Un punto di partenza, più che un traguardo: il Testo Unico Malattie Rare (Legge n. 175 del 10 novembre 2021) segna una svolta nella gestione dei malati rari, che in Italia sono circa 2 milioni, con 19mila nuovi casi ogni anno. Si tratta di un bacino di pazienti considerevole, per il quale occorre ottimizzare sia la presa in carico sia il percorso diagnostico, e tutta l’assistenza socio-sanitaria, dall’ospedale, al territorio, al domicilio. Il malato raro non è solo un malato cronico, ha esigenze diverse (da paziente a paziente, anche per la stessa patologia), ha necessità uniche e non standardizzabili come invece può essere per le altre patologie croniche non rare.
Cerchiamo di capire a che punto siamo, che cosa è stato fatto finora e che cosa rimane in sospeso per curare al meglio i malati rari.
“È indubbia e meritoria l’attenzione rivolta prevalentemente alla cronicità per la fascia di età degli ultra sessantenni, si tratta di gruppo un numericamente molto significativo. Ma questa attenzione non può essere accompagnata dall’esclusione di una fascia di cittadini, i bambini e gli adolescenti, dall’accesso a cure a loro dedicate. Il bambino non può essere inteso come un piccolo adulto e ha perciò diritto a essere curato da personale specializzato, in ambienti a lui dedicati che garantiscano l’adeguamento dei piani di cura alle diverse esigenze che le diverse età impongono. Appare ovvio che i bisogni di un neonato sono diversi da quelli di un bambino di 10 anni o di un adolescente che, a loro volta, necessitano di una programmazione di cure profondamente diverse da quelle di un anziano. Inoltre nella cronicità pediatrica non ci si può limitare alle sole cure sanitarie: è necessaria una integrazione costante tra il sanitario, il sociale, la scuola per garantire quell’integrazione così importante per lo sviluppo di un bambino”.
Così si è espressa Patrizia Elli, responsabile medico dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) pediatrica della Fondazione Maddalena Grassi, nel suo recente intervento al Congresso di pediatria infermieristica. Con lei facciamo il punto sulla cronicità pediatrica: peculiarità, aspetti epidemiologici e nuovi scenari di assistenza.
Quali sono le peculiarità di questo settore?
Quando si parla di cronicità si parla di problemi di salute che richiedono un trattamento continuo per un periodo di anni o decadi (definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità) e, per quanto riguarda i bambini, ci riferiamo a soggetti con aumentato rischio di sviluppare una condizione cronica con coinvolgimento fisico, mentale, comportamentale o emozionale con vari livelli di complessità che richiedono continuità di cure in diversi setting di cure sanitarie e sociali.
Il primo aspetto è quindi la durata della presa in carico di questi pazienti che può iniziare alla nascita e durare molti anni.
La prossimità e la domiciliarità, nella salute dei bambini, rappresentano un valore irrinunciabile per cui il domicilio è la sede privilegiata per le situazioni croniche a elevata complessità e per la palliazione (i primi due livelli di cure palliative sono di pertinenza dell’ADI) che prevedono tempi di presa in carico spesso lunghissimi e necessitano pertanto di proteggere il più possibile la parte di normalità nella vita del bambino e della famiglia: la casa, gli amici, la scuola.
Il secondo aspetto è la natura socio-sanitaria dei bisogni dei bambini. Per comprendere meglio questo secondo aspetto dobbiamo pensare alle peculiarità dell’età evolutiva:
il continuo cambiamento dei bisogni nelle differenti fasi della crescita
la possibilità che malattia e/o disabilità possano ritardare, talora in modo irreversibile, il normale sviluppo
la necessità di favorire l’inserimento in comunità ludiche, ricreative e scolastiche, quale aspetto importante dell’intervento assistenziale perché lo sviluppo del bambino è strettamente legato alla relazione con i pari e con gli adulti di riferimento. Perché ciò sia possibile spesso occorre la presenza di una figura professionale sanitaria che spesso è quella dell’infermiere (bambini con tracheostomia, diabete, alimentazione via PEG)
la dipendenza del bambino dagli adulti e quindi dalle competenze e dallo stato sociale ed economico della famiglia (patologie relativamente semplici possono risultare di difficile gestione in contesti familiari critici)
Da quanto precedentemente esposto è facile comprendere come l’integrazione tra servizi sanitari, sociali e scolastici sia fondamentale per un piano di cura che abbia come obiettivo uno sviluppo il più normale possibile e una buona qualità di vita per il bambino e la sua famiglia.
A questo proposito il nostro SSN prevede una modalità di assistenza, l’ADI, che consiste in un insieme integrato di trattamenti sanitari e sociosanitari, erogati al domicilio della persona fragile o non autosufficiente, in modo coordinato e continuativo. Riguarda prestazioni sanitarie (mediche, infermieristiche, riabilitative) e socio-assistenziali (cura della persona). Aggiungerei, per il minore, anche prestazioni ludico-educative.
Sono disponibili dei numeri sulla cronicità infantile?
I numeri sono purtroppo viziati da alcune criticità nella raccolta: difficoltà a reperire dati relativi ai minorenni con disabilità e/o malattie rare, invio dei dati al Registro malattie rare non omogeneo sul territorio nazionale, necessità di dedurre i dati da più fonti con possibili sovrapposizioni e/o omissioni. Infine, lo spazio riservato ai minori è spesso molto esiguo quando non del tutto assente in tutti i documenti che trattano e analizzano l’incidenza e le caratteristiche della cronicità.
È comunque possibile fare delle stime basandosi sui numeri disponibili. La popolazione italiana è di 59.236.000 (Istat al 1° gennaio 2021) e la popolazione minorile è il 15,7% della popolazione totale. Le persone affette da malattie rare in Italia sono circa 2 milioni e di questi uno su cinque ha meno di 18 anni: sono circa 400mila persone. Circa il 70% delle malattie rare insorge infatti in età pediatrica e l’incidenza di malattie rare sulla popolazione minorile è circa il doppio (0,09%) di quella sulle sole persone maggiorenni (0,05%).
Altri dati si evincono dal 6° Report sul Piano nazionale cronicità di Salutequità (2021): nel nostro Paese ci sono 22 milioni abitanti con cronicità, e di questi gli under 18 sono 8 milioni.
Infine possiamo sostenere che l’80% dei bambini in Cure Palliative Pediatriche (CPP) sono affetti da patologia non oncologica. 30mila bambini sono eleggibili alle Cure Palliative Pediatriche e 34-54 minori per 100mila abitanti necessita di CPP. Di questi, 18 minori per anno hanno necessità di CPP specialistiche.
Fonte: Stima del numero di bambini che necessitano di Cure Palliative in Italia. Benini et al. Journal of Pediatrics (2021) 47:4
Al recente congresso di pediatria infermieristica ha illustrato alcune criticità: quali sono secondo lei i problemi principali e quali scenari assistenziali si aprono?
Cercando di essere molto concisa, direi che, poiché abbiamo visto che in questi pazienti gli obiettivi sono la deospedalizzazione, la domiciliazione delle cure e una relazione assistenziale continuativa, incentrata sui bisogni individuali del paziente, sulla comunicazione e gestione delle patologie nel contesto più ampio della vita del paziente, le criticità maggiori sono:
Erogazione delle cure domiciliari sul territori nazionale secondo modalità, criteri e caratteristiche molto diversi tra loro, anche all’interno delle stesse regioni, fino ad arrivare a situazioni locali di inesistenza del servizio di cure domiciliari nella ASL
La carenza di integrazione tra servizi sanitari e socio-assistenziali
La mancanza di una normativa specificatamente dedicata al minore che, ricordiamolo, non è un piccolo adulto
La carenza, quando non vera mancanza, di personale infermieristico e in particolare infermieristico pediatrico
L’aspetto economico remunerativo del personale che opera al domicilio non soddisfacente e non concorrenziale con quello di chi opera in altri contesti e che rende ancora più problematico il reperimento di infermieri
La mancanza di una figura professionale con formazione di tipo educativo-sanitaria che possa sostituire i genitori, attualmente caregiver quasi a tempo pieno, permettendo loro di mantenere il lavoro e di dedicarsi agli altri figli
La figura infermieristica potrebbe svolgere un ruolo importante sia negli ambulatori delle Pediatrie di famiglia che nelle Pediatrie di comunità a supporto delle attività cliniche e della gestione dei percorsi per bisogni speciali, in sinergia col pediatra di famiglia
Gli scenari che possiamo immaginare sono quelli di un potenziamento dell’ADI e della medicina sul territorio. In particolare la figura infermieristica potrebbe svolgere un ruolo importante sia negli ambulatori delle Pediatrie di famiglia che nelle Pediatrie di comunità a supporto delle attività cliniche e della gestione dei percorsi per bisogni speciali, in sinergia col pediatra di famiglia (visite infermieristiche domiciliari ai neonati e alle famiglie con fattori di rischio socio-sanitario, sostegno alla genitorialità, management dei percorsi assistenziali al bambino con malattia cronica ad alta complessità assistenziale e con bisogni speciali). Vale inoltre la pena di ricordare, in quanto completamente dimenticato, il ruolo degli infermieri e dell’ADI per bambini nelle Case della Comunità.
Come pensa che si possa agire per migliorare la situazione?
Occorre:
Uniformare a livello nazionale le regole e le modalità di erogazione dell’assistenza ai bambini con malattia cronica
Semplificare tutta la burocrazia legata all’ottenimento di assistenza, farmaci, presidi e servizi sociali, con percorsi semplificati e unificati in base al piano di cura previsto
Investire su personale infermieristico e riabilitativo pediatrico
Formare nuove figure professionali che possano occuparsi di questi bambini complessi in assenza dei genitori, intrattenendoli ma aventi anche nozioni sanitare che permettano loro di gestire le possibili emergenze
Prevedere, nelle attuali normative, regole specifiche per l’ADI ai minori e, in generale, per l’assistenza al malato cronico pediatrico
Lei collabora da anni con Fondazione Maddalena Grassi: cosa significa fare ADI sia dal punto di vista professionale che personale ed umano?
La Fondazione è una dei pochi erogatori di ADI e Cure Palliative a Milano per bambini ad alta complessità assistenziale. Collaborando con la Fondazione ho scoperto un mondo che avevo solo toccato superficialmente.
