia limitata a qualcosa di virtuale, senza ricadute nel mondo offline: “Non è più così da quando l’informatica permea il nostro quotidiano, dalla domotica ai device medici collegati alla Rete”.
La sanità italiana non è messa benissimo, quanto a consapevolezza del problema: “Ancora qualche anno fa non erano rari i casi nei quali i professionisti si loggavano ai programmi per la gestione dei dati clinici da un unico account, quello con più permessi – racconta Scozzari – Questa comodità però si paga in sicurezza: in caso di un malfunzionamento, infatti, è più complicato definirne i confini”. E ancora: “Un istituto verticale, per esempio sui tumori, deve tutelare in modo ancora più attento i dati dei propri pazienti. È infatti sufficiente che diventino pubblici i nomi di chi ha effettuato una visita da loro per avere un notevole danno di privacy (per il paziente) e di reputazione (per la struttura)”.
Lo smart working ha portato alla luce l’impreparazione delle aziende e delle istituzioni nella gestione dei dispositivi da remoto
Lo smart working, che ha toccato solo tangenzialmente l’ambito sanitario, ha portato alla luce tutta l’impreparazione delle aziende e delle istituzioni italiane nella gestione dei dispositivi da remoto. “Da almeno dieci anni esistono soluzioni tecniche che permettono di lavorare da remoto in sicurezza – afferma Scozzari – Il problema è che nel nostro Paese, quando si è chiuso tutto, poche aziende si sono ricordate anche della cybersecurity. Le priorità hanno riguardato la logistica, più che la sicurezza informatica”.
E il problema non riguarda solo il lavoro a distanza: “Con l’introduzione dei dispositivi mobili come smartphone e tablet, non basta più limitare il perimetro della cybersicurezza all’ufficio: bisogna garantire la protezione dei dati anche al professionista che risponde alle mail mentre è in treno”.
Per farlo, serve una cultura aziendale che arrivi anche ai lavoratori: “Una persona che lavori con dati sensibili da un portatile utilizzato anche da altri membri della famiglia, per esempio, non va bene. Così come sfruttare la connessione alle reti di wi-fi pubbliche: serve una Vpn che riduca le vulnerabilità dei dispositivi che utilizziamo per l’azienda”.
Security by design
Di fronte a queste minacce, come può il cittadino tutelarsi? “Purtroppo le armi a sua disposizione non sono molte: nel momento in cui qualcuno affida i propri dati a un’azienda o a un’istituzione, poi non ha modo di controllare come siano gestiti”, spiega Scozzari.
Eppure, non tutto è perduto: “Quello che si può fare è non abbassare la guardia e non commettere leggerezze: durante la pandemia, per esempio, si sono moltiplicate le comunicazioni medico-paziente attraverso la messaggistica istantanea. Capisco la comodità: si tratta di applicazioni molto diffuse, hanno un uso intuitivo e sono veloci. Eppure non sono tutte uguali e alcune non dovrebbero essere utilizzate per scambiarsi informazioni sensibili”.
Il sistema di crittografia utilizzato dall’App, infatti, da solo non garantisce la sicurezza. C’è per esempio la questione dei metadati, cioè di tutte quelle informazioni legate indirettamente al contenuto scambiato: “Nel caso delle App di messaggistica, i metadati raccolti possono includere i numeri telefonici di mittente e destinatario, l’elenco dei contatti, la durata e l’ora della conversazione, i dati sul dispositivo utilizzato, l’indirizzo IP, e così via. Tramite i metadati, pur non potendo leggere il contenuto dei messaggi, è in ogni caso possibile dedurne informazioni utili e profilare l’utente e i suoi interlocutori”. Queste informazioni, se la policy dell’App lo prevede, sono immagazzinate nei server delle società che gestiscono le applicazioni e utilizzate per la profilazione degli utenti.
La comodità di utilizzo non deve pregiudicare la sicurezza del dato: è necessario prevedere la sicurezza informatica come parte integrante del processo produttivo
Sarebbe quindi importante che le aziende sanitarie mettessero a punto sistemi sicuri per scambiarsi informazioni di tipo medico, anche alla luce dell’apertura al territorio che avverrà nei prossimi anni grazie ai fondi per il Pnrr.
Il secondo aspetto nelle mani dei cittadini è la richiesta di maggiore trasparenza: “Purtroppo nemmeno il Gdpr prevede che le aziende effettuino e certifichino controlli periodici sui loro livelli di sicurezza – afferma Scozzari – Per questo il cittadino dovrebbe insistere di più. In America le aziende comunicano con molta più facilità di aver subito attacchi informatici, offrendo poi diverse compensazioni ai loro clienti. Credo che questa cultura sia il frutto di richieste sempre più pressanti e delle varie class action che sono state intentate negli anni”.
Il meccanismo è lo stesso che abbiamo visto per la sicurezza stradale: “Trent’anni fa era normale non mettere la cintura di sicurezza. Oggi non compreremmo mai un’auto senza airbag, anche se costasse la metà. Perché invece risparmiamo sulla sicurezza informatica? Anche in questo ambito dobbiamo chiedere la security by design, cioè integrata nel processo produttivo, proprio come succede con le automobili”.
Cure domiciliari: con il PNRR si potrà attuare un vero cambiamento, per ora rimasto sempre sulla carta
Deprecated: strip_tags(): Passing null to parameter #1 ($string) of type string is deprecated in /home/u574095676/domains/test.trendsanita.it/public_html/wp-content/plugins/td-composer/legacy/Newspaper/loop.php on line 65Il Decreto Ministeriale n. 71 è un osso duro: sulla normativa che dovrebbe ridisegnare l’assetto dell’assistenza domiciliare non si riesce a trovare l’accordo tra Stato e Regioni e allora il Governo ha deciso di gettare il cuore oltre l’ostacolo e, per velocizzare i tempi, ha approvato una delibera motivata che autorizza il Ministero della Salute ad adottare il decreto ministeriale (di concerto col Ministero dell’Economia e delle Finanze) sui “modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza territoriale” e che recepisce il cosiddetto “DM 71” con gli standard per l’assistenza territoriale.
Si tratta di un atto di ampio respiro, che ridisegna il sistema territoriale dell’assistenza pubblica in allineamento con quanto previsto dalla Missione 6, Componente 1 (Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale) del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) di cui fa parte anche l’obbiettivo “Casa come primo luogo di cura e telemedicina” a cui sono dedicati investimenti per 4 miliardi di euro.
L’assistenza domiciliare nel nostro Paese c’è sempre stata, sulla carta, o realizzata a macchia di leopardo. Con il PNRR e con questo DPCM l’assistenza a casa potrà finalmente diventare realtà, sempre che i servizi siano erogati in modo equo in tutto il territorio, a cominciare dalla telemedicina, destinata a diventare pilastro essenziale dell’assistenza a domicilio. E prevedendo, laddove possibile, anche il coinvolgimento del privato. Ne abbiamo discusso con l’avvocata Silvia Stefanelli, esperta di diritto sanitario e sanità digitale.
Un nuovo disegno per l’assistenza a domicilio
Il DM 71 rafforza i servizi territoriali attraverso lo sviluppo di strutture di prossimità (Case della Comunità), potenziamento delle cure domiciliari, integrazione tra assistenza sanitaria e sociale, con logiche sistematiche di medicina di iniziativa e di presa in carico, con modelli di servizi digitalizzati anche per l’assistenza a domicilio e con la valorizzazione della co-progettazione con gli utenti.
Per il resto, sull’assistenza domiciliare in senso stretto, il DM 71 aggiunge ben poco, rimandando a quanto già previsto dai “nuovi Lea” del 2017, che però non sono mai stati nemmeno davvero attuati a causa della mancanza del decreto tariffe, strumento indispensabile per attivarli.
“Con la pandemia – sottolinea Stefanelli – e il PNRR, l’attenzione dell’assistenza sanitaria si è spostata dall’ospedale al territorio e alla casa; per cui oggi le persone possono usufruire di visite tramite telemedicina e recarsi in ospedale solo se davvero necessario”.
