Telemedicina come se non ci fosse un domani. Dalle timide indicazioni nazionali del 2014 e nulla più, siamo passati nel giro di un paio di anni ad avere la presenza della telemedicina in qualsiasi documento o normativa che tratti di assistenza sanitaria.

Da strumento sconosciuto a tecnologia indispensabile, la telemedicina, termine che evoca più scenari analogici che digitali, è diventata conditio sine qua per assistere in modo adeguato le persone, soprattutto chi necessita di assistenza domiciliare.

Ma la quantità dei vari documenti, dai decreti ministeriali alle linee guida dell’assistenza a domicilio, passando per il perimetro del PNRR, rischia di creare confusione. Perché ancora non è chiaro cosa sia obbligatorio fare e cosa sia solo raccomandato. Non è chiaro con quali risorse umane si potrà attuare tutto questo. Non è chiaro chi potrà usufruirne. Nonostante i fiumi di pagine che si sono spesi fino ad oggi per parlarne.

E infatti nel 2021 l’uso della telemedicina è diminuito tra i professionisti sanitari, pur rimanendo superiore ai livelli di pre-pandemia. Perché? Perché al momento la telemedicina per molti porta via tempo, non fornisce sempre vantaggi rispetto alla visita tradizionale, e manca una vera formazione all’utilizzo degli strumenti.

La telemedicina in Italia

Secondo la recente indagine dell’Osservatorio sulla Sanità digitale del Politecnico di Milano, se nei primi mesi della pandemia l’uso della telemedicina è schizzato alle stelle, questo trend è diminuito nel 2021. “La riduzione nei livelli di utilizzo della telemedicina da parte dei medici va colto come il segnale dell’esigenza di un’innovazione più strutturale, un passaggio a un modello nel quale questa non rappresenti più una soluzione di emergenza, ma un’opportunità per migliorare il sistema di cura – ha affermato Cristina Masella, Responsabile Scientifico dell’Osservatorio Sanità Digitale – ad oggi questo cambiamento di modello deve ancora essere concretizzato: per medici e infermieri le attività di telemedicina spesso costituiscono un’aggiunta in termini di tempo a quelle tradizionali”. Nonostante questo, l’interesse rimane alto. Oltre la metà di medici e infermieri e l’80% dei pazienti vorrebbe utilizzare questi servizi anche in futuro. E anche le farmacie territoriali potrebbero avere un ruolo rilevante per la loro diffusione.

La spinta del PNRR

La Componente 1 della Missione 6 del PNRR ha tra i suoi investimenti quello relativo alla “Casa come primo luogo di cura e telemedicina”. All’interno di questo investimento di 4 miliardi si colloca il miliardo dedicato alla “Telemedicina nell’assistenza dei pazienti con cronicità”. Per realizzare questo obbiettivo, è stato costituito presso Agenas un gruppo di lavoro sulla telemedicina, che si è occupato di definire le “linee guida inerenti il modello digitale per l’implementazione dell’assistenza domiciliare”.

Agenas, che nel frattempo è diventata anche Agenzia nazionale per la sanità digitale (Asd), lo scorso marzo ha pubblicato l’avviso per la Piattaforma nazionale di telemedicina (Pnt) al fine di raccogliere le manifestazioni di interesse per la presentazione di proposte di Partnership pubblico privato (PPP). l’obiettivo principale della PNT è creare un livello fondamentale di interoperabilità che garantisca standard comuni ai servizi di telemedicina sviluppati dalle Regioni, valorizzando quanto già disponibile nel panorama dei contesti locali, integrando o completando il portafoglio di servizi.

I (troppi) documenti che disciplinano la telemedicina

Dalle Linee di indirizzo della Telemedicina del 2014 (ancora in vigore!) al DM 71 (poi diventato 77)  che introduce gli Standard  qualitativi,  strutturali,   tecnologici   e   quantitativi relativi all’assistenza territoriale, alle linee guida organizzative contenenti il «Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare», passando per il PNRR. E ancora, di telemedicina si parla nel Manuale Operativo Logiche e strumenti gestionali e digitali per la presa in carico della cronicità, realizzato dagli esperti del Nucleo Tecnico Centrale del Ministero della Salute e dal team di Agenas, per il progetto PonGov Cronicità, e se ne ritorna a parlare nel ripescato Piano nazionale per la cronicità, ripescato perché non è mai stato davvero attuato in questi sei anni e lo scorso aprile il Ministero della Salute ha voluto riprenderlo il mano istituendo una seconda cabina di regia. E vale la pena citare le Indicazioni Nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina approvate a fine 2020, e che di fatto prevedono tariffe e rimborsi solo per la televisita (le tariffe e la rendicontazione del telemonitoraggio, telecontrollo, teleassistenza e tutte le altre forme di assistenza al paziente da remoto al momento non sono state disciplinate).