Fare ADI pediatrica significa saper ascoltare, avere pazienza, saper fare un passo indietro, ma anche saper prendere in mano la situazione quando le criticità aumentano
Fare ADI pediatrica significa farsi carico dei bisogni di questi bambini e di queste famiglie a 360 gradi, significa fornire prestazioni professionali di alta specializzazione avendo cura di rapportarsi costantemente con tutti i professionisti della rete sociosanitaria con una costante condivisione degli obiettivi con i pazienti e la famiglia, significa imparare a lavorare nell’incertezza perché gli studi clinici con prove di efficacia per questo tipo di pazienti e assistenza sono pochi. Nel complesso significa saper ascoltare, avere pazienza, saper fare un passo indietro, ma anche saper prendere in mano la situazione quando le criticità aumentano. Direi in sostanza che fare ADI pediatrica significa fare il medico (o l’infermiere) e che questo tipo di esperienza dovrebbe entrare nei tirocini professionali.
Informazione, disinformazione, infodemia, fake news. In due anni di pandemia ne abbiamo viste di ogni tipo. Ma sono i social media ad aver guidato i complottismi, soprattutto ai danni dei vaccini contro Covid-19. Twitter in particolare è stato il canale più utilizzato per screditare le misure anti-Covid. Perché proprio questo social media? E cosa hanno fatto le fonti istituzionali per contrastare il flusso di disinformazione continua? Risponde Fidelia Cascini, docente di Igiene e Sanità pubblica all’Università Cattolica e referente esperta di Sanità Digitale presso il Ministero della Salute, coordinatrice di una meta-analisi del suo ateneo sul tema del rapporto tra social media e atteggiamenti verso la vaccinazione anti-Covid, recentemente pubblicata su “eClinicalMedicine”, rivista del gruppo editoriale “The Lancet”.
A un anno dal lancio del Progetto Sanità Digitale, l’Azienda USL della Romagna si proietta speditamente verso l’orizzonte della transizione digitale, avvalendosi di sistemi informatici all’avanguardia nell’ambito dell’Internet of Medical Things (IoMT), della telemedicina fino all’impiego del Digital Twin. È tempo di fare un bilancio, analizzando successi, criticità e prospettive dell’iniziativa in particolare in ottica di attuazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).
Com’è nato il Progetto Sanità Digitale Romagna
L’Azienda USL della Romagna ha concepito il progetto Sanità Digitale Romagna come primo piano strategico di trasformazione digitale per il quadriennio 2021-2024 con l’obiettivo di collocare la sanità romagnola in una posizione sempre aggiornata rispetto allo scenario di continua evoluzione tecnologica.
“Negli ultimi anni è emerso in maniera crescente il divario tra le risorse a disposizione per la sanità, sempre più limitate, e l’incremento dei bisogni di una popolazione sempre più anziana. Il tema della sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale, non solo e non tanto in termini economico-finanziari, impone quindi di operare per massimizzare il valore aggiunto in salute dell’insieme delle risorse mobilitate dalla collettività – commenta il direttore sanitario dell’AUSL Romagna Mattia Altini -. L’innovazione digitale rappresenta una risposta a questa sfida di sostenibilità rispetto alla quale le potenzialità dell’informatica e della tecnologia digitale possono agire da volano per il miglioramento del bene pubblico salute.”
Oggi la tecnologia procede a passi rapidi in molti differenti ambiti; propone applicazioni allo stato dell’arte delle conoscenze che vanno dalla pervasività dell’Internet of Things, alla potenza delle comunicazioni, dalle applicazioni di Intelligenza Artificiale e Big Data, alla robotica e alla realtà aumentata, fino ad arrivare alle innovazioni applicative poste alla frontiera con la ricerca.
“Le tecnologie sono pronte ed è quindi inevitabile che si lavori per cogliere appieno e tempestivamente i benefici che esse possono portare, lavorando sulla cultura di tutti gli attori affinché l’adozione del digitale sia diffusa in tutti gli ambiti: dai processi clinico-sanitari e all’integrazione sociosanitaria per la valorizzazione dei servizi territoriali, fino ai servizi per i cittadini e i processi amministrativi a supporto dell’Azienda – dichiara il Dirigente Esperto dei Sistemi per l’Innovazione Tecnologica e la Transizione Digitale dell’AUSL Romagna Angelo Croatti -. Inoltre la pandemia ha evidenziato la necessità di definire una strategia digitale in quanto il digitale stesso è una leva importante per far evolvere il nostro sistema sanitario verso un sistema sanitario allargato, inclusivo e distribuito territorialmente, coerente con le migliori pratiche e capace di coordinare tutti i soggetti coinvolti nel percorso di cura: ricercatori, medici, infermieri, operatori sanitari e non sanitari, farmacie, privati accreditati, caregiver, associazioni di pazienti, comunità locali e l’insieme degli erogatori”.
Il digitale come leva per vincere la sfida della prossimità
Nel dettaglio, l’AUSL della Romagna copre un territorio molto vasto e dalle caratteristiche eterogenee: l’Azienda è infatti una delle più grandi e rilevanti aziende socio-sanitarie del Paese, con un’estensione di 5.160 chilometri quadrati, un valore di produzione di 2,4 miliardi di euro e circa 17 mila dipendenti, ed è responsabile della tutela della salute di circa 1.200.000 abitanti residenti nei 73 comuni delle province di Forlì – Cesena, Ravenna e Rimini.
Una delle principali sfide è garantire a tutti i cittadini le stesse possibilità di accesso e fruizione dei servizi nei tempi congrui, progettando un nuovo modello di sanità sempre più vicina al cittadino, non solo spostando il baricentro delle cure dall’ospedale verso il territorio, ma anche sviluppando modelli di assistenza e monitoraggio da remoto
“Una delle principali sfide è garantire a tutti i cittadini, indipendentemente dal territorio in cui risiedono, le stesse possibilità di accesso e fruizione dei servizi offerti dall’AUSL nei tempi congrui, progettando un nuovo modello di sanità sempre più vicina al cittadino, non solo spostando il baricentro delle cure dall’ospedale verso il territorio, ma anche realizzando modelli di assistenza e monitoraggio da remoto. In questa direzione si sta sviluppando il nuovo modello organizzativo della Romagna, che include un ripensamento della rete dei servizi, attraverso il loro potenziamento sul territorio e la creazione di nuovi, tra i quali rientrano tutti i servizi di telemedicina, che consentono di erogare visite a distanza e di monitorare da remoto i pazienti che hanno bisogno di assistenza continua – afferma Altini -. Inoltre, all’interno della nuova organizzazione, un ruolo fondamentale è svolto dalle farmacie dei servizi, che stanno diventando uno dei punti di fisici di erogazione più vicini al cittadino, offrendo servizi sanitari di e progredendo nella distribuzione dei dispositivi medici”.
Il nuovo ospedale di Cesena potrà beneficiare fin dalla sua progettazione della transizione digitale avviata con il progetto sanità digitale
Un laboratorio di innovazione a cielo aperto
Estesa e rilevante com’è, l’AUSL Romagna si può considerare un laboratorio di innovazione per l’intera Regione. In quest’ottica, l’AUSL si è fatta promotrice di una comunità di professionisti a supporto degli obiettivi di innovazione tecnologica propri del Progetto Sanità Digitale Romagna che, coinvolgendo anche l’Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori (IRST) IRCCS e il Dipartimento di Informatica – Scienza e Ingegneria (Disi) dell’Alma Mater Studiorum – Università di Bologna che, nel Campus di Cesena, esprime la presenza, sul territorio della Romagna, delle competenze informatiche. Tra gli obiettivi dell’iniziativa, c’è anche un’apertura alla collaborazione con le realtà della sanità privata e dei partner tecnologici che condividono questa vision e coinvolgerà tutti gli attori del territorio, non solo del mondo sanitario, ma anche soggetti istituzionali quali ad esempio i Comuni, le associazioni di volontariato e il terzo settore.
La leva digitale abilita la costruzione di meccanismi di coordinamento e collaborazione tra tutti gli attori che costituiscono il laboratorio di innovazione, creando una rete sempre connessa per la condivisione di idee e competenze
“Con questa azione si vuole anche indirizzare la sanità della Romagna verso una semplificazione della comunicazione strutturata con le amministrazioni locali. Questo non solo per garantire e potenziare il flusso delle informazioni in comune tra gli ambiti sanitari e amministrativi, ma anche per aprire la prospettiva a nuovi scenari di erogazione dei servizi socio-sanitari, scenari nei quali i soggetti che gestiscono la sanità (AUSL, IRST IRCCS, privato accreditato) e gli enti amministrativi possano davvero compartecipare a processi costruiti attorno ai bisogni di salute dei cittadini, superando i limiti indotti da azioni non coordinate, scambi di informazioni non strutturate (quindi non corrette, tempestive, aggiornate, protette) e da distanze fisiche che, nel territorio romagnolo, possono rappresentare ostacoli all’accessibilità e omogeneità di cura – spiega Croatti -. La leva digitale è fondamentale per la realizzazione di questa sfida in quanto abilita la costruzione di meccanismi di coordinamento e collaborazione tra tutti gli attori che costituiscono il laboratorio di innovazione, creando una rete sempre connessa per la condivisione di idee e competenze”.
Nasce così il Laboratorio Sanità Digitale Romagna, con una convenzione tra AUSL della
Romagna, IRST IRCCS e Università. Tra gli obiettivi:
Responsabilità scientifica, tecnica e organizzativa di seminari, iniziative culturali e piani formativiper la trasformazione digitale
Costituzione e definizione delle modalità di gestione, nonché del coordinamento, di un osservatorio permanente in merito ai temi di digitalizzazione legati al macro-ecosistema della sanità territoriale in Romagna;
Identificazione di gruppi di ricerca con competenze specifiche a fronte di necessità/progetti d’interesse per la Sanità in Romagna nell’ambito della trasformazione digitale continua;
Creazione di reti utili per la partecipazione a progetti di innovazione e di ricerca in ambito regionale, nazionale, europeo e internazionale.
La prova della complessità
L’altro lato della medaglia di un programma così articolato e ambizioso è la gestione della complessità del progetto, data la sua estensione capillare. “Il Progetto Sanità Digitale Romagna è molto ampio termini dimensione e prospettiva di applicazione delle tecnologie: in particolare per quanto riguarda la progettazione, la realizzazione nonché l’introduzione del paradigma Digital Twin in termini pervasivi, su territorio, strutture e processi dell’AUSL, noi abbiamo scelto di perseguire l’obiettivo di applicare il Digital Twin per creare un sistema nervoso dell’ecosistema della sanità in Romagna – sostiene Croatti – a garanzia della condivisione delle informazione e della cooperazione dei processi laddove importante e necessario.