Oltre ai 4 miliardi già previsti, con la legge di Bilancio n. 234/2021 sono stati stanziati altri investimenti per implementare l’assistenza territoriale (non solo domiciliare); in particolare per la spesa di personale dipendente e per quello convenzionato, si prevedono:
- 90,9 milioni di euro per l’anno 2022
- 150,1 milioni di euro per l’anno 2023
- 328,3 milioni di euro per l’anno 2024
- 591,5 milioni di euro per l’anno 2025
- 1.015,3 milioni di euro a decorrere dall’anno 2026 a valere sul finanziamento del Servizio sanitario nazionale.
Queste cifre saranno autorizzate quando questo regolamento entrerà in vigore e dovrebbe farlo entro il 30 aprile 2022.
Secondo il PNRR, le tappe dedicate alla Casa come luogo di cura e alla telemedicina sono divise in tre anni a partire da quest’anno, fino a giugno 2025.
- Entro giugno 2022, occorre:
- approvare le linee guida sul modello digitale dell’assistenza domiciliare (è recente l’approvazione del decreto ministeriale sulle linee guida organizzative per questo modello)
- emanare il Decreto Ministeriale che definisce il nuovo modello organizzativo dell’assistenza domiciliare (il DM 71)
- attuare il contratto di Sviluppo concordato con il Ministero dello Sviluppo Economico
- Entro dicembre 2023, ogni regione (o consorzio tra regioni) dovrà aver attuato almeno un progetto di sviluppo dell’assistenza domiciliare
- Entro giugno 2024 dovranno essere funzionanti le Centrali Operative
- Entro il 2025:
– si dovranno assistere 800.000 persone a domicilio (10% dei pazienti over 65);
– almeno 200.000 persone dovranno essere assistite con la telemedicina
Come cambiano le cure domiciliari
Fatte tutte queste premesse, è doveroso specificare che sebbene l’assistenza a domicilio stia per essere rivoluzionata, non è qualcosa che ci siamo inventati con il PNRR. C’è da quando esiste il Servizio Sanitario Nazionale. Il problema è che, a parte sulla carta, l’assistenza domiciliare non ha mai avuto molto spazio, se non con qualche iniziativa locale e sparsa tra le regioni.
Le Cure domiciliari sono un servizio a valenza distrettuale finalizzato all’erogazione al domicilio di interventi caratterizzati da un livello variabile di intensità e complessità assistenziale, nell’ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza
“Le Cure domiciliari, nello specifico, sono un servizio a valenza distrettuale – ha spiegato l’avvocato Stefanelli – finalizzato all’erogazione al domicilio di interventi caratterizzati da un livello variabile di intensità e complessità assistenziale, nell’ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza. Non vanno confuse con le Cure Palliative Domiciliari, che si riferiscono a servizi e strutture in grado di garantire la presa in carico globale dell’assistito e del suo nucleo familiare, in ambito ospedaliero, con l’attività di consulenza nelle U.O), ambulatoriale, domiciliare e in hospice”.
Il quadro normativo su cui poggia questo documento prende le mosse dall’art. 22 del DPCM 12 gennaio 2017, che ha aggiornato i Livelli Essenziali di Assistenza (Lea), e declina in maniera precisa l’ambito delle cure domiciliari.
Più esattamente l’articolo precisa che le Cure Domiciliari si articolano in un livello Base e in Cure Domiciliari Integrate (ADI di I, II e III livello) e consistono in:
- trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi, diagnostici, ecc.
- prestati da personale sanitario e sociosanitario qualificato
- dedicati alla cura e l’assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse
- utili a stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita
I contenuti del DPCM del 2017 vengono poi ripresi anche dal DM 71: “La valutazione multidimensionale è effettuata dall’unità valutativa che garantisce anche la rivalutazione periodica della persona assistita e definisce criteri di dimissione o passaggio ad altri setting assistenziali. Periodicamente deve essere effettuata la rivalutazione del PAI e dell’eventuale PRI. Viene inoltre assicurato il coinvolgimento degli specialisti in relazione a quanto stabilito nel PAI con il coinvolgimento di tutte le componenti dell’offerta sanitaria, del paziente e del caregiver. Il responsabile clinico del paziente è il Medico di Medicina Generale o il Pediatra di Libera Scelta”.
Il servizio di cure domiciliari garantisce la continuità assistenziale 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 nelle modalità indicate dalla normativa nazionale e regionale vigente, ivi compresi i servizi di telemedicina nelle modalità e forme previste.
Oltre a questo DPCM, c’è anche da segnalare la Risoluzione n. 8-00158 sullo stato di attuazione del PNRR, approvata a metà marzo dalla Commissione XII della Camera (Affari sociali) che impegna il Governo a prevedere, tra le altre cose, misure di potenziamento della medicina di territorio e dell’assistenza domiciliare con particolare attenzione ai bisogni delle persone con patologie croniche complesse, ivi inclusi i pazienti con malattie rare.
Ad oggi infatti l’assistenza domiciliare ha funzionato, laddove è stata attivata, soprattutto nell’ambito delle patologie croniche, ma sul fronte della malattie rare si è fatto ben poco.
Chi può erogare le Cure domiciliari
Secondo il DM 71, i soggetti che erogano Cure Domiciliari devono possedere i requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi previsti per l’autorizzazione e per l’accreditamento sulla base della normativa vigente. Deve esserci una sede organizzativa ed operativa, un coordinamento dell’équipe assistenziale, e occorre assicurare l’integrazione tra professionisti e servizi per fornire continuità assistenziale, soprattutto in caso di dimissione ospedaliera protetta, anche per evitare inutili ricoveri.
Questa integrazione avviene attraverso il Distretto, e l’assistenza domiciliare è una delle articolazioni distrettuali con cui la Centrale Operativa Territoriale (Cot) si interfaccia.
Il personale in dotazione è correlato all’attività erogata, in particolare: medici, infermieri, operatori delle professioni sanitarie, della riabilitazione, operatori sociosanitari, e altri professionisti sanitari necessari a rispondere ai bisogni assistenziali individuati nel PAI/PRI.
Il privato può erogare servizi di assistenza domiciliare? Certo, lo ha sempre fatto. Esistono realtà private che erogano assistenza infermieristica privata. E da quando sono stati introdotti i patient support program, anche le aziende farmaceutiche possono offrire servizi di assistenza domiciliare, diversi e semmai ancillari a quelli erogati dal SSN. Ma da oggi, con i riflettori e un sacco di soldi pubblici puntati sull’Adi, il ruolo del privato dovrà essere rivalutato e maggiormente controllato.
Credo che nell’ambito dell’assistenza domiciliare ci potranno essere molti spazi per una collaborazione tra pubblico e privato
“Credo che nell’ambito dell’assistenza domiciliare ci potranno essere molti spazi per una collaborazione tra pubblico e privato – sottolinea l’avvocato Stefanelli – non solo attraverso le forme tradizionali di autorizzazione/accreditamento/accordo ma anche attraverso possibili PPP. Si tratta infatti in molti casi di immaginare progetti nuovi, con utilizzo di piattaforme e device che potranno vedere l’intervento del privato non solo per l’apporto di tecnologia ma anche per un confronto sulla innovatività dei processi”.
Nel momento in cui le Regioni comunicheranno gli obbiettivi per realizzare la Missione 6 del PNRR relativa all’assistenza territoriale potranno partire infatti anche i bandi o gli accordi di partenariato pubblico-privato.
“In ogni caso il privato che vorrà erogare servizi di assistenza domiciliare credo possa farlo dopo aver ottenuto un’autorizzazione. Sul punto occorre ricordare che la Legge di Bilancio 2021 (L. 30 dicembre 2020, n. 178) ha modificato infatti l’art. 8-ter, comma II, del d.lgs. 502 del 1992, prevedendo anche l’autorizzazione per l’erogazione di cure domiciliari. A seguito di tale modifica legislativa in data 4 agosto 2021 la Conferenza Stato-Regioni ha pubblicato la nuova Intesa sui requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’autorizzazione all’esercizio e requisiti ulteriori per l’accreditamento delle cure domiciliari. Ora sta alle Regioni assumere le necessarie delibere”.