Si tratta di documenti diversi, che hanno finalità diverse, ma in alcuni casi si sovrappongono

Si tratta di documenti diversi, che hanno finalità diverse, ma in alcuni casi si sovrappongono: il PNRR indica le infrastrutture da potenziare per il Servizio Sanitario Nazionale, il DM 77 definisce gli standard di servizio, mentre il Piano per la cronicità si integra definendo il flusso di lavoro d’equipe, le modalità di lavoro e dei processi assistenziali. Ma le linee guida organizzative in qualche caso si sovrappongono al DM 77, e le linee di indirizzo del 2014 sono tuttora vigenti: quale documento prevale sull’altro?

Le linee guida organizzative

Questo documento costituisce una milestone della Missione 6 Componente 1 del PNRR anche in coerenza con la riforma dell’assistenza territoriale varata con il DM 77.

Per quanto riguarda la telemedicina nell’assistenza domiciliare, l’analisi dei processi organizzativi della presa in carico a domicilio descrive le varie fasi in cui la telemedicina può inserirsi, schematizza gli elementi, i soggetti e le modalità con cui gli stessi interagiscono al fine di caratterizzare il modello digitale per l’assistenza domiciliare (Tabella 1). Secondo quanto riportato da Agenas nella sua ultima newsletter dedicata alla sanità digitale (Monitor 47): “Adottare un simile approccio ha consentito di sistematizzare e standardizzare i percorsi, definire relazioni di interdipendenza tra i diversi attori coinvolti, nonché valorizzare il ruolo delle diverse professionalità”.

Sempre secondo quanto descritto da Agenas, il modello digitale propone diverse dimensioni:

• la dimensione della personalizzazione, perché ogni servizio di telemedicina andrà definito all’interno del percorso individuale più appropriato e condiviso con il paziente/famiglia, prevedendo modalità e tempi adeguati alla sua attuazione;
• la dimensione professionale, in cui si riconosce al MMG/PLS il ruolo di responsabile clinico del percorso di cura in quanto detentore del rapporto fiduciario con l’assistito, ma al contempo si valorizzano tutte le altre professionalità favorendone il dialogo e l’interazione;
• la dimensione della continuità informativa tramite l’integrazione tra i sistemi informativi al fine di rendere disponibili tutte le informazioni e favorire l’incontro dei professionisti anche in modo virtuale.

Tra gli esperti di telemedicina queste linee di indirizzo non hanno trovato pieno apprezzamento: “Se guardate il workflow della televisita – ha esordito Sergio Pillon, medico esperto di sanità digitale e responsabile per la trasformazione digitale della Asl di Frosinone – si capisce come questa sia ancora vista come avulsa da tutto il sistema. La televisita dovrebbe essere prevista già nella cartella clinica ambulatoriale, non è una cosa che galleggia nel nulla, ma deve essere dentro la cartella ambulatoriale che contiene la storia clinica del paziente e la parte amministrativa. Invece qui sembra che la televisita sia scollegata da tutto il resto. Ma poi manca tutta la parte antecedente alla realizzazione materiale della televisita, o delle altre prestazioni (il telemonitoraggio, la teleassistenza, etc). Queste prestazioni vanno prescritte dal medico, non sono servizi che chiede il paziente. Ma come vanno prescritte? Come sono rimborsate?

Al momento le uniche indicazioni nazionali sui rimborsi riguardano la televisita. Ma allora come si prescrive e si rimborsa un telemonitoraggio?