In un settore come la sanità, dove bisogna garantire continuità nei servizi, è necessario procedere per passi successivi e con un approccio agile
In un settore come il nostro, dove bisogna garantire continuità nei servizi, è necessario procedere per passi successivi e con un approccio agile. Avere questo tipo di criticità da gestire non significa che non si possa o non si debba fare, e che ci si debba arrendere, anzi; altrimenti si rischia nei prossimi anni di ritrovarsi con gli stessi problemi che hanno afflitto i sistemi dell’ecosistema sanitario fino a oggi, come, tra gli altri, la mancanza di interoperabilità dei dati, l’assenza di integrazione dei processi, e in generale di una visione d’insieme”.
Il valore dei dati
“La discussione sui dati è estremamente articolata e complessa, così come articolata e complessa è la loro gestione: la necessità di gestire grandi moli di dati, rapidamente raccolti o prodotti in ogni momento durante l’esecuzione dei processi assistenziali e di supporto si basa su valutazioni tecniche di varia natura che riguardano le architetture dei sistemi informativi, le metodologie e le tecniche di indicizzazione e ricerca, gli strumenti di analisi e a supporto della garanzia della sicurezza e del rispetto della privacy – afferma Nicola Gentili, membro della Data Unit dell’Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori (IRST) IRCCS -. Ma il vero valore dei dati risiede nel fornire la capacità agli stakeholders (manager della sanità, professionisti sanitari, policy maker, assistiti, cittadini, pazienti, associazioni) di ridurre le distanze tra la realtà e la sua interpretazione”.
Le decisioni basate sui dati possono aiutare a creare valore per la sanità e la salute delle persone
Le decisioni basate sulle informazioni possono aiutare a creare valore per la sanità e la salute delle persone: “Affinché sia possibile sfruttare la conoscenza, oltre a tutti gli accorgimenti tecnici, sono necessarie due cose: una semantica di riferimento riconosciuta che aiuti a risolvere ambiguità e processi di gestione dei dati che guidino il loro utilizzo verso l’individuazione di risposte a precise domande. Incrementare la qualità dei dati, esistono molteplici dimensioni legate alla qualità dei dati, significa aumentare la qualità delle informazioni a supporto delle decisioni. L’intelligenza artificiale è una potenziale alleata dei decisori in quanto la tecnologia è matura per lo svolgimento di una serie di compiti specifici, si tratta ora di incrementarne le capacità nei vari sottodomini di conoscenza della salute e di educare i professionisti – manager, medici, infermieri – e i pazienti a comprendere i vantaggi di una convivenza e collaborazione con l’Intelligenza Artificiale che superi gli ostacoli percettivi di sostituzione, pur mantenendo alta l’attenzione sui temi legati alla sicurezza e alla validità delle forme di Intelligenza Artificiale”.
Il Piano PNRR-Salute della Regione Emilia-Romagna
Più di mezzo miliardo di euro per nuove Case della Salute e Ospedali di comunità, telemedicina, ospedali, infrastrutture tecnologiche e digitali: così la Regione Emilia-Romagna si prepara alla grande sfida e opportunità del PNRR. “Oltre venti miliardi dal Piano sono un’imperdibile opportunità, la più grande occasione di sempre per adeguare e migliorare il servizio sanitario nazionale – commenta Altini -. L’esperienza della pandemia ha evidenziato l’importanza di poter contare su un adeguato sfruttamento delle tecnologie più avanzate, su elevate competenze digitali, professionali e manageriali, su nuovi processi per l’erogazione delle prestazioni e delle cure e su un più efficace collegamento fra la ricerca, l’analisi dei dati, le cure e la loro programmazione a livello di sistema. Questo investimento considerevole non è tuttavia sufficiente, da solo, a garantire il vero sviluppo del Sistema Sanitario del futuro, che deve agire su diversi settori”.
Come? “Il Piano è molto ambizioso, ma la sua corretta attuazione richiederà una rigorosa programmazione delle attività per il conseguimento degli obiettivi attesi nei tempi previsti, che sarebbe auspicabile in un’ottica di sostentamento futuro del sistema sanitario. Se gli investimenti saranno finalizzati al miglioramento del SSN e l’allocazione delle risorse sarà efficace, ci saranno riscontri positivi per le future generazioni che vivranno un sistema sanitario pubblico più innovativo ed efficiente rispetto a come lo viviamo attualmente. Prima di investire, quindi, è per noi indispensabile definire e attuare una riforma dei servizi sanitari di prossimità e definire strutture e standard per l’assistenza sul territorio, pensando a nuovi modelli organizzativi.
Se gli investimenti saranno finalizzati al miglioramento del SSN e l’allocazione delle risorse sarà efficace, ci saranno riscontri positivi per le future generazioni, che vivranno un sistema sanitario pubblico più innovativo ed efficiente
Dobbiamo senza dubbio elaborare delle iniziative per modificare il modo di lavorare dei professionisti della sanità, ma anche delle relazioni che intercorrono tra essi, il tutto per garantire la presa in carico globale del cittadino. Così operando ne trarranno giovamento l’attività del professionista, del sistema salute e soprattutto il destinatario dell’azione di cura, il paziente”.
Ma non è tutto: “È fondamentale inoltre rinnovare la medicina di base e preparare figure professionali che siano in grado di effettuare una valutazione multidisciplinare sulle caratteristiche del cittadino e collocarlo nel setting assistenziale più adeguato. Il modello organizzativo di assistenza territoriale deve essere fondato sulla multidisciplinarietà e sulla multisettorialità, garantendo la continuità assistenziale e la presa in carico del paziente, il pieno accesso ai professionisti e ai servizi e il loro adattamento ai diversi contesti. Questo al fine di indirizzare il paziente non sempre e comunque in ospedale ma, più spesso, su ambiti territoriali, come le case di comunità, che sono luoghi di cura più vicini all’utente e più capaci di dare risposte ai bisogni dei singoli”.
Robot in medicina: non un futuro fantascientifico ma una realtà già ampiamente diffusa nei nostri ospedali. Le tecnologie robotiche sono infatti usate da anni nell’ambito farmaceutico e chirurgico e stanno prendendo sempre più piede anche nel contesto assistenziale. Per capire che cosa sono e cosa ci possiamo aspettare dal futuro ne abbiamo parlato con Ottavio De Cobelli, Direttore del Programma Urologia e Trattamento mininvasivo della Prostata presso l’Istituto Europeo di Oncologia (Ieo).
Nascita e ascesa di nuovi approcci chirurgici
Erano gli anni ’90 quando in Italia è arrivata quella che per l’epoca era la rivoluzione in ambito chirurgico: la laparoscopia. La nuova tecnica ha infatti permesso di limitare notevolmente l’invasività delle operazioni chirurgiche, migliorando il tasso di successo degli interventi e il decorso post operazione. È tutt’oggi largamente utilizzata sia in ambito terapeutico che diagnostico. A differenza che nella chirurgia tradizionale, infatti, con la laparoscopia le cicatrici operatorie sono più piccole, il ricovero ospedaliero più breve e c’è un minor rischio di infezioni post intervento. Ecco perché questo tipo di chirurgia mini invasiva si è negli anni consolidata, arrivando a essere la scelta d’elezione per numerosi tipi di interventi.
La chirurgia robotica, giunta in Italia nei primi anni 2000, ha costituito la nuova rivoluzione dopo la laparoscopia, aprendo nuove prospettive in termini di chirurgia mini invasiva
La chirurgia robotica, giunta in Italia nei primi anni Duemila, ha costituito la nuova rivoluzione dopo la laparoscopia, aprendo nuove prospettive in termini di chirurgia mini invasiva. Una relazione tecnico scientifica dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari riporta ad esempio come nel 2019 la chirurgia robotica abbia raggiunto 7 milioni di pazienti nel mondo, per un totale di più di un milione di interventi. A livello nazionale, nel 2019 sono stati eseguiti circa 23 mila interventi di questo tipo. La maggior parte di essi riguarda l’ambito urologico (68% circa della chirurgia robotica totale in Italia), vengono poi la chirurgia generale, ginecologica e la chirurgia toracica.
Di cosa parliamo quando parliamo di chirurgia robotica
Il termine chirurgia robotica fa in realtà riferimento a uno strumento chirurgico robotizzato. “Si tratta di un carrello su cui sono montate quattro braccia che hanno al loro apice gli strumenti chirurgici”, spiega Ottavio De Cobelli, Direttore del Programma Urologia e Trattamento mininvasivo della Prostata dello Ieo. “Gli strumenti chirurgici vengono inseriti all’interno dell’addome attraverso piccolissimi fori e insieme a un sistema ottico che permette di avere un’immagine tridimensionale del campo operatorio. Il carrello viene mosso dal chirurgo attraverso una consolle e quattro pedali. In questo modo il chirurgo manovra a poca distanza gli strumenti per eseguire l’intervento chirurgico”.
Si tratta dunque di una sorta di braccio meccanico potenziato che aumenta l’abilità del medico nell’eseguire l’operazione. “Il chirurgo ha due mani e due occhi”, continua il dottor De Cobelli, “tramite l’utilizzo di tecnologia robotica si hanno quattro braccia meccaniche manovrabili con mani e piedi e una visione tridimensionale più accurata e precisa”.
È importante sottolineare dunque come il chirurgo rimanga l’artefice dell’operazione, di cui i bracci robotici sono solo l’estensione.
I vantaggi della chirurgia robotica
I vantaggi nell’utilizzo di questo tipo di strumenti in chirurgia sono molteplici. Prima di tutto, l’abilità operatoria del chirurgo è migliorata in termini di movimento e visione. Il movimento della mano di un chirurgico che manovra gli strumenti è limitato dall’articolazione del polso, del gomito e del braccio, oltre il quale non può andare in rotazione. “Il braccio robotico invece può muoversi a 360°, con movimenti impossibili da replicare dalla mano del chirurgo”, specifica De Cobelli.
Benefici in termine di visione perché, diversamente dalla chirurgia tradizionale, la vista è tridimensionale, come se si lavorasse immersi nell’addome del paziente. Per questo motivo la visione è anche più accurata rispetto a quella che può avere il chirurgo in un’operazione tradizionale.
La visione è anche più accurata rispetto a quella che può avere il chirurgo in un’operazione tradizionale
In più si lavora ad addome coperto, senza fare incisioni ma praticando solamente piccoli fori per permettere l’ingresso degli strumenti e dell’ottica. “Per creare una camera di lavoro, l’addome viene gonfiato con dei gas, permettendo una visione più precisa e meno sporca di sangue perché tutte le piccole vene che normalmente macchiano il campo operatorio non vengono incise. Da ciò risulta che il campo operatorio è più pulito e per questo la visione è migliore e gli organi molto più riconoscibili dal punto di vista dell’anatomia”, specifica il dottor De Cobelli.