Secondo l’intesa dello scorso agosto, infatti, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano hanno 12 mesi di tempo (quindi fino ad agosto 2022) per attivare il sistema di autorizzazione e di accreditamento delle organizzazioni pubbliche e private per l’erogazione di cure domiciliari. Un aspetto importante, e inedito, è il monitoraggio annuale dell’attuazione di questa intesa tramite le attività del “Tavolo di lavoro per lo sviluppo e l’applicazione del sistema di accreditamento nazionale” previsto dall’Intesa Stato-Regioni del 20 dicembre 2012. Ad oggi infatti una convenzione con un privato, una volta stipulata, difficilmente viene controllata in modo periodico.
La telemedicina
Di quanto sia importante la telemedicina nell’assistenza sanitaria domiciliare si è già ampiamento discusso e il DM 71 non fa che ribadirne l’essenzialità. È l’anello di congiunzione tra ospedale, territorio e casa del paziente, è il salto di qualità della medicina digitale, è la soluzione di cura e assistenza per quei malati gravi che non si possono muovere da casa. Per questo, il PNRR alla sola telemedicina destina un miliardo di euro.
L’importanza del ruolo della sanità digitale e della telemedicina nel favorire i processi di presa in carico del paziente cronico, consentendo una migliore gestione domiciliare della persona, è riconosciuta anche nel Piano Nazionale della Cronicità del 2016. Del resto, l’utilizzo della telemedicina era praticamente previsto anche dalle disposizioni di cui all’articolo 21 del DPCM del 12 gennaio 2017, nell’ambito dei percorsi assistenziali integrati e assistenza territoriale. Detto questo, le esperienze in telemedicina finora riportate dimostrano che questa è efficace in contesti in cui si sa già utilizzare nel modo corretto. Le prestazioni da remoto, come definito dalle “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina”, approvate in Conferenza Stato-Regioni il 17 dicembre 2020, devono sempre rispettare tutti i diritti e gli obblighi propri di qualsiasi atto sanitario.
Ieri il Ministro della Salute ha emanato un decreto sulle Linee Guida Organizzative del modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare. Si prevede un modello organizzativo per implementare i diversi servizi di telemedicina nel setting domiciliare, “attraverso la razionalizzazione dei processi di presa in carico e la definizione dei relativi aspetti operativi, consentendo di erogare servizi attraverso team multiprofessionali secondo quanto previsto a legislazione vigente anche a distanza”. Il servizio di cure domiciliari sarà quindi di fatto integrato con le prestazioni di telemedicina.
Come recita il DM 71, le aziende sanitarie devono erogare servizi in telemedicina per i quali, attraverso studi comparativi, siano stati scientificamente dimostrati pari condizioni di sicurezza per gli assistiti e i professionisti sanitari, e pari o migliori condizioni in termini di costo-efficacia rispetto alla pratica clinica tradizionale.
Per assicurare equità di accesso alle cure in telemedicina, i sistemi che le erogano, devono:
- interoperare con i diversi sistemi nazionali (ANA, NSIS, TS, PAGOPA, SPID, etc.) e regionali (FSE, CUP, etc.) a supporto dell’assistenza sanitaria, garantendo il rispetto degli standard di interoperabilità nei dati;
- supportare la convergenza di processi e strutture organizzative, superando la frammentazione tecnologica;
- rafforzare l’attivazione di servizi di telemedicina per i singoli pazienti, in base alle indicazioni del Progetto di salute;
- uniformare le interfacce e le architetture per la fruizione delle prestazioni di telemedicina, sia per l’utente sia per il professionista, in un’ottica di semplificazione, fruibilità e riduzione del rischio clinico, assicurando anche l’integrazione con i sistemi di profilazione regionali/nazionali (es. SPIO);
- mettere a disposizione servizi strutturati in modo uniforme e con elevati livelli di sicurezza, sull’intero territorio, sviluppati con approccio modulare e che garantiscono il rispetto delle vigenti indicazioni nazionali.
Sono i medici a decidere se una prestazione può essere erogata in telemedicina; mentre per le attività di teleassistenza erogata da altri operatori sanitari, possono essere anche questi ultimi a decidere se procedere o meno.
In ogni caso, occorre sempre e comunque il consenso del paziente.
La novità, in questo senso, consiste nel fatto che la competenza digitale del paziente diventa parte integrante dell’anamnesi.
Per il singolo assistito dovrebbero essere quindi valutati questi aspetti:
- se sa usare o è in grado di imparare ad usare gli strumenti digitali di comunicazione;
- se può usare autonomamente tali strumenti;
- se può essere aiutato da un familiare o un caregiver nell’uso di tali strumenti;
- l’idoneità al domicilio della rete internet, degli impianti, degli ambienti e delle condizioni igienico-sanitarie.
I prossimi passi
Se non dovessero subentrare ulteriori modifiche, nel momento in cui il DPCM entrerà definitivamente in vigore, le Regioni e Province Autonome avranno sei mesi di tempo per adottare il provvedimento.
Una volta approvato il piano di Programmazione dell’Assistenza territoriale, questo dovrà essere trasmesso al Ministero della Salute che farà tutte le valutazioni e richieste di integrazione necessarie.
Per capire come procedere, sarà istituto un tavolo di lavoro con i rappresentanti delle Regioni e delle Province Autonome, del Ministero della Salute e del Mef per monitorare l’attuazione del decreto con riguardo al profilo economico finanziario, nonché in relazione a eventuali esigenze organizzative.
Verranno realizzati percorsi di formazione ad hoc per i medici di medicina generale e in questo senso c’è l’accordo per riformare in modo urgente le disposizioni che disciplinano questa categoria professionale.
La digitalizzazione delle regioni italiane: a che punto sono sul Fascicolo Sanitario Elettronico?
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Sì, e l’ha fatto l’Osservatorio Agenda Digitale con il Desi regionale, fotografando il grado di attuazione dell’Agenda Digitale e approfondendo il posizionamento delle regioni nel contesto nazionale ed europeo. A spiegare come, sono Francesco Olivanti, ricercatore presso l’Osservatorio Agenda Digitale del Politecnico di Milano, e Chiara Sgarbossa, direttrice dell’Osservatorio Sanità Digitale dello stesso Ateneo.
“Abbiamo mutuato l’approccio del Desi europeo e anzi riusciamo ad apportare dei correttivi rispetto alle variabili convenzionalmente adottate dalla Commissione europea che, ad esempio, dall’inizio della pandemia ha scelto di non pubblicare più i dati relativi all’e-health – afferma Olivanti -. Grazie al confronto costante con le Regioni, abbiamo infatti la possibilità di mettere insieme un set di indicatori bilanciato, che guarda a tutte le dimensioni del digitale in modo corretto e completo, includendo anche variabili che la Commissione europea non ha mai osservato oppure ha sospeso, come appunto la salute digitale, vista in particolare la competenza regionale in materia, e la scuola”.
Focus sul Fascicolo sanitario elettronico
In ambito di sanità digitale, i ricercatori si sono concentrati sulla disponibilità e sui livelli di implementazione del Fascicolo sanitario elettronico (Fse): “L’abbiamo individuato come metro di misura, ma va comunque tenuto presente che il numero può essere distorto e che i dati sul livello di penetrazione non sono sempre ben aggiornati – precisa il ricercatore -. Ci sono regioni su cui i numeri sono pochi o addirittura mancanti, e più in generale, il Fascicolo è un mattoncino nel panorama della sanità digitale, in cui rientrano anche aspetti come la telemedicina e l’attitudine innovativa in sistema sanitario regionale”.
L’obiettivo della ricerca è vedere limiti e margini miglioramento e di spingere i territori a rendere disponibili dati utili per produrre per creare delle evidenze
Il Fascicolo sanitario elettronico va quindi considerato, nell’ambito di questa indagine, l’indicatore individuato come rappresentativo nel più ampio e complesso quadro della sanità digitale e gli autori del documento invitano a non usarlo per stilare una “classifica” delle Regioni. “Il Desi regionale serve a tanti scopi: anche per provare a scatenare un minimo di sana competizione tra le Regioni, che, magari, trovandosi indietro rispetto ad altre, possono decidere di accelerare processi. Ma questo obiettivo è uno dei tanti e non la prima finalità – dice Olivanti -. Si tratta soprattutto di vedere limiti e margini di miglioramento e di spingere sulla disponibilità dei dati che vogliamo misurare e che i territori devono produrre per permetterci di creare delle evidenze. L’anno scorso da questo punto di vista sono stati fatti dei passi in avanti significativi su aspetti come la scuola e la sanità e anche in prospettiva andremo avanti così”.