“Un esempio pratico: nelle pelvi maschile e femminile gli spazi retrovescicali non sono facilmente visibili in chirurgia aperta ma sono perfettamente visibili in chirurgia robotica”. Il vero vantaggio è dunque quello di poter praticare un intervento molto più preciso e molto più meticoloso, a prescindere dagli altri aspetti positivi come l’assenza di sangue e di incisioni. Ciò si traduce in un decorso post operatorio più rapido con una migliore ripresa anche della funzionalità degli organi operati.
La chirurgia robotica in Italia
Stando a quanto riporta una relazione del 2017 del Ministero della Salute, in quell’anno erano attivi in Italia 76 robot chirurgici. Le stime dicono che ad oggi sono già quasi raddoppiati e se ne contano circa 150, suddivisi in maniera non omogenea nelle varie regioni. La Toscana e la Lombardia sono le regioni in cui queste strumentazioni sono più diffuse, anche perché qui si trovano alcuni centri che per primi hanno approfondito questa tecnologia dotandosi dei robot e iniziando a operare.
I numeri non potranno che crescere perché ci sono interventi, quali ad esempio quello di rimozione del tumore alla prostata, per cui la chirurgia robotica è ormai il metodo di elezione. In più, questa disciplina sta entrando sempre di più nella formazione dei nuovi chirurghi. Se anni fa i medici che volevano imparare a manovrare queste strumentazioni dovevano recarsi in poli attrezzati con i robot, magari all’estero, oggi la loro diffusione capillare negli ospedali italiani fa sì che sin da specializzandi i chirurghi possano iniziare a far pratica con queste strumentazioni.
Evoluzioni: fra miniaturizzazione e intelligenza artificiale
Parlando di prospettive future, l’evoluzione che si sta affacciando in Europa e già presente negli Stati Uniti è l’ulteriore miniaturizzazione del sistema di bracci meccanici, per permettere a tutti gli strumenti di entrare da una singola incisione nella cavità toracica anziché cinque. In questo modo si riducono in maniera ulteriore i rischi operatori e la convalescenza.
L’evoluzione che si sta affacciando in Europa e già presente negli Stati Uniti è l’ulteriore miniaturizzazione del sistema di bracci meccanici, per permettere a tutti gli strumenti di entrare da una singola incisione nella cavità toracica
Contemporaneamente, sta avanzando anche l’integrazione con l’intelligenza artificiale. Grazie a essa, è possibile infatti costruire modelli d’organo attraverso lo studio delle immagini da TAC o risonanza magnetica. Questi modelli sono tridimensionali e riportano in maniera precisa non solo l’anatomia degli organi, ma anche, ad esempio, la vascolarizzazione. Questo modello può essere ruotato, ingrandito e si può decidere di far risaltare la parte che più interessa al chirurgo. Cosa più importante, il modello può essere traslocato all’interno dello strumento visore del robot chirurgico in modo tale che il chirurgo veda l’organo del paziente e il modello tridimensionale sovrapposti. “In questo modo, il chirurgo è in grado di valutare meglio l’anatomia, di riconoscere ad esempio un tumore e di asportarlo preservando tutte le strutture vitali per l’organo. Parliamo di chirurgia guidata dall’intelligenza artificiale, ancora più avanzata di quella robotica ma che necessita di questi strumenti miniaturizzati, dei bracci e dei visori, per poter essere portata avanti”, precisa De Cobelli.
I robot per l’assistenza sanitaria
Non solo in sala operatoria, i robot stanno trovando impiego anche in altre branche della medicina, come l’assistenza al paziente o il servizio ospedaliero. Soprattutto dopo la pandemia da Covid-19 sono state implementate alcune tecnologie per far sì che strumenti robotici si occupino ad esempio della pulizia delle stanze e delle sale operatorie, limitando l’esposizione degli operatori e riducendo il rischio di contagio.
Alcuni robot, basati sull’intelligenza artificiale, sono poi in grado di identificare e distribuire le terapie ai pazienti, riducendo la pressione su medici e infermieri. Un grande problema della sanità, in Italia come all’estero, è la carenza cronica di personale. Uno studio pubblicato sul British Medical Journal indaga le aspettative di pazienti e operatori sanitari e l’accettabilità etica dell’integrazione dei robot umanoidi nell’assistenza infermieristica, riportando che lo sviluppo tecnologico nella robotica e nell’intelligenza artificiale può ridurre significativamente i costi e migliorare alcuni processi ospedalieri. Stando infatti al World Health Statistics Report dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, al mondo sarebbero necessari circa 5,9 milioni di operatori sanitari in più tra infermieri e ostetriche per far fronte alle esigenze assistenziali di una popolazione sempre più anziana e in continua crescita.
L’evoluzione dell’intelligenza artificiale e delle tecnologie basate sul 5G potrebbero portare all’elaborazione di robot sempre più autonomi nell’assistenza al paziente, riducendo i costi per i sistemi sanitari e risolvendo in parte alcune problematiche di carenza di personale
L’evoluzione sempre maggiore dell’intelligenza artificiale e delle tecnologie basate sul 5G potrebbero dunque portare all’elaborazione di robot sempre più autonomi nell’assistenza al paziente, riducendo i costi per i sistemi sanitari e risolvendo in parte alcune problematiche di carenza di personale. Esistono ovviamente limiti di accettabilità etica per l’utilizzo di queste tecnologie ed è chiaro che l’impiego dei robot non può essere risolutivo di alcune problematiche che affliggono i nostri ospedali. Possono però fornire un valido supporto soprattutto in quelle mansioni che non necessitano della componente di cura che solo il contatto umano può dare.
In questi mesi le strategie di intervento contro il Covid-19, in primo luogo la vaccinazione, hanno avuto un impatto fondamentale nel ridurre le ospedalizzazioni e i decessi per Covid. Nonostante ciò, la circolazione del virus SARS-CoV-2 rimane alta anche nel nostro Paese e continuano ad essere necessarie misure di profilassi, in particolare dedicate ai soggetti fragili.
La vaccinazione rimane lo strumento principale per proteggere da infezioni, malattia grave e ospedalizzazioni e, in definitiva, per porre fine alla pandemia da Covid-19. Ma in alcune categorie di soggetti il vaccino può non essere sufficiente. Come si può, quindi, cercare di raggiungere il bisogno di protezione completa? Quali priorità deve darsi la sanità pubblica per disegnare nuovi percorsi di gestione dei soggetti fragili? E per iniziare, chi sono e quanti sono questi soggetti fragili?
La vaccinazione rimane lo strumento principale per proteggere da infezioni, malattia grave e ospedalizzazioni, ma in alcune categorie il vaccino può non essere sufficiente
La situazione è sempre in evoluzione, sia dal punto di vista scientifico e clinico, sia dal punto di vista logistico e organizzativo. Ad esempio, la fine dello stato di emergenza e la dismissione della struttura commissariale del Generale Figliuolo hanno portato con sé una serie di cambiamenti anche nella gestione di approvvigionamenti e forniture, e con la fine del 2022 alcune misure di gestione più “emergenziale” corrono il rischio di essere definitivamente archiviate. Ma le esigenze di accesso rapido e uniforme per i pazienti della sanità pubblica non verranno meno. Come si stanno preparando le Regioni per la gestione “ordinaria” di quanto necessario, dalle campagne di vaccinazione dedicate a tutta la popolazione all’acquisto di farmaci, vaccini e dispositivi per garantire la protezione anche dei soggetti più fragili?
Ne abbiamo parlato di recente in una Live dedicata, interpellando come ospiti Claudio M. Mastroianni, Professore Ordinario di Malattie Infettive, Università Sapienza Roma, nonché Presidente SIMIT (Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali), e Walter Ricciardi, Professore Ordinario di Igiene e Medicina Preventiva, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma e Consigliere scientifico del Ministro della Salute per la pandemia da Covid-19.
Quando la vaccinazione non è sufficiente: chi sono i pazienti fragili e come proteggerli?
“La vaccinazione rappresenta il cardine fondamentale per la prevenzione dell’infezione da Sars-Cov-2 – conferma il professor Mastroianni. – L’abbiamo sperimentato in questi anni, e ce ne rendiamo conto anche guardando che cosa avviene nei Paesi dove il tasso di vaccinazione è molto basso e dove il virus sta circolando ancora e facendo ancora molti danni. Però, avendo vaccinato milioni di persone, ci siamo resi conto nel corso del tempo che ci sono anche diverse categorie di soggetti, con vari gradi di immunocompromissione, in cui purtroppo il vaccino non dà quelle risposte adeguate che si riscontrano nel resto della popolazione. Si tratta, ad esempio, di malati oncoematologici in terapia immunosoppressiva, malati reumatologici in cura con farmaci biologici, malati con immunodeficienze congenite o acquisite, pazienti sottoposti a trapianti di organo solido, persone con deplezione dei linfociti B”.
Secondo il presidente SIMIT, è proprio in questa nuova fase della circolazione dell’infezione da Sars-Cov-2 che gli sforzi devono essere concentrati nel proteggere le persone fragili con le nuove “armi” che abbiamo a disposizione, non soltanto vaccini ma farmaci come gli anticorpi monoclonali, anche in profilassi pre-esposizione, secondo le indicazioni di Aifa.
È proprio in questa nuova fase della circolazione del virus che bisogna concentrare gli sforzi per proteggere le persone fragili con i nuovi strumenti che abbiamo a disposizione
Un’attenzione che conferma anche il professor Ricciardi: “Questo è un momento molto difficile per i governi responsabili, perché di fatto c’è una spinta enorme da parte dei cittadini e da parte di alcuni loro rappresentanti politici ad una cessazione di qualsiasi tipo di cautela, di prevenzione e di controllo, come se la pandemia fosse finita. E naturalmente le persone che pagano maggiormente le spese di questa diffusione sono proprio i soggetti fragili. In questo momento l’Italia è al terzo posto nel mondo per la mortalità da Covid-19 e al quarto posto per la diffusione del virus. Purtuttavia oggi assistiamo ad una forte sottovalutazione della situazione: al momento potrebbe andar bene allentare alcune misure, soprattutto all’aperto, ma smantellare completamente il sistema di prevenzione mi appare temerario, soprattutto in vista dell’autunno e del ritorno ad una maggiore frequentazione degli ambienti chiusi”.
La cultura della prevenzione e le nuove forme di profilassi
Nel nostro Paese la cultura della prevenzione stenta da sempre ad affermarsi, soprattutto nel caso della popolazione adulta. A parte qualche sacca di resistenza, in effetti verso i soggetti pediatrici, Covid a parte, c’è una maggiore consapevolezza dell’importanza della vaccinazione, mentre gli adulti sono scarsamente propensi a ricorrere alla prevenzione vaccinale. È un tema sul quale la SIMIT sta lavorando alacremente, coinvolgendo non solo i medici di medicina generale, che rappresentano spesso il primo contatto del paziente con il Servizio Sanitario Nazionale, ma anche con i medici specialisti, e in particolare quelli che hanno in carico le persone fragili: ad esempio ematologi, oncologi, reumatologi, specialisti dei centri trapianto, neurologi che seguono malati di sclerosi multipla in terapia con farmaci biologici, ecc.
Prosegue Mastroianni: “Nelle situazioni in cui non è possibile garantire con la vaccinazione un’adeguata protezione, è importante ricorrere a strategie alternative, come gli anticorpi monoclonali da utilizzare anche in profilassi pre-esposizione. Anche in questo caso è fondamentale una corretta informazione e diffusione a tutti i professionisti coinvolti: è importante sensibilizzare gli specialisti di riferimento sul fatto che questi pazienti fragili, oltre ad essere curati per la loro patologia, devono anche essere protetti nei confronti delle infezioni. E l’infezione da Sars-Cov-2 ne è un esempio molto significativo, perché proprio in questi pazienti la malattia si sviluppa in maniera più grave”.
È importante sensibilizzare gli specialisti di riferimento sul fatto che i pazienti fragili, oltre ad essere curati per la loro patologia, devono anche essere protetti nei confronti delle infezioni
Il ruolo dell’infettivologo può essere quello di “regista” o consulente per la somministrazione di determinate terapie particolari, come gli anticorpi monoclonali o alcuni farmaci antivirali, ma poi è lo specialista che ha in carico il soggetto fragile che deve stimolarlo in maniera proattiva rintracciandolo e invitandolo alla vaccinazione o alla profilassi pre-esposizione. Si tratta di una medicina di iniziativa ma anche di chiamata proattiva. “Questo è il punto cruciale che deve essere risolto – ribadisce Mastroianni: cercare di attuare percorsi virtuosi per identificare il paziente fragile e indirizzarlo alla vaccinazione o alla profilassi”.
Solo adottando un’ottica di integrazione tra le diverse discipline sarà possibile lavorare per risolvere questo problema, ragionando secondo un nuovo approccio che valorizzi il tema della prevenzione da attuarsi in forma attiva o in forma passiva, rispettivamente con vaccini e farmaci.
Vanno in questa direzione le raccomandazioni della SIMIT sull’uso di tixagevimab/cilgavimab (Evusheld) nella profilassi pre-esposizione dell’infezione da Sars-CoV-2. Come si legge in questo documento, “lo sviluppo di anticorpi monoclonali attivi contro il virus SARS-CoV-2 è stato reso possibile dall’analisi della produzione anticorpale di pazienti che avevano superato l’infezione e dalla selezione delle immunoglobuline in grado di determinare un effetto neutralizzante su colture virali”. In Italia i primi anticorpi monoclonali sono stati autorizzati da Aifa a novembre 2021, inizialmente a fini terapeutici e da ultimo, a partire dal febbraio 2022, anche come profilassi pre-esposizione. Secondo gli stessi report di Aifa però, ad oggi la prescrizione degli anticorpi monoclonali va piuttosto a rilento, soprattutto nel caso di quelli più nuovi e indicati per la profilassi pre-esposizione.
Conferma Mastroianni: “Sicuramente c’è da considerare l’approccio culturale, ma non possiamo trascurare l’esistenza di una problematica organizzativa legata anche alla prescrizione e alle indicazioni di Aifa. Uno dei limiti, sottolineato anche dalla SIMIT, riguarda la necessità, in base a quanto stabilito da Aifa, di dover effettuare la ricerca sierologica degli anticorpi contro Sars-Cov-2, che deve risultare negativa, prima di poter prescrivere questo farmaco ad un paziente. Ma noi sappiamo che queste persone, soprattutto i più fragili, alle volte, pur avendo un titolo anticorpale rilevabile, non hanno necessariamente attività neutralizzante. Quindi, se la possibilità di prescrivere questi farmaci fosse indipendente dal risultato del test sierologico, come avviene secondo raccomandazioni emesse da altri enti all’estero, credo che si potrebbe facilitare un maggiore utilizzo di questi farmaci. Dover eseguire prima il test sierologico non è sempre semplice, e inoltre non ha un valore predittivo in termini di protezione”.
Oltre lo stato di emergenza, verso una nuova normalità
Lo stato di emergenza è ufficialmente terminato il 31 marzo, così come l’attività commissariale del generale Figliuolo. Come si sta preparando la sanità pubblica, per gestire quanto serve in condizioni di nuova normalità? Terminata la gestione commissariale ed emergenziale toccherà alle Regioni occuparsi di farmaci, vaccini e dispositivi medici anche in termini di acquisti e approvvigionamento. Quali prospettive si aprono?
Risponde il professor Ricciardi: “Dalla cessazione dello stato di emergenza e fino al 31 dicembre è subentrata una struttura, retta molto bene dal generale Petroni, in collaborazione con il Ministero della Salute e supervisionato dal dottor Giovanni Leonardi, Segretario generale del Ministero della Salute, che si sta occupando di garantire una transizione per quanto possibile morbida, cioè che non ci sia sperequazione negli approvvigionamenti e nella distribuzione. Non c’è dubbio che, in qualche modo, il venir meno della centralizzazione delle responsabilità di acquisizione e di distribuzione genera il fenomeno sempre presente in Italia, cioè quello della eterogeneità tra le Regioni e la diseguaglianza tra i cittadini. Di fatto in Italia niente è mai uguale nelle diverse Regioni: cambia l’approccio, cambia la modalità di gestione, cambiano le persone”.
Il Covid è un fenomeno complesso e deve essere affrontato con soluzioni articolate, non c’è un’unica soluzione
Come sottolineato dal consulente del Ministero della Salute, già la situazione del secondo booster della vaccinazione, la cosiddetta quarta dose, sta mettendo in evidenza queste differenze a livello regionale, con tassi di vaccinazione che oscillano anche di 10 volte tra la Regione più “virtuosa” e quella meno “virtuosa”. Una realtà molto complessa soprattutto per i cittadini e pazienti, che vengono penalizzati da scelte non uniformi sul territorio. “A meno di una riforma della Costituzione o di un accordo tra Stato e Regioni – prosegue Ricciardi – quello che possiamo prevedere è che ci sarà comunque un aumento della eterogeneità nei comportamenti tra le Regioni”.
Conclude Ricciardi: “Il Covid è un fenomeno complesso e deve essere affrontato con soluzioni articolate, non c’è un’unica soluzione. La vaccinazione sta sempre migliorando ed è il perno fondamentale però le cosiddette misure di sanità pubblica che richiedono determinati interventi per cercare di limitare la circolazione del virus devono essere messe in campo anche per proteggere i soggetti più fragili. Bisognerebbe sempre rendersi conto che la popolazione va tutelata nella sua interezza e soprattutto vanno tutelate le persone più fragili e che, spesso, hanno meno voce. Il decisore deve proteggere le vite dei soggetti fragili perché sappiamo che, con il nostro alto tasso di mortalità da Covid, la maggioranza dei decessi avviene proprio nella popolazione fragile”.
I vantaggi della stampa in 3D sono noti da tempo: un procedimento molto semplice consente di stampare materiali ad altissima purezza, secondo le forme e le modalità desiderate. Ma la prima autorizzazione per un medicinale stampato in 3D è piuttosto recente: nel 2015 la Food And Drug Administration ha dato il via libera a un farmaco antiepilettico. Prodotti purissimi, personalizzati, in brevissimo tempo: la dose giusta al momento giusto.
Da allora, spiega la farmacologa Maria Pia Abbracchio, prorettrice vicaria con delega a Ricerca e Innovazione dell’Università degli Studi di Milano, sono stati fatti significativi passi avanti. E siamo appena all’inizio: le macchine arriveranno nelle farmacie e negli studi medici. Come? Innanzitutto andrà chiarito l’aspetto regolatorio, con misure che garantiscano costantemente la qualità del prodotto (manutenzione basata su Good manufacturing practice, Gmp); secondo step, la formazione del personale, che potrebbe essere autorizzato a usare la tecnologia solo apponendo la propria impronta digitale.
Si calcola che il Long Covid colpisca tra il 10 e il 30% delle persone che hanno avuto l’infezione da SARS-CoV2, anche nella sua forma asintomatica. Riconosciuto ormai come un disturbo a sé, il Long Covid (o Pasc, come sarebbe più corretto chiamarlo, Post-acute sequelae of Covid-19) è caratterizzato da oltre 200 sintomi che si protraggono per diversi mesi dalla guarigione dal Covid-19.
Stanchezza cronica, difficoltà a concentrarsi e a ragionare, dolori muscolari, problemi respiratori e depressione sono tra le conseguenze più frequenti in chi soffre di questa “coda lunga”. Tra gli aspetti più infidi, il fatto che i sintomi siano aspecifici e dunque si possano confondere con altre patologie e che, nello stesso paziente, possano variare nel tempo.
Dopo i primi mesi in cui i clinici hanno sottovalutato quanto riportato dai pazienti, invitandoli a riposarsi e a riprendersi dal trauma, a poco a poco gli studi scientifici hanno dimostrato che i sintomi descritti erano tutt’altro che capricci o condizioni passeggere: “Dalle autopsie delle persone che hanno avuto il Covid, si è visto come questo virus vada ovunque nel nostro corpo. La verità è che non siamo in grado di prevedere le conseguenze che questo potrà avere tra vent’anni”.
Dalle autopsie delle persone che hanno avuto il Covid, si è visto come questo virus vada ovunque nel nostro corpo. La verità è che non siamo in grado di prevedere le conseguenze che questo potrà avere tra vent’anni
Agnese Codignola è una giornalista scientifica laureata in chimica e tecnologie farmaceutiche che ha appena pubblicato per Utet “Il lungo Covid: la prima indagine sulle conseguenze a lungo termine del virus” in cui ripercorre ciò che sappiamo del Long Covid, le analogie con le sequele lasciate da altre pandemie del passato e che cosa possiamo fare per fronteggiare al meglio questo compagno che starà con noi nei prossimi anni. Il volume è stato presentato all’ultimo Salone del Libro di Torino.