Il punto debole del capitale umano
“La prima e principale osservazione è il digital gap per ripartizioni territoriali nel nostro Paese, con le regioni del Mezzogiorno ancora staccate – sostiene il ricercatore -. In quest’ultima edizione sono invece le regioni del Nord Est ad aver fatto particolarmente bene e dominare il ranking. Un altro aspetto particolarmente evidente è che la disuguaglianza è più elevata nell’area del capitale umano, dove, anche ampliando lo sguardo alla dimensione europea, le stesse Regioni migliori non performano come la media europea”.
Nella dimensione del capitale umano sono compresi:
- Livello di competenze digitali dei cittadini
- Numerosità dei laureati e degli specialisti in ambito Ict, con un focus anche sulle dinamiche di genere
- Formazione in ambito Ict offerta dalle imprese
Sul fronte dei servizi pubblici digitali, le Regioni migliori stanno al passo con il livello europeo, ma la disuguaglianza tra le diverse Regioni è abbastanza marcata.
Si riscontrano delle differenze a seconda che si guardi ai fattori abilitanti della digitalizzazione, come infrastrutture, competenze e disponibilità dei servizi, e risultati ottenuti
“Sul tema della connettività e delle imprese, il gap è meno marcato, e alcune Regioni del Sud che chiudono la classifica generale hanno anche molte eccellenze nell’ambito della penetrazione della tecnologia digitale – conclude Olivanti -. Infine ci sono delle differenze a seconda che si guardi ai fattori abilitanti della digitalizzazione, come infrastrutture, competenze e disponibilità dei servizi, e risultati ottenuti: alcune Regioni del Mezzogiorno fanno meglio sui fattori abilitanti che per risultati e questo lascia supporre che ci sia un tema di attuazione e finalizzazione degli investimenti”.
Le opportunità del PNRR per la sanità digitale
“L’anno scorso era emersa ancora una scarsa conoscenza e dell’uso del Fascicolo sanitario elettronico da parte dei cittadini (solo il 38% ne aveva mai sentito parlare), ma quest’anno ci aspettiamo che i numeri aumentino perché molti se ne sono serviti per scaricare i referti dei tamponi o per accedere al Green Pass – spiega Sgarbossa, che con il suo gruppo di ricerca proprio in queste settimane sta lavorando alla prossima edizione -. Un altro tema fondamentale è la scarsa alimentazione del Fascicolo da parte delle aziende sanitarie, che di fatto ne limita l’utilità: se il cittadino accede e non trova i propri documenti clinici, il Fascicolo perde la propria ragion d’essere”.
I dati sul Fascicolo sanitario elettronico vengono analizzati dall’Osservatorio Sanità Digitale usando il sito dell’Agenzia per l’Italia Digitale. Ad alimentarli sono però le singole Regioni e anche qui si pongono alcuni problemi: non tutte le informazioni sono perfettamente aggiornate.
Proprio in questi mesi con il PNRR è in atto un ripensamento complessivo della Sanità digitale sia a livello nazionale che regionale: nel giro di qualche mese ci saranno molte novità
“Inoltre il livello di diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico non è il solo indicatore per poter dire quanto una Regione sia ‘digitale’, perché rappresenta la punta dell’iceberg di un processo di digitalizzazione che parte dalle aziende sanitarie e che vede, ad esempio, lo sviluppo della Cartella Clinica Elettronica, di sistemi dipartimentali per la gestione digitale di referti e immagini ecc. – precisa l’esperta -. Proprio in questi mesi è in corso la programmazione degli investimenti del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza per la Missione 6 componenti 1, dove troviamo 1 miliardo di euro per la Telemedicina, e 2, dove sono presenti le risorse per lo sviluppo del Fse 2.0″.
Proprio negli ultimi giorni sono arrivati sul tavolo della Conferenza Stato-Regioni lo schema di decreto e le linee guida per il potenziamento del Fse, redatti dal Ministro della salute di concerto con il Ministero per l’innovazione tecnologica e la transizione digitale e il Ministro dell’economia e delle finanze. “Le quattro direttrici di azione su questo fronte saranno: garantire servizi di sanità digitale omogenei e uniformi, uniformare i contenuti in termini di dati e codifiche adottate, rafforzare l’architettura per migliorare l’interoperabilità del Fse e potenziare la governance delle regole di attuazione del nuovo Fse. In sostanza – conclude Sgarbossa – è in atto un ripensamento complessivo della Sanità digitale sia a livello nazionale che regionale: nel giro di qualche mese ci saranno molte novità”.
Gare e criticità legate alla pandemia: percezioni e punti di vista dei professionisti
Deprecated: strip_tags(): Passing null to parameter #1 ($string) of type string is deprecated in /home/u574095676/domains/test.trendsanita.it/public_html/wp-content/plugins/td-composer/legacy/Newspaper/loop.php on line 65Non è raro, in ambito di acquisti ospedalieri, sentire parlare di “farmaci maturi”. L’espressione, sebbene comprenda un gran numero di principi attivi, è facilmente contestualizzabile: si tratta di tutti quei farmaci che, nonostante siano ancora ampiamente usati in pratica clinica, hanno superato il periodo di copertura brevettuale e la cui produzione e commercializzazione è pertanto possibile per qualunque azienda produttrice.
Tuttavia, appartengono a questa categoria numerosissimi principi attivi, afferenti ad ambiti di cura spesso eterogenei ed è pertanto opportuno, qualora si volesse analizzarne il mercato, operare le opportune distinzioni.
Una famiglia di farmaci che rientra nella definizione di “farmaci maturi” è quella degli oncologici ATC L01 a uso endovenoso, particolarmente regolamentata per via dell’importanza che ricopre per una rilevante parte di popolazione. Per questi motivi, l’acquisto di farmaci oncologici da parte delle strutture ospedaliere dislocate sul territorio italiano è regolamentato dalla pratica del bando di gara che regola non solo l’acquisto del prodotto in sé, ma anche i servizi correlati alla fornitura: infatti, il codice degli appalti (D.lgs 50/2016) e le sue integrazioni mettono in luce la possibilità di valutare, in un rapporto calibrato con le caratteristiche del prodotto, anche i servizi correlati alla fornitura e l’innovatività dello stesso.
In questo setting molto complesso, i fattori da considerare possono essere molteplici e differenti tra loro. Il punteggio di gara, attribuito tramite il criterio dell’Offerta Economicamente Più Vantaggiosa (OEPV) risulta essere ancora un’attività di recente istituzione per le stazioni appaltanti, dato che, nella maggior parte dei casi, la modalità più utilizzata e consolidata per l’acquisto di farmaci è quella del “prezzo più basso”. Sicuramente, un fattore determinante in questo senso è rappresentato dalle caratteristiche tecnico-farmaceutiche del prodotto stesso, ma emergono come fondamentali anche gli elementi legati all’intero servizio di approvvigionamento.
Il Codice degli appalti e le sue integrazioni mettono in luce la possibilità di valutare, in un rapporto calibrato con le caratteristiche del prodotto, anche i servizi correlati alla fornitura e l’innovatività
Riveste però un’importanza cruciale anche il controllo e la valutazione di altre fasi legate all’intero “ciclo di vita” tra i quali la consegna, l’assistenza post-marketing e la fornitura di servizi accessori, fasi che raramente vengono monitorate, quasi sempre per assenza di una infrastruttura consolidata che permetta di acquisire dati e tracciare il processo d’acquisto.