“Non è un disturbo legato alla gravità dell’infezione acuta da Covid, ma è una conseguenza probabilmente di tipo autoimmune che può manifestarsi in tanti modi diversi”, afferma la giornalista. Le ipotesi sul tavolo sono infatti quattro:
il Long Covid potrebbe essere la conseguenza di danni secondari provocati dall’infezione
la risposta a SARS-CoV2 potrebbe risvegliare altri virus già presenti nell’organismo
il sistema immunitario, profondamente sconvolto dall’aver avuto a che fare con un virus mai incontrato prima, potrebbe non riuscire più a tornare alla normalità;
nell’organismo potrebbero rimanere frammenti di genoma virale o di virus in quantità molto bassa (non rilevabile dai normali tamponi) che continuano però ad alimentare una risposta.
Un ambulatorio post-Covid19
Finora la gestione del Long Covid in Italia è stata lasciata alla buona volontà delle strutture sanitarie, alcune delle quali si sono organizzate in autonomia per rispondere ai bisogni dei pazienti. Al momento infatti non esistono indicazioni precise su come trattare chi presenta sintomi invalidanti dopo essere guarito dal Covid.
“Noi abbiamo attivato fin da subito un ambulatorio post-Covid19 – spiega Patrizia Rovere-Querini, direttrice del programma strategico di Integrazione Ospedale-Territorio e responsabile dell’hot spot Covid-19 dell’Irccs Ospedale San Raffaele – Nella primavera del 2020, non appena abbiamo registrato una lieve flessione delle ospedalizzazioni, abbiamo richiamato tutti i pazienti Covid che erano stati visitati in Pronto soccorso o ricoverati in reparto, per verificare come stessero”.
Con il passare delle settimane, l’attività si è concentrata solo sui pazienti ospedalizzati, a causa degli alti numeri. Il San Raffaele invitava a una visita di follow-up da effettuarsi entro un mese dalla dimissione. “Nella stessa mattinata venivano visti da un internista, facevano un ECG, un test del cammino, un eco polmone, veniva risistemata la terapia medica che spesso era stata cambiata durante il ricovero… Quando sono emersi i primi dati sulle conseguenze neurocognitive si è unito al gruppo un collega psichiatra e degli psicoterapeuti e abbiamo iniziato a fare un lavoro anche sul disturbo da stress post traumatico, l’ansia, l’insonnia e la depressione”, continua Rovere-Querini.
L’ospedale San Raffaele è stato tra i primi in Italia ad attivare sin da subito un ambulatorio post-Covid, che nel tempo si è evoluto e adattato al variare delle condizioni
La proposta era di ripetere la visita anche a tre e sei mesi, in modo da restituire al paziente l’equilibrio che aveva prima di ammalarsi. “Dai nostri dati ci risulta che il 75% dei dimessi ha effettuato almeno una visita e che il 60% ha aderito all’intero percorso”.
Tra i punti forti dell’ambulatorio, che è stato tra i primi a livello italiano, la flessibilità e la capacità di cambiare la strategia al variare delle condizioni: “Negli ultimi tempi ci sono pazienti che hanno avuto un Covid lieve sul territorio e che poi mostrano sequele – rileva Rovere-Querini – Abbiamo quindi aperto l’ambulatorio verso l’esterno: si può accedere su prenotazione, con l’impegnativa del proprio medico di famiglia che prescrive una visita internistica. Il professionista che prende in carico il paziente effettua quindi esami ad hoc”.
Il rapporto con il territorio è fondamentale: “I medici di medicina generale (Mmg) ci conoscono per via dell’hot spot Covid-19, un servizio dedicato ai pazienti Covid non gravi – spiega la referente del servizio – Durante il Covid abbiamo anche fatto una serie di incontri per conoscerci meglio e collaborare in un momento in cui i Pronto soccorso erano pieni. Abbiamo istituito un canale telefonico dedicato grazie al quale il Mmg che abbia un paziente fragile con Covid, può mettersi in contatto con noi. Entro 24 ore noi effettuiamo un controllo ed eseguiamo i vari esami strumentali, restituendogli delle informazioni sull’interessamento polmonare, sulla saturazione e così via. Nei nostri ambulatori abbiamo anche la possibilità di prescrivere terapie antivirali e somministrarle nel caso ci fosse la necessità della via endovenosa, come per il remdesivir”.
Questa conoscenza reciproca fa sì che oggi i Mmg sappiano di avere nel San Raffaele un punto di riferimento anche per quanto riguarda il Long Covid.
Il modello messo a punto al San Raffaele, che vede nell’internista il cardine dell’intera organizzazione, si è rivelato idoneo anche quando il Covid è mutato, lasciando spazio a varianti meno aggressive: “Adesso la malattia è completamente diversa – conferma Rovere-Querini – è molto più lieve e i pazienti ricoverati in ospedale sono molto fragili e spesso comorbidi. Il nostro è un ambulatorio internistico, più che infettivologico: qui sistemiamo infatti le conseguenze del virus, della terapia che l’infezione si è portata dietro, dell’ospedalizzazione e dell’allettamento che nel paziente spesso geriatrico può comportare sequele come per esempio la perdita di massa muscolare”.
L’organizzazione, ammette Rovere-Querini, non è stata semplice: “Tuttavia, noi siamo una grossa Medicina e abbiamo svolto in un primo momento questa attività a turno. I colleghi sono molto sensibili al problema e hanno messo volentieri a disposizione il proprio tempo. Più di recente è stato formalizzato un organico dedicato ed è stata assunta una nuova persona part time: oggi quindi questo servizio è possibile grazie a un misto tra risorse liberate da noi e risorse che ci sono state date in più dall’ospedale”.
Al momento dall’ambulatorio del San Raffaele passano in media 20-40 persone a settimana. “Abbiamo vissuto periodi in cui si arrivava anche a 80, adesso abbiamo una media di 6 pazienti al giorno”.
Il progetto del Ministero
Per cercare di fare chiarezza sulla situazione a livello nazionale, il Ministero della Salute ha avviato un progetto Ccm guidato dall’Istituto superiore di Sanità (Iss).
L’intento è nobile, ma i tempi non saranno brevi: “Abbiamo iniziato a dicembre 2021 e prevediamo di pubblicare una lista di buone pratiche e di indicazioni di comportamento entro la fine dell’anno”, commenta Graziano Onder, coordinatore del progetto e direttore del Dipartimento di Malattie cardiovascolari, endocrino-metaboliche e invecchiamento dell’Iss.
Durante la pandemia sono sorti sul territorio 120 Centri che si occupano di Long Covid, ma il loro comportamento è eterogeneo. Il Ministero ha avviato un progetto Ccm guidato dall’Istituto superiore di Sanità per il miglioramento delle conoscenze mediche, la mappatura della rete dei centri italiani e la definizione di linee guida terapeutiche
Siccome il Long Covid è una condizione nuova, sono sorti sul territorio molti Centri che se ne occupano, ma il loro comportamento è molto eterogeneo. Si va da esperienze ambulatoriali come quella del San Raffaele a strutture private che propongono check-up a pagamento. Spesso, poi, la distribuzione territoriale non è uniforme. “Abbiamo avviato un censimento delle strutture pubbliche che trattano il Long Covid, raggiungendo quota 120. Solo tre Regioni, al momento, ne sono sprovviste: Valle d’Aosta, Basilicata e Sardegna – spiega Onder – Prima di fornire indicazioni, infatti, è importante censire quello che già esiste, per poi provare a metterlo in rete”.
Una volta fotografata la situazione e fornite indicazioni standard, saranno le Regioni a dover individuare una rete di Centri di riferimento. “È comunque nostra intenzione condividere presto sul nostro portale la mappa dei Centri che hanno risposto al nostro appello, con tutte le indicazioni necessarie per contattarli, in modo da permettere al cittadino di sapere a chi rivolgersi”.
Le 120 strutture censite hanno risposto a un questionario diffuso online dall’Istituto superiore di sanità: “Abbiamo cercato di raggiungere tutti nel modo più capillare possibile, grazie alla collaborazione con le Regioni e le Società scientifiche. I 120 Centri assistono circa 5.000 pazienti ogni mese. Non possiamo dire se si tratta della totalità, ma sono senza dubbio un buon campione”. Ciascuno di questi, come già detto, si muove però in modo diverso: “Quello che abbiamo visto è che il modo di comportarsi di questi Centri è molto eterogeneo: alcuni hanno un solo specialista, altri sono multi-specialistici, alcuni si occupano in modo specifico di alcune complicanze, come quella cardiaca, altri invece hanno una visione più ampia. L’approccio diagnostico è dunque molto variabile”.
Per definire le buone pratiche, l’Iss ha istituito un tavolo di lavoro che coinvolge diversi specialisti (neurologi, infettivologi, geriatri, cardiologi, pneumologi, biologi, oltre ai pazienti) che proveranno a rispondere a varie domande sulla gestione e il trattamento del Long Covid.
“Da quello che stiamo producendo è evidente fin d’ora come sia necessario, vista l’elevata frequenza delle condizioni, rivalutare a distanza di 3-6 settimane tutti i pazienti che sono stati ospedalizzati per Covid. Questa è una raccomandazione che abbiamo già rilasciato e che è in linea con quanto dicono le principali istituzioni”.
In questo percorso, inoltre, si valorizzerà il ruolo del medico di medicina generale, “che deve essere la porta d’entrata al servizio, colui che rappresenta il punto di riferimento per il paziente”, afferma Onder.
L’impatto economico
Il Ministero della Salute ha definito alcune prestazioni essenziali per le persone con Long Covid, riconoscendo la condizione e destinando di conseguenza delle risorse. “Oltre agli esami strumentali ed ematici è importante il colloquio psicologico, soprattutto per le persone che sono state in rianimazione e terapia intensiva – sottolinea Onder – C’è poi la valutazione multidimensionale per le persone anziane, che, con le donne, sono tra le più colpite. Il Ministero quindi non solo ha finanziato il progetto che vede l’Iss come capofila, ma ha anche lanciato le basi per riconoscere questa malattia e gli esami essenziali per le persone con questa condizione”.
L’impatto economico delle persone che hanno avuto il Long Covid è notevole: per chi è stato ospedalizzate o in terapia intensiva la spesa sanitaria nei sei mesi successivi all’ospedalizzazione per Covid è di 4-5 volte superiore a quella dei non ospedalizzati
L’Iss ha svolto una valutazione con Ars Toscana sull’impatto economico delle persone che hanno avuto il Long Covid. “L’impatto è notevole: per le persone che sono state ospedalizzate o in terapia intensiva la spesa sanitaria nei sei mesi successivi all’ospedalizzazione per Covid è di 4-5 volte superiore a quella dei non ospedalizzati – rende noto Onder – Bisogna capire se questo è legato alle serie conseguenze di salute o al fatto che si tende a studiare molto questa condizione perché non la si conosce. Dunque in questa fase si sovradimensionano i volumi di prestazioni erogate per queste persone”.
Nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, la digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale è una delle priorità maggiormente enfatizzate. Interrogarsi sulla ricostituzione e la stabilità dei rapporti a livello istituzionale e personale nel settore della salute sotto la spinta irrefrenabile delle nuove tecnologie è oggi un imperativo, al cospetto degli scenari inediti che ci si prospettano. Sono queste le premesse del convegno “Innovare la sanità: verso un’assistenza tecnologica”, organizzato dalla Fondazione Cesifin “Alberto Predieri”, in cui sono stati affrontati i principali profili giuridici della digitalizzazione della sanità italiana.
FSE, protezione dei dati e competenze per attuare il PNRR
“La digitalizzazione della sanità è senz’altro una delle frontiere più promettenti delle profonde trasformazioni in corso nella società, perché è capace di offrire benefici diretti ed evidenti in termini di miglioramento della qualità di vita delle persone – sostiene Assuntela Messina, sottosegretario di Stato al Ministero dell’innovazione tecnologica e la transizione digitale -. L’innovazione tecnologica, dai Big Data all’Intelligenza Artificiale, rappresenta una rivoluzione dei servizi sanitari sotto ogni punto di vista. Un’opportunità destinata a incrociare e caratterizzare il profondo processo di riforma della sanità più complesso e complessivo che abbiamo disegnato nel PNRR con l’evoluzione verso un modello di cura e assistenza ancora più incentrato sulla comunità e il territorio che, grazie al digitale, può guardare con più attenzione ai bisogni specifici della persona e generare risposte ancora più rapide ed efficaci”.
Sono stati fatti passi avanti importanti, a partire dal FSE: nell’ambito ambizioso del progetto di interconnettere e far comunicare tra loro i sistemi informativi del Servizio sanitario nazionale, svolgerà un ruolo di primo piano
La senatrice individua tre aspetti a cui è necessario dedicare il maggiore impegno affinché il processo sia inclusivo. Il primo, il rafforzamento delle infrastrutture e dei servizi: “Sono stati fatti passi avanti importanti, a partire dallo strumento più prezioso che è il Fascicolo Sanitario Elettronico, che nell’ambito ambizioso del progetto di interconnettere e far comunicare tra loro i sistemi informativi del Servizio sanitario nazionale svolgerà un ruolo di primo piano. Bisogna quindi promuovere ulteriori iniziative di aggiornamento del Fascicolo per arrivare a una piena omogeneità tra le Regioni. È fondamentale anche portare a compimento la realizzazione dell’Ecosistema dei dati sanitari, che dovrà garantire il coordinamento informatico e servizi omogenei sul territorio nazionale; questo sia per la prevenzione e per la promozione della ricerca, sia per rendere più efficace la programmazione sanitaria e verificare la qualità delle cure e dell’assistenza sanitaria”.
Il secondo aspetto è la sicurezza dei dati sanitari, in virtù della loro particolare delicatezza e sensibilità. “Si genera una costante tensione fra la necessità di un’istantanea circolazione per finalità di sanità pubblica, ricerca ed efficacia delle cure pur garantendo la massima protezione e riservatezza di questi dati che infatti l’Ordinamento protegge in maniera più intensa. Il tema assume carattere strategico nel nostro Paese non solo rispetto al dato sanitario e, a salvaguardia di tutti i dati della Pubblica Amministrazione, si stanno compiendo progressi evidenti come la Strategia di migrazione verso il cloud che si pone l’obiettivo di affrontare le tre sfide principali per la protezione dei dati: assicurare l’autonomia tecnologica del Paese, garantire il controllo sui dati e aumentare la resilienza dei servizi digitali. Il traguardo ribadito nel PNRR è accompagnare entro il 2026 circa il 75% delle Pubbliche Amministrazioni nella migrazione dei dati e delle applicazioni verso un ambiente cloud”.
A questo proposito Messina ricorda anche come, a inizio anno, sia stato anno avviato il Polo strategico nazionale, l’infrastruttura destinata a ospitare i dati e servizi di tutte le amministrazioni centrali, Aziende sanitarie locali e delle principali amministrazioni locali. Nella primavera è stata attivata anche la piattaforma PA digitale 2026, con cui Comuni, scuole, Asl e aziende ospedaliere potranno chiedere l’accesso ai fondi (lo stanziamento è di un miliardo di euro) da usare come incentivo per migrare dati, sistemi e applicazioni verso servizi cloud sicuri e qualificati. “Nel frattempo come Ministero della Transizione Digitale abbiamo colmato un grande vuoto istituendo l’Agenzia per la Cybersicurezza Nazionale, un’autorità unica dove prima ve n’erano ben 23, per garantire i sistemi da attacchi avendo finalmente una visione unitaria sulla sicurezza informatica“.
Terza priorità: il fattore umano. “Non può esserci transizione digitale se le persone non sono messe in condizione di vivere pienamente nella comunità digitalizzata cui ci stiamo avvicinando”.
Soluzione: formazione permanente.
Se la digitalizzazione pone un problema di tenuta costituzionale
Nella sua relazione, Ginevra Cerrina Feroni, vice Presidente Garante per la Protezione dei Dati Personali e vice Presidente della Fondazione Cesifin, ha preso in considerazione alcuni aspetti giuridici della digitalizzazione della sanità. Tra questi, la tendenza alla cura fai-da-te: “Da una ricerca dell’Osservatorio Sanità Digitale della School of Management del Politecnico di Milano è emerso come Internet rappresenti la fonte principale usata di cittadini per cercare informazioni sanitarie. È un fenomeno inevitabile, agevolato anche dall’incredibile quantità di informazioni e studi scientifici pubblicati sulle riviste internazionali disponibili in rete, come abbiamo constatato durante la pandemia. Si tratta di un fenomeno preoccupante non solo per i medici, ma anche in ottica di privacy: le informazioni che un utente può immettere in rete cercando soluzioni su un caso concreto si traducono in dati particolarmente sensibili che invece devono essere protetti. Si crea una sorta di paradosso: la normativa è pervasa dall’obiettivo della miglior tutela del paziente, che, a volte, senza pensare alle conseguenze, rivela informazioni sulla propria salute consegnandole nelle mani della rete”.
Anche la telemedicina non è esente da problemi di privacy: “In base a quanto richiesto (televisita, teleconsulto o telemonitoraggio), il paziente darà informazioni sulla propria salute, condividerà referti di esami, fornirà dettagli sulle terapie prescritte e, per fissare un consulto online, anche i dati della carta di credito. Ecco perché il tema di una vera infrastruttura nazionale di garanzia diventa importante”, spiega l’esperta. “Mi piace pensare che il protagonista di questa grande storia che si sta aprendo sia il malato, cui la telemedicina offre soluzioni tecnologiche anche quando fisicamente non è possibile e diventa quindi un ausilio fondamentale: si tratta di un aiuto da un uomo da parte di un altro uomo, senza pensare ovviamente che questa dimensione possa sostituire il contatto umano. L’idea è quindi di prendersi cura del paziente e dei suoi dati, del corpo fisico ma anche di quello digitale”.
La centralizzazione di questi processi a livello nazionale, che svuota e depotenzia i sistemi regionali, sta avvenendo a Costituzione invariata, in via amministrativa e talvolta in via tecnica: il rischio è un arresto sotto il profilo della tenuta costituzionale nel pieno dell’attuazione del PNRR
Cerrina Feroni pone l’accento su un’ulteriore questione: “La fortissima centralizzazione di questi processi a livello nazionale, che personalmente considero positiva, sta avvenendo a Costituzione invariata, in via amministrativa e talvolta in via tecnica. Stanno cambiando le coordinate dei rapporti fra centro e periferia, ma una riflessione in questi termini non è ancora stata fatta; a mio modo di vedere andrà fatta con molto coraggio e laicamente, perché il rischio è che nel pieno dell’attuazione del PNRR, che va verso una centralizzazione che svuota e depotenzia i sistemi regionali, ci possa essere un arresto sotto il profilo della tenuta costituzionale”.
La digitalizzazione del SSN nel PNRR
A fare il punto su digitalizzazione e PNRR è Luca Monteferrante, Consigliere di Stato e Capo dell’Ufficio Legislativo del Ministero della Salute. “È senza dubbio un tema costituzionale – commenta -. Ci siamo trovati nella contingenza e urgenza di normare al limite tra praeter legem (“oltre la legge”) e contra legem (letteralmente “contro legge”) a causa della novità assoluta di quanto accaduto, non solo nel nostro Paese ma in chiave planetaria”.
Il punto più critico è il rapporto fra tra centro e periferia, in particolare alla luce della riforma del Titolo V: “La salute è l’ambito in cui il regionalismo ha raggiunto l’espressione più avanzata e al contempo problematica perché ha chiamato in causa l’altro vero tema, il principio di uguaglianza, che ha reso non più dilazionabile l’intervento a volte praeter, se non contra legem, per colmare una divaricazione non più sostenibile”.
L’evoluzione c’è e si vede: il riferimento è alla previsione per le Regioni di adottare entro 90 giorni piani di adeguamento per la sanità digitale, in un’ottica di uniformità. Qualora queste non procedano, è previsto l’intervento sostitutivo, un vero intervento del sistema per garantire il principio di uguaglianza. “Anche dal punto di vista normativo si apre una nuova stagione, perché, anche se non viene detto esplicitamente, il tema dell’uniformità in materia di sanità digitale di fatto ha assunto la dignità di Lea”.
Il sistema, quando parliamo di digitalizzazione, va verso una spinta e convinta adesione a un’idea datacentrica: il dato sanitario campeggia come snodo cruciale in termini di completezza, sicurezza e razionalità delle decisioni
Un altro argomento sul tavolo è quello della medicina predittiva e dell’Intelligenza Artificiale. “Il sistema in generale, quando parliamo di digitalizzazione, oggi va verso una spinta e convinta adesione a un’idea datacentrica: il dato sanitario campeggia come vero snodo cruciale in termini di completezza, sicurezza e razionalità delle decisioni”.
La piena disponibilità dei dati è infatti fondamentale non solo per la diagnosi e la cura, ma anche per la possibilità di anticipare i trend dei bisogni sanitari in chiave di policy e allocazione delle risorse. Correlato il nodo della cybersicurezza.