Un ulteriore fattore di complessità è rappresentato dai problemi legati alla pandemia, che se da un lato ha limitato l’accesso alle cure da parte della popolazione, dall’altro ha portato a una riprogrammazione delle attività delle aziende farmaceutiche e delle stazioni appaltanti di tutto il Paese: far fronte all’emergenza da COVID-19 ha comportato diversi problemi di approvvigionamento che spaziano dalla carenza e indisponibilità degli stessi farmaci, a disagi correlati ai servizi di fornitura.
Partendo da queste premesse, è stato condotto uno studio approfondito, con l’obiettivo di indagare i potenziali impatti legati alle modalità di acquisto dei farmaci oncologici ATC L01, confrontando la modalità di aggiudicazione “OEPV” con quella “a prezzo più basso”, in termini di risvolti economici e organizzativi sia all’interno del sistema paese Italia, sia andando a simulare e valutare percezioni e contesto in alcune Regioni italiane.
In particolare, oggetto di valutazione sono stati tre elementi specifici:
- l’analisi degli elementi di criticità e di opportunità nella gestione degli approvvigionamenti durante la fase pandemica,
- l’effettuazione di una simulazione in riferimento all’opportunità di strutturare un capitolato tecnico standard per i farmaci oncologici a brevetto scaduto della classe ATC L01, così come proposto dal tavolo di lavoro di SIFO e FARE, comprendendone la generalizzabilità o le differenze regionali,
- una valutazione quantitativa in riferimento all’impatto economico e organizzativo correlato alla simulazione e alle priorità fornite dai gruppi di lavoro.
Per raggiungere tali finalità, con potenziali ricadute significative sul Servizio Sanitario Nazionale, è stato necessario affidarsi all’esperienza pluriennale degli esperti del settore, per identificare le best practice, le potenziali aree critiche e uniformare i diversi comportamenti sparsi sul territorio italiano.
A questo proposito, si sono tenuti due incontri tra due panel di 27 farmacisti ospedalieri afferenti ai territori di Marche e Liguria e il gruppo di ricerca dell’Università LIUC – Carlo Cattaneo; lo studio si inserisce in una progettualità più ampia, iniziata già nel 2019 in Regione Piemonte, con le medesime finalità.
È stato condotto uno studio per indagare il potenziale impatto delle modalità di acquisto dei farmaci oncologici ATC L01, confrontando la modalità di aggiudicazione “OEPV” con quella “a prezzo più basso”
A livello operativo, prima degli incontri, i farmacisti ospedalieri hanno compilato delle survey in cui sono state raccolte le percezioni legate ai problemi relativi all’approvvigionamento di farmaci ATC L01 durante la pandemia, così come le informazioni quantitative e qualitative necessarie per effettuare le simulazioni.
Oggetto del presente contributo sarà quanto rilevato nella fase 1) con riferimento agli elementi di criticità dei processi di acquisto, durante la fase pandemica. In ragione di ciò le 9 principali problematiche sono state prioritizzate dai 27 esperti delle due Regioni (Marche e Liguria), e da ciò è emerso che le maggiori criticità sono quelle legate alla carenza e indisponibilità di farmaci, insieme alle questioni relative ai ritardi di consegna. In Tabella 1 viene espressa la media delle percezioni dei professionisti coinvolti nello studio.
| Problematiche | Prioritizzazione |
|---|---|
| Carenze di farmaci | 1 |
| Indisponibilità di farmaci | 2 |
| Ritardi nella consegna | 3 |
| Errata definizione del fabbisogno | 4 |
| Suddivisione ruolo farmacista e provveditori | 5 |
| Mancate consegne | 6 |
| Introduzione di norme acceleratorie: responsabilità dei provveditori alle “autorizzazioni veloci” | 7 |
| Integrazione poco efficace con altre strutture della rete | 8 |
| Errori nella consegna (prodotto non consono o imballaggio difettoso) | 9 |
Tabella 1. Elementi di criticità dei processi di acquisto durante la fase pandemica secondo gli esperti coinvolti nello studio
La differenza tra “carenza” e “indisponibilità” di farmaci è sottile, ma sostanziale: il primo termine indica la non reperibilità sull’intero territorio nazionale di farmaci, è un fenomeno che può avere carattere temporaneo o permanente e può essere determinato da diverse problematiche, tutte ascrivibili al Titolare dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC), quali, per esempio, l’irreperibilità del principio attivo, problematiche legate alla produzione, provvedimenti di carattere regolatorio, imprevisto incremento delle richieste di un determinato medicinale o emergenze sanitarie; di contro, l’indisponibilità indica la momentanea irreperibilità nel ciclo distributivo territoriale ed è generata da distorsioni del mercato collegate spesso alle dinamiche del circuito distributivo, come ad esempio il parallel trade.
La differenza tra “carenza” e “indisponibilità” di farmaci è sottile, ma sostanziale
Tuttavia, durante il periodo di massima emergenza, le istituzioni non sono rimaste a guardare e sono state prese delle contromisure per far fronte alle criticità emerse: sono 8 i principali provvedimenti presi da AIFA che i professionisti delle due Regioni hanno trovato particolarmente utili per far fronte alla crisi, e anche in questo caso sono stati prioritizzati per comprendere l’importanza relativa degli stessi. In Tabella 2 si riportano i risultati medi aggregati delle due Regioni relativamente alla prioritizzazione dell’importanza degli interventi effettuati da AIFA.
| Interventi | Prioritizzazione |
|---|---|
| Aumento delle determinazioni per l’importazione da parte delle aziende: le “determinazioni di importazione per carenza” rilasciate ai titolari AIC sono state lo strumento principale per la gestione delle carenze COVID durante la crisi | 1 |
| Ricerca di fornitori italiani ed esteri per i prodotti di più difficile reperimento | 2 |
| Supporto amministrativo e logistico a importazioni straordinarie specifiche da parte di enti e aziende | 3 |
| Supporto a titolari AIC rispetto a interventi logistici e semplificazioni regolatorie necessarie a garantire la disponibilità di farmaci (inserimento della farmaceutica tra le attività in continuità produttiva; semplificazione procedure gestione Ossigeno medicinale; supporto a cambio fornitori API critici) | 4 |
| Contatti con altre amministrazioni per la risoluzione di problematiche specifiche es. (Ufficio Centrale Stupefacenti del Ministero della Salute per l’importazione, sistema tracciabilità del Ministero della Salute per la bollinatura/tracciabilità dei prodotti importati, Protezione Civile) | 5 |
| Contatti con rete distributiva su problematiche specifiche (rastrellamenti, interruzioni/rifiuto distribuzione farmaci) | 6 |
| Contatti con estero per mutuo supporto su carenze correnti e future (supporto ai referenti di Francia e Israele su forniture di midazolam; discussione con EMA/Health Canada/WHO dei rischi di carenza per farmaci specifici prodotti in Italia) | 7 |
| Gestione rapporti internazionali: contatti con la Commissione Europea rispetto alle attività in corso in Italia e alle buone pratiche definite e applicate (per esempio, nota a EC su flessibilità regolatoria riempimento gas medicali), iniziative straordinarie per casi non standard (per esempio, importazione farmaci sperimentali da paesi terzi attraverso contatti diplomatici, trasporto e distribuzione di donazioni da paesi terzi, relazione a EC su buone pratiche Italia) | 8 |
Tabella 2. Interventi effettuati da AIFA in pandemia: prioritizzazione secondo gli esperti coinvolti nello studio
Secondo i gruppi di lavoro, le azioni intraprese da AIFA si sono rivelate molto efficaci per far fronte all’emergenza e per supplire alla carenza e indisponibilità di farmaci. Nonostante ciò, al termine del primo incontro, è emerso che vi possono essere delle aree di miglioramento ed efficientamento per le pratiche di acquisto dei farmaci oncologici a uso endovenoso, indipendentemente dalle criticità provocate dalla pandemia, legate soprattutto al criterio di aggiudicazione utilizzato dalle stazioni appaltanti e dalla definizione dei requisiti di qualità per la stesura dei capitolati di gara.
La sfida è strutturare un capitolato standard valido a livello nazionale (da adattare alle realtà regionali), che possa uniformare le complesse ed eterogenee procedure di acquisto
Per questo motivo, è stata strutturata una seconda parte della survey con lo scopo di indagare qualitativamente le percezioni dei farmacisti ospedalieri circa l’opportunità di implementare un capitolato composto da requisiti di qualità validati, approcciandosi alla tematica in un’ottica multidimensionale come previsto dalla metodica dell’Health Technology Assessment.
La sfida diventa quindi quella di strutturare un capitolato standard valido a livello nazionale (da adattare alle realtà regionali), che possa uniformare le complesse ed eterogenee procedure di acquisto.
La prima Casa di Comunità attiva a Milano da dicembre 2021
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Le case di comunità in Italia e la figura dell’infermiere di famiglia
In Italia è prevista l’apertura di 1.288 case di comunità grazie ai fondi del PNRR. Le Regioni che ne prevedono un numero più alto sono la Lombardia, il Lazio, la Campania e il Veneto.
Il costo complessivo dell’investimento ammonta a 2 miliardi di euro, con una spesa approssimativa di 1,6 milioni di euro ciascuna per le spese strutturali e tecnologiche.
Promotrici di un modello di intervento multidisciplinare, le case di comunità nascono con una vocazione spiccatamente sociosanitaria. Facilmente raggiungibili dall’utenza, devono offrire servizi di base e prestazioni specialistiche, gestendo la presa in carico del malato cronico.
Promotrici di un modello di intervento multidisciplinare, le case di comunità nascono con una vocazione spiccatamente sociosanitaria
La presenza degli assistenti sociali vuole rafforzare il ruolo dei servizi sociali territoriali nonché una loro maggiore integrazione con la componente sanitaria assistenziale.
La figura chiave nella Casa della Comunità è l’infermiere di famiglia, figura già introdotta dal Decreto-legge n. 34/2020 che, grazie alle sue conoscenze e competenze specialistiche nel settore delle cure primarie e della sanità pubblica, diventa il professionista responsabile dei processi infermieristici per le famiglie.
I numeri degli accessi e i servizi della Casa di via Rugabella
Nella casa di comunità di via Rugabella i servizi offerti sono tanti e partono dalle prestazioni specialistiche più richieste: Cardiologia, Chirurgia generale, Dermatologia, Endocrinologia, Ginecologia e Ostetricia, Ortopedia e Traumatologia, Otorinolaringoiatria, Diabetologia, Radiologia e Medicina Fisica e Riabilitazione.
Si possono però trovare risposte terapeutiche specifiche grazie al Centro Disturbi Cognitivi Demenze, al Punto Prelievi, allo Sportello per la salute mentale e al Consultorio.
La vocazione sociosanitaria assistenziale è la nuova cifra distintiva di questa struttura, la prima delle 218 che verranno aperte in Lombardia. Se si è affetti da malattie croniche, in via Rugabella è possibile attivare il piano di cura o attivare l’assistenza domiciliare o prendere contatti con l’infermiere di famiglia.
“La Casa di Comunità di via Rugabella lavora già a pieno regime per tutti i servizi immediatamente attivabili come il Punto di Accesso Unico, le vaccinazioni, la protesica, la scelta e revoca, la fragilità – ha raccontato Mangiacavalli –. Ovviamente ci sono attività la cui effettiva attivazione richiede la costituzione di reti interistituzionali per le quali sono in corso tavoli di lavoro con il Comune e il terzo settore”.
L’accesso avviene, come per tutte le prestazioni mediche e infermieristiche del Servizio Sanitario Nazionale, tramite il servizio di prenotazione regionale, il CUP oppure direttamente agli sportelli della struttura.
“Dai primi giorni di gennaio sono state eseguite oltre 22.000 prestazioni e accolti al PUA oltre 600 cittadini prevalentemente per problemi legati al green pass e alla registrazione delle vaccinazioni effettuate all’estero – ha affermato il Direttore Socio-Sanitario –. Il bacino d’utenza è di 50 mila abitanti”. Le fasce d’età che più hanno richiesto assistenza e servizi sono gli over65 con patologie croniche.
La realizzazione di un cambiamento: “come a casa”
La novità offerta dalla struttura di via Rugabella è senz’altro visibile. Tanto che chi dirige la casa di comunità afferma di non aver avuto problemi a far capire all’utenza la portata della novità e la nuova filosofia che sta alla base: “Crediamo che il punto non sia comunicare il cambiamento, sia realizzare il cambiamento – hanno detto dalla struttura –. Il cittadino deve accedere alle nostre strutture e, come in una casa, sentirsi accolto e accompagnato nel proprio percorso sanitario, sociosanitario, sociale”.
La novità, oltre che nella vicinanza fisica di tutti i servizi sanitari, sta nella possibilità di creare un percorso terapeutico personalizzato e multidisciplinare
La novità, oltre che nella vicinanza fisica di tutti i servizi sanitari che il cittadino può finalmente trovare in un unico punto, sta proprio nella possibilità di creare un percorso terapeutico personalizzato in cui interdisciplinarità è aiutata dal fatto che tutte le prestazioni si eseguono nello stesso luogo fisico.
“L’obiettivo e quindi la vera sfida delle Case è garantire un luogo fisico, di prossimità e di facile individuazione, al quale il cittadino può accedere per trovare una risposta ai propri bisogni di assistenza sanitaria, sociosanitaria e sociale – conferma la dottoressa Mangiacavalli -. Questo vuol dire realizzare reti di prossimità attraverso il costante dialogo e la condivisione di processi e informazioni tra istituzioni diverse avendo come unico vero obiettivo la risposta ad un bisogno”.
Cerrina Feroni, vice presidente Garante privacy: “Anagrafe degli assistiti, strumento di innovazione”
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La nuova banca dati, realizzata dal Ministero della salute in accordo col Ministero dell’Economia e delle Finanze, assicura infatti alle singole Aziende sanitarie la disponibilità delle informazioni esatte e aggiornate sugli assistiti per lo svolgimento delle funzioni di propria competenza. Numerose e importanti le novità introdotte dal decreto, che scopriamo insieme alla professoressa Ginevra Cerrina Feroni, vice presidente del Garante privacy.
Quali sono i principali profili di privacy in relazione alle finalità della nuova Anagrafe?
Tutte le “Anagrafi” realizzate nell’ambito del Sistema sanitario nazionale hanno la caratteristica comune di garantire che i dati personali in esse contenute siano esatti e aggiornati (art. 5, § 1, lett. d) del Regolamento EU 679/2016 (Gdpr). Precondizione necessaria per la corretta realizzazione dei processi di interoperabilità, pertanto, è la verifica dei dati anagrafici dell’assistito che deve ricevere una prestazione sanitaria da parte di una struttura sanitaria regionale. Le pubbliche amministrazioni, anche nel contesto sanitario, hanno infatti l’obbligo, nella realizzazione dei propri sistemi informatici, di consentire il coordinamento informativo e informatico dei dati tra le strutture centrali, regionali e locali, nonché tra queste e i sistemi dell’Unione Europea, con i gestori di servizi pubblici e dei soggetti privati (v. Linee Guida Agid del 27 aprile 2021).
Proprio al fine di effettuare tale verifica dei dati anagrafici dell’assistito, è in corso di completamento l’istituzione dell’Ana, l’anagrafe nazionale degli assistiti; in proposito, il Garante ha reso al Ministero della salute il richiesto parere sullo schema di decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri da adottare, su proposta del Ministro della salute e del Ministro dell’economia e delle finanze previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Il parere del Garante del 24 febbraio 2022 (delibera n. 75) è disponibile sul sito dell’Autorità.
L’Ana assicura alle singole Asl la disponibilità dei dati e degli strumenti per lo svolgimento delle funzioni di propria competenza e garantisce l’accesso ai dati in essa contenuti da parte delle PA per le relative finalità istituzionali
Dal parere dell’Autorità su tale schema di decreto si può evincere chiaramente l’utilità che tale anagrafe assicura a tutti i cittadini. L’Ana è realizzata dal Ministero dell’economia e delle finanze in accordo con il Ministero della salute e subentra alle anagrafi e agli elenchi degli assistiti tenuti dalle singole Asl, che mantengono la titolarità dei dati di propria competenza e ne assicurano l’aggiornamento. In pratica, l’Ana assicura alle singole Asl la disponibilità dei dati e degli strumenti per lo svolgimento delle funzioni di propria competenza e garantisce l’accesso ai dati in essa contenuti da parte delle pubbliche amministrazioni per le relative finalità istituzionali.