“Un altro obiettivo del PNRR per la digitalizzazione dei dati è il potenziamento del Nuovo Sistema Informativo Sanitario, già rilanciato da un Patto per la salute con una cabina di regia che prevedeva il coinvolgimento delle Regioni, ma nel corso della pandemia abbiamo riscontrato l’impatto del problema del flusso di dati fra Regioni e Ministero – dichiara Monteferrante -. Non sempre ingenti risorse finanziarie come quelle stanziate durante la pandemia hanno un ritorno dalla periferia verso il centro in termini di informazioni. Ad esempio, in fase emergenziale uno dei dati più complicati da gestire a livello centrale era che non fossimo in grado di sapere quanti specializzandi e altri operatori fossero stati reclutati a livello locale: un vulnus non tollerabile, perché ne va di mezzo la corretta ed efficiente allocazione delle risorse, che sono limitate e quindi particolarmente preziose”.
Altri spunti: la ricetta dematerializzata e la riforma degli IRCCS, che, insieme al DM 71, è uno dei capisaldi della riforma del PNRR, la Piattaforma nazionale di telemedicina e i dati dei FSE che insieme confluiranno nell’Ecosistema dei dati sanitari, utile soprattutto per la programmazione sanitaria.
“Mi piace ricordare Max Weber e la gabbia d’acciaio: l’informazione, se non adeguatamente governata – quindi il tema della formazione – può rappresentare una gabbia che rischia di soffocare il rapporto fra paziente e medico – conclude Monteferrante -. La digitalizzazione va pertanto governata con prudenza e sapienza; non bisogna mai dimenticare, nella valorizzazione di quello che la tecnologia ci offre, la finalità di cura e la centralità del paziente”.
In conseguenza della pandemia da Covid-19 la sanità territoriale è a una svolta: anche grazie ai fondi del Pnrr, il momento è quello giusto per riformare un settore che riveste un ruolo chiave nell’assistenza ai pazienti, soprattutto nel caso di patologie croniche. Ma già negli anni scorsi nella sanità territoriale sono state portate avanti delle esperienze positive di nuovi modelli di gestione integrata tra ospedale e territorio, con risvolti significativi non solo sull’organizzazione ma anche sugli esiti di salute dei pazienti. Queste esperienze, sviluppate in maniera autonoma in alcune Regioni, potranno costituire un modello anche per altre realtà? Quali sono i risultati finora raggiunti e quali prospettive si aprono per il futuro? In quale direzione è necessario muoversi per cogliere appieno le opportunità delineate dai progetti e dai fondi del Pnrr?
Ne parliamo con Stefano Palcic, Dirigente Farmacista della Struttura Complessa Assistenza Farmaceutica presso l’Azienda sanitaria universitaria Giuliano Isontina (ASUGI), e con Laura Poggi, Responsabile Settore Assistenza Farmaceutica, Integrativa e Protesica della Regione Piemonte.
Integrazione tra territorio, università e ospedale
La Regione Friuli Venezia Giulia, con la sua legge di riforma dell’assetto istituzionale e organizzativo del Servizio Sanitario Regionale, ha istituito due Aziende Sanitarie Universitarie Integrate nei territori di Trieste e Udine con la peculiarità di integrare nella stessa Azienda il territorio, l’ospedale (inteso come Azienda ospedaliera o universitaria) e l’università. Un modello che costituisce un unicum nel panorama italiano.
“Anche nell’area farmaceutica si è riproposta questa peculiarità – sottolinea Stefano Palcic – Pertanto, pur mantenendo le strutture territoriali e ospedaliere, il nostro lavoro avviene molto più a stretto contatto con gli uni e con gli altri, condividendo esigenze e problematiche a 360°. La prescrizione e l’accesso ad un farmaco diventano così non solo una questione che deve gestire il territorio, ma che viene affrontata a tutti i livelli dell’azienda e assume l’importanza di una vera tematica di sanità pubblica. Con l’obiettivo finale di raggiungere il bene del paziente e garantire l’innovazione e la sostenibilità del sistema”.
La necessità di una forte attenzione alla prossimità e all’assistenza territoriale è emersa in particolare negli anni dell’emergenza Covid e viene in questi mesi ancora ribadita dai progetti di riforma della sanità territoriale. “In questo senso l’Azienda sanitaria universitaria Giuliano Isontina (ASUGI) può rappresentare una sorta di organizzazione ‘pilota’, anche in ottica attuale di Pnrr e sviluppo del territorio – conferma Palcic. Già da molti anni sono infatti attivi un Centro cardiologico territoriale e alcuni Centri diabetologici territoriali. Nel suo atto aziendale, l’ASUGI aveva già previsto la presenza degli specialisti della cronicità sul territorio, dedicati alla gestione, ad esempio, di diabete, pneumologia o cardiologia. E questo ha favorito, anche in ottica Covid, una buona gestione. Ad esempio, per il ritiro dei farmaci, il cittadino ha avuto la possibilità di non recarsi in ospedale ma, trattandosi della stessa Azienda sanitaria, ha potuto recarsi presso il distretto più vicino a casa, evitando, soprattutto nei momenti più difficili dell’emergenza Covid, l’accesso all’ospedale”.
Sempre nell’ottica di andare incontro al cittadino, è prevista in ASUGI la creazione di un Dipartimento della Specialistica Territoriale al cui interno si troveranno le principali aree di cronicità, come cardiologia, diabete, pneumologia e, nel futuro, alcuni aspetti di oncologia o di reumatologia; cioè tutte quelle branche che possono avere un’interfaccia territoriale, in linea con quanto si sta delineando con il Pnrr e con le Case di Comunità.
Un altro punto di forza del modello di ASUGI è costituito dall’estesa integrazione con la medicina generale, che viene resa partecipe attraverso un interscambio molto dinamico. “E i benefici si sono potuti osservare anche recentemente – sottolinea Palcic – per la gestione dei farmaci come i NAO o gli antidiabetici o quelli per la BPCO, la cui prescrizione è uscita dal Piano terapeutico ed è stata ampliata agli mmg: in questi casi è necessaria, e si è instaurata davvero, una intensa collaborazione tra lo specialista territoriale e il medico di medicina generale per la presa in carico del paziente. È importante costruire un modello in cui il mmg non è lasciato solo ma fa parte di tutta l’organizzazione, nel rispetto dei ruoli, e interagisce con lo specialista e con la farmaceutica in maniera collaborativa, con risultati ottimali per tutti. Quando si va tutti in una stessa direzione, gli obiettivi si possono raggiungere prima”.
Il modello di gestione integrato ospedale/territorio può aiutare a migliorare l’appropriatezza terapeutica e l’aderenza terapeutica in molti ambiti, come ad esempio la prevenzione cardiovascolare secondaria o altri aspetti della cronicità
Il modello di gestione integrato ospedale/territorio può aiutare a migliorare l’appropriatezza terapeutica e l’aderenza terapeutica in molti ambiti, come ad esempio la prevenzione cardiovascolare secondaria o altri aspetti della cronicità. In questo senso, il dottor Palcic sottolinea la grande attenzione di ASUGI verso gli studi di real world: “L’obiettivo è generare evidenze che possano essere utili ai decisori e ai clinici per allocare al meglio le risorse, garantendo allo stesso tempo le migliori risposte per i cittadini. Negli anni abbiamo condotto diversi studi di real world per verificare i risultati di questo modello sugli outcome clinici dei pazienti, considerando attentamente l’aderenza al trattamento e l’importanza della scelta terapeutica a 360° e valutando non solo il costo del farmaco sostenuto dal sistema sanitario ma tutti i costi generati da una determinata scelta terapeutica. Questa valutazione si è resa possibile proprio perché il modello triestino porta a un continuo interscambio tra la farmaceutica, il medico di medicina generale e lo specialista”.
“È fondamentale avere una visione complessiva con l’obiettivo di allocare le risorse stanziate alla Regione per la farmaceutica nelle terapie che dimostrano outcome migliori per i pazienti, magari disinvestendo da altre terapie che non presentano quel vantaggio significativo. È quasi un imperativo etico”, conclude Palcic.
Conoscere il territorio per migliorare l’organizzazione
Il Piemonte è l’unica Regione in Italia ad aver autorizzato la prescrizione dei farmaci solitamente prescritti da dermatologi e reumatologi ospedalieri anche agli specialisti ambulatoriali. Un’opzione importante, che può avere ricadute significative sui percorsi e sui risultati dei pazienti, anche nell’ottica dello sviluppo dell’assistenza territoriale e del Pnrr. Nelle parole della dottoressa Laura Poggi, Responsabile Settore Assistenza Farmaceutica, Integrativa e Protesica della Regione Piemonte, la motivazione di questa scelta: “Come Regione abbiamo deciso di dare questa autorizzazione dopo un’attenta valutazione delle esigenze dei nostri pazienti sul territorio: infatti alcune Asl della Regione non sono adeguatamente coperte da specialisti ospedalieri. C’era dunque il rischio che i pazienti residenti in alcune zone potessero riscontrare delle difficoltà nella prescrizione e nell’accesso a questi farmaci, pertanto è stato deciso di aprire la prescrizione anche agli specialisti ambulatoriali”.
Una scelta che non dipende dalla tipologia di paziente, intesa come valutazione clinica della malattia, quanto piuttosto dalla disponibilità sul territorio degli specialisti, anche se può essere maggiormente a favore dei soggetti con patologie croniche, che necessitano di terapie di lunga durata.
Il nostro obiettivo deve essere di garantire al paziente la possibilità di accesso vicina al domicilio
“Il punto chiave – commenta la dottoressa Poggi – è garantire ai pazienti un accesso semplice e agevole alla prestazione. Dal punto di vista del paziente, quello che cambia non è se l’ambulatorio a cui deve rivolgersi appartiene alla Asl o all’ospedale; quello che fa la differenza è invece la vicinanza e la comodità con le quali riesce a raggiungerlo, da solo o con qualche familiare. A questo aspetto, come Regione, dobbiamo prestare la massima attenzione nelle scelte di politica sanitaria: il nostro obiettivo deve essere di garantire al paziente la possibilità di accesso vicina al domicilio”.
In quest’ottica, e anche in relazione a quanto previsto dal Pnrr e dalla riforma della sanità territoriale attualmente in corso, l’ampliamento della prescrizione verso il territorio potrà avvenire in futuro anche per altri farmaci, a seconda delle necessità che emergeranno. “Come è già avvenuto anche per i farmaci per il trattamento della BPCO, la cui prescrizione è già stata autorizzata in diversi centri ambulatoriali e territoriali”, conferma Poggi.
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Ilaria Ciancaleoni Bartoli
Ilaria Ciancaleoni Bartoli
Domenica Taruscio
Paola Binetti
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