Una novità importante è che con il subentro dell’Ana, le Asl cessano di fornire ai cittadini il libretto sanitario personale; in particolare, in base al nuovo decreto esaminato dal Garante, l’interessato, anche per il tramite del Fascicolo sanitario elettronico, può accedere ai dati contenuti in Ana, e può ottenere la copia informatica del libretto sanitario personale. Altro elemento di novità e di modernizzazione riguarda la circostanza che in caso di trasferimento di residenza del cittadino, è previsto che l’Ana ne dia immediata comunicazione -in modalità telematica- alle aziende sanitarie locali interessate dal trasferimento e che l’Asl nel cui territorio è compresa la nuova residenza provveda alla presa in carico del cittadino, nonché all’aggiornamento dell’Ana stessa per i dati di propria competenza. Attraverso tale servizio l’interessato non sarà tenuto a fornire nessun’altra comunicazione in merito al trasferimento di residenza alle aziende sanitarie locali interessate. In tale quadro, il Garante ha accertato, nell’ambito dell’istruttoria per il parere, il corretto flusso dei dati personali attivato tra l’Ana e l’Anagrafe della popolazione residente (Anpr) per il corretto aggiornamento anagrafico del singolo cittadino e in relazione al suo nucleo familiare di appartenenza.
Attualmente, nelle more del completamento della realizzazione dell’Ana, viene utilizzata l’anagrafe rappresentata dal Sistema TS. Il presupposto perché il Sistema TS/ANA possa essere considerato il punto di riferimento per l’identificazione anagrafica è l’allineamento anagrafico puntuale con il sistema centrale.
Perché è così importante tutelare la privacy dei cittadini e in particolare sui dati sanitari?
Il Gdpr stabilisce un generale divieto di trattamento dei dati relativi alla salute, divieto che non si applica se sono utilizzati esclusivamente per:
- finalità connesse alla salute (finalità di cura);
- per motivi di interesse pubblico o finalità di governo (es. monitoraggio della spesa sanitaria);
- per la ricerca nel pubblico interesse (se effettuata in base a norme di legge o regolamento e previa valutazione di impatto).
La disciplina normativa europea ha pertanto ritenuto che la privacy dei cittadini, in relazione all’utilizzo dei dati sanitari debba essere tutelata con specifiche garanzie a partire dalle finalità che possono essere perseguite con l’utilizzo di tale categoria di informazioni.
In tale contesto, il Garante è chiamato, quotidianamente, a verificare che l’utilizzo dei dati sanitari sia corretto e conforme al quadro normativo: tali forme di controllo sono preventive, mediante i pareri sugli atti legislativi o amministrativi e regolamentari, e successive, mediante l’esame dei reclami e delle segnalazioni.
I dati sulla salute sono suscettibili di esporre i singoli a discriminazioni e classificazioni e per questo beneficiano della maggior tutela
I dati sulla salute, infatti, sono suscettibili di esporre i singoli a discriminazioni e classificazioni e per questo beneficiano della maggior tutela, di misure di garanzia rafforzate, di presupposti di liceità di trattamento stringenti, della declinazione più tassativa del canone di proporzionalità. E la stretta indispensabilità nell’utilizzo di questi dati a fini informativi è il parametro di ammissibilità per la comunicazione degli stessi.
La tutela della privacy dei cittadini, in relazione alle informazioni sulla loro salute, impone al Garante importanti riflessioni in relazione allo sviluppo della digitalizzazione della sanità ponendo non poche sfide. Tale sviluppo, infatti, va realizzato all’interno di un progetto organico e lungimirante di governance che minimizzi i rischi cyber e promuova una condivisione selettiva dei dati ma con le dovute cautele per evitare l’identificazione degli interessati al di fuori delle attività di cura di ciascun individuo.
Tenendo conto anche dell’alta correlazione tra digitalizzazione e rischio cyber, come del fatto che il rischio informatico si può riflettere sul rischio clinico, per esempio di fronte alla scelta di basi di dati alterate in grado di rendere sbagliata la diagnosi. Si pensi per esempio ai sistemi di Intelligenza artificiale allenati su serie statistiche non rappresentative che possono condurre anche a discriminazioni. A questo proposito, lo stesso Gdpr offre le opportune garanzie esigendo trasparenza, contestabilità del processo algoritmico, cautele per la delocalizzazione del trattamento ed un approccio generale fondato su prevenzione del rischio e previsione di adeguate misure di sicurezza, sulla base di una strategia di forte responsabilizzazione di chi effettua il trattamento. Sulla sinergia tra salute, innovazione e privacy si gioca una sfida determinante nel segno della centralità della persona.
In tale quadro, si inserisce lo sviluppo del Fascicolo Sanitario Elettronico (Fse) quale strumento attraverso il quale il cittadino può tracciare e consultare -in sicurezza- tutta la storia della propria vita sanitaria, condividendola con i professionisti sanitari, con il suo consenso, per garantire un servizio più efficace ed efficiente. Tutte le informazioni e i documenti che costituiscono il Fse sono resi interoperabili per consentire la sua consultazione e il suo popolamento in tutto il territorio nazionale e non solo nella regione di residenza dell’assistito. Questo permette all’assistito una maggiore libertà nella scelta della cura e nella condivisione delle informazioni che -con il suo consenso- sono tutte disponibili tramite l’accesso al Fascicolo dai professionisti sanitari. Inoltre, l’accesso al Fse da parte dei professionisti sanitari, in special modo in situazioni di emergenza, consente di conoscere tutto ciò che è necessario per intervenire con prontezza e garanzia del risultato.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico è la prima manifestazione della cultura e-Health in Italia con la quale si progetta un’architettura al completo servizio dell’interazione tra i professionisti della salute e tra il cittadino e il medico
Il Fascicolo Sanitario Elettronico è la prima manifestazione della cultura e-Health in Italia con la quale si progetta un’architettura al completo servizio dell’interazione tra i professionisti della salute – tra il medico o pediatra di famiglia e il medico specialista – e tra il cittadino e il medico. L’efficace e sicura (anche in termini di protezione dei dati personali) realizzazione del Fse a livello nazionale e la sua successiva diffusione saranno inoltre in grado di generare ingenti risparmi legati alla dematerializzazione del cartaceo, ma anche di abilitare una fase di completa rivisitazione dei processi clinici e amministrativi oltre che dell’intera organizzazione della sanità pubblica.
In relazione a tali aspetti, appare utile evidenziare che il legislatore (art. 21 del D.L. 27 gennaio 2022, n. 4) ha deciso di potenziare il Fse nel quadro della “specifica linea di investimento nell’ambito del Piano nazionale di ripresa e resilienza (Missione 6 Salute – Componente 2, Innovazione, Ricerca e Digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale -Investimento 1.3.1 Fascicolo Sanitario Elettronico)”. A tal fine l’Ufficio del Garante è stato di recente coinvolto nel tavolo di lavoro con il Ministero della salute e i rappresentanti del Ministro delegato per l’innovazione tecnologica e la transizione digitale, al fine di contribuire, per i profili di competenza, all’aggiornamento dei nuovi contenuti del Fascicolo, verificando anche i limiti di responsabilità e i compiti dei soggetti che concorrono alla sua implementazione, le garanzie e le misure di sicurezza da adottare nel trattamento dei dati personali, le modalità e i livelli diversificati di accesso al FSE, nonché la definizione e le relative modalità di attribuzione di un codice identificativo univoco dell’assistito che non consenta l’identificazione diretta dello stesso.
Come in concreto si procederà in questo senso per quanto riguarda l’Ana?
Con il parere reso dall’Autorità è stato verificato che il flusso dei dati personali assicuri alle singole aziende sanitarie locali la disponibilità dei dati e degli strumenti per lo svolgimento delle funzioni di propria competenza, nonché garantisca l’accesso ai dati contenuti nell’Ana da parte delle pubbliche amministrazioni per le relative finalità istituzionali. L’intervento del Garante si inserisce, dunque, nel quadro dei controlli preventivi sulle procedure per l’interconnessione a livello nazionale dei sistemi informativi su base individuale del Servizio sanitario nazionale, anche quando gestiti da diverse amministrazioni dello Stato.
Entrando nel merito delle garanzie che il Garante verifica nei casi di attivazione dei flussi di dati particolari, come quelli riguardanti l’interconnessione a livello nazionale dei sistemi informativi del Servizio sanitario nazionale, è previsto che i fornitori dei dati per il livello nazionale, prima di inviare al Ministero della salute, nell’ambito del Nuovo sistema informativo sanitario (Nsis), i dati relativi ai flussi informativi, effettuino:
- la verifica della validità del codice identificativo attraverso il servizio fornito dall’Anagrafe nazionale degli assistiti;
- l’assegnazione di un codice univoco non invertibile (Cuni) che sostituisce il codice identificativo, tramite un sistema di codifica univoco a livello nazionale, definito dal Ministero della salute, che non consente alcuna correlazione immediata con i dati anagrafici del soggetto e consiste in una sequenza di caratteri alfanumerici casuali di lunghezza fissa ottenuti attraverso una procedura di cifratura (algoritmi) biunivoca non invertibile del codice identificativo.
Tali dati, una volta privati del codice identificativo, unitamente ai correlati dati sanitari, vengono inviati al Nsis, in forma individuale, ma priva di ogni riferimento che ne permetta il collegamento diretto con gli interessati e comunque con modalità che, pur consentendo il collegamento nel tempo delle informazioni riferite ai medesimi individui, rendono questi ultimi non identificabili.
Il Ministero della salute, quindi, per il perseguimento delle finalità di rilevante interesse pubblico previste dalla legge, sostituisce il suddetto codice univoco non invertibile con il codice univoco nazionale dell’assistito (Cuna). Tale codice permette l’interconnessione a livello nazionale, nell’ambito del Nsis, di tutti i sistemi informativi su base individuale; in tale quadro, l’Ana fornisce al Ministero della salute il servizio di verifica della validità del codice identificativo e di aggiornamento dei dati.
In generale a che punto è l’Italia dal punto di vista della consapevolezza del bisogno di privacy e di tutela dei cittadini? Da che punto di vista ci sono margini e prospettive di miglioramento?
Il Gdpr è diventato il punto di riferimento globale per la regolamentazione della privacy e costituisce un fondamento della nostra politica digitale su cui l’Europa sta costruendo altre iniziative nell’ambito della strategia digitale. Il trattamento dei dati personali dovrebbe essere progettato per servire la società e rispettare i diritti degli individui. Iniziative come il prossimo Data Act o il Data Governance Act contribuiscono a creare un quadro per l’accesso e l’uso dei dati che sia più chiaro ed equo, dando alle aziende e agli individui europei più controllo sui loro dati e rendendo più dati disponibili per l’uso, anche per il bene pubblico. Allo stesso tempo, ulteriori iniziative nell’ambito della strategia digitale europea, come la legge sui servizi digitali, la legge sui mercati digitali e la legge sull’intelligenza artificiale contribuiranno anche a questi obiettivi.
L’aumento dei servizi offerti dai sistemi, anche quelli sanitari, ha reso gli individui più consapevoli dei diversi modi in cui i loro dati personali possono essere trattati
L’aumento dei servizi offerti dai sistemi, anche quelli sanitari, ha reso gli individui più consapevoli dei diversi modi in cui i loro dati personali possono essere trattati; e proprio questa consapevolezza dei rischi a cui ci esponiamo, particolarmente quando pubblichiamo on line contenuti intimi, ha fatto emergere l’attenzione sui temi dell’adescamento di minori, dello sfruttamento sessuale, del revenge porn, del cyber bullismo. In relazione a tali fenomeni nuovi delle società moderne, vi è anche una nuova consapevolezza del fatto che ora possiamo chiedere di cancellare quei contenuti perché abbiamo finalmente il “diritto di cambiare idea”. Si deve essere consapevoli che, quando scopriamo che determinate immagini sono state condivise senza consenso, è possibile agire mediante meccanismi di segnalazione sui social ed eventualmente chiedendo aiuto alla Polizia Postale e al Garante privacy.
Cosa possono fare i cittadini per avere un maggiore controllo sui propri dati?
I cittadini, nel contesto sanitario elettronico quale, ad esempio, il fascicolo sanitario, sono al centro del sistema con la loro storia sanitaria ed ogni azione medica che li riguarda viene tracciata e codificata, al fine specifico di evitare anche la ripetizione di indagini cliniche non necessarie. Tutto ciò avviene nel rispetto delle condizioni definite da ciascun assistito al momento del primo accesso al Fse e modificabili in qualunque momento. L’assistito, infatti, può scegliere chi è autorizzato a consultare il suo Fascicolo, in quali condizioni e anche quali dati, scegliendo, quindi, anche l’oscuramento di alcune informazioni e ha, inoltre, la visibilità di chi e quando ha avuto accesso al suo Fse.
Appare utile qui ricordare che è stato eliminato invece il consenso all’alimentazione del Fse ad opera del d. l. n. 34 del 2020 (c.d. d.l. Rilancio). Sul punto il Garante è intervenuto per precisare che il Fse possa essere alimentato, anche con i dati e i documenti relativi alle prestazioni sanitare erogate dal Servizio sanitario nazionale antecedentemente alla data di entrata in vigore del d.l. Rilancio (19 maggio 2020), senza necessità di un’espressa manifestazione di volontà da parte dell’interessato, qualora ricorrano però le seguenti condizioni:
- sia effettuata un’adeguata campagna informativa a livello nazionale e regionale volta a rendere edotti gli interessati in merito alle caratteristiche del trattamento effettuato attraverso il Fse, con particolare riferimento alle novità introdotte dal d.l. Rilancio e
- sia comunque garantito all’interessato di poter esercitare il diritto di opporsi alla predetta alimentazione del Fse con i dati sanitari generati da eventi clinici occorsi allo stesso antecedentemente al 19 maggio 2020, entro un termine prestabilito, non inferiore a 30 giorni.
In tema di controllo sui propri dati, le disposizioni contenute nel Gdpr sono volte ad attribuire all’interessato il potere di disporre dei propri dati, assicurando all’individuo il controllo su tutte le informazioni riguardanti la sua vita privata, e fornendogli nel contempo gli strumenti per la tutela di queste informazioni esercitando i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del Gdpr.
In concreto, spetta in primo luogo all’interessato presentare un’istanza al titolare, senza particolari formalità (es., mediante lettera raccomandata, posta elettronica, ecc.).
Al riguardo il Garante ha reso disponibile un modulo. All’istanza il titolare deve fornire idoneo riscontro, al più tardi entro 1 mese dal suo ricevimento. Tale termine può essere prorogato di 2 mesi, qualora si renda necessario per la complessità e del numero di richieste. In tal caso, il titolare deve comunque darne comunicazione all’interessato entro 1 mese dal ricevimento della richiesta.
Quale strumento di tutela, l’interessato può presentare al Garante un reclamo con il quale rappresenta una violazione dei suoi dati personali (articolo 77 Gdpr e artt. da 140-bis a 143 del Codice). La presentazione del reclamo è gratuita.
Per quanto concerne i reclami che abbiano ad oggetto, in via esclusiva, la violazione degli articoli da 15 a 22 del Gdpr per i quali l’istante abbia già esercitato, in relazione al medesimo oggetto, i diritti riconosciuti da tali disposizioni nei confronti del titolare del trattamento senza ottenere un idoneo riscontro, entro quarantacinque giorni dalla data della sua ricezione, il reclamo è comunicato al titolare, con invito ad esercitare entro venti giorni dal suo ricevimento la facoltà di comunicare all’istante e all’Ufficio la propria eventuale adesione spontanea. In tal caso, il Garante avvia il procedimento nei confronti del titolare che può sfociare nel provvedimento sanzionatorio.