Al momento le uniche indicazioni nazionali sui rimborsi riguardano la televisita. Ma allora come si prescrive e si rimborsa un telemonitoraggio? E a chi lo prescrivo? A tutti quelli che necessitano un monitoraggio dei parametri (quindi anche pazienti a bassa complessità) o solo quelli fragili, pluripatologici? Un altro tema che non comprendo è la totale assenza dell’assistenza sociosanitaria: la teleassistenza, secondo queste recenti normative, può essere erogata solo dai professionisti sanitari, ma chi si occupa di assistenza a domicilio sa bene che il 70% del lavoro è realizzato dagli operatori sociosanitari, che non sono professionisti sanitari, ma figure ancillari al lavoro infermieristico. Non è prevista nessuna telemedicina per l’assistenza sociosanitaria”.

Le linee guida parlano anche di domotica, che può aiutare ad automatizzare e facilitare l’esecuzione di operazioni svolte in un ambiente domestico mediante l’utilizzo di tecnologie hardware e software, non meglio specificate. Non si danno però esempi di domotica da integrare alla telemedicina (assistenti virtuali?), oltre al fatto che gli strumenti di domotica non sono ricompresi dai LEA: chi li fornisce al paziente? La Asl?
Si parla poi molto brevemente della formazione del personale nell’ambito della telemedicina, ma senza indicazioni precise su chi deve firmare chi, come, quando e con quali risorse.

Il DM 77

Con il DM 77 si va a ridisegnare l’assistenza domiciliare che comprende anche la telemedicina. Il capitolo che disciplina l’assistenza da remoto riprende in parte quanto affermano le linee guida organizzative, soprattutto per gli scopi della telemedicina. Il DM approfondisce i profili della responsabilità del medico, i requisiti informatici e di sicurezza, l’importanza di raccogliere il consenso informato del paziente e di assicurarsi che questi (o il caregiver) sia in grado di utilizzare gli strumenti per una televisita. Il Decreto introduce il concetto di stratificazione della popolazione secondo i bisogni di salute (dal livello I al più complesso VI) ma non specifica per quali livelli la telemedicina sia erogabile. Potenzialmente, tutti.

“In questo DM non si capisce che cosa sia suggerito, cosa è obbligatorio o raccomandato – afferma Pillon – oltre al fatto che a leggere la stratificazione della popolazione proposta e tutte le previsioni di utilizzo della telemedicina (sia per i bisogni semplici sia per quelli complessi) mi pare di capire che la telemedicina si vuole fare per tutti: sarebbe bello, ma non ci sono né i soldi, né le persone”.

In tutto questo occorre considerare che sono ancora valide le linee di indirizzo della telemedicina del 2014. Quale documento prevale sull’altro?

In tutto questo occorre considerare che sono ancora valide le linee di indirizzo della telemedicina del 2014. Quindi, quale documento prevale sull’altro? Il Consiglio di Stato, chiamato a esprimere un parere sul DM 71 (ora 77), ha promosso la normativa con alcune considerazioni, che pesano come rocce. Innanzitutto, ha auspicato un riordino e semplificazione di tutta la normativa esistente sul tema, su cui il DM 77 si pone come ulteriore strato, senza modificare nulla delle precedenti disposizioni, rendendo quindi poco chiaro quale documento dovrebbe prevalere sugli altri, visto che tutti si occupano di telemedicina.

Il Consiglio di Stato, a conferma di quanto suggerisce Pillon, ha inoltre rilevato nel testo “una serie di indicazioni aventi carattere eterogeneo tra di loro, avendo alcune natura squisitamente prescrittiva, altre funzione evidentemente descrittiva, altre ancora risolvendosi in auspici e possibili soluzioni per l’assetto futuro”. Nel parere del Consiglio di Stato si auspica quindi un riassetto dello stesso documento in cui sia chiaro (e ben separato nel testo) che cosa è obbligatorio/prescritto, che cosa è solo consigliato o raccomandato.
Oltre a questi aspetti, per gli esperti vi è la sensazione di aver descritto obbiettivi, anche importanti, senza però scendere nel dettaglio di come perseguirli: “Se vuoi standardizzare devi essere preciso – sottolinea Massimo Mangia, editore di salutedigitale.blog, specialista della salute digitale con oltre trent’anni di esperienza come consulente strategico di aziende sanitarie – Se invece lasci la facoltà di organizzarsi per perseguire l’obbiettivo, allora le Regioni andranno per conto loro. Capisco che si voglia lasciare un minimo di autonomia alle Regioni, ma credo che dovrebbe essere un lavoro coordinato a livello centrale, un po’ come è stato fatto per i Lea, per il Piano Nazionale Esiti, dove si sono definiti degli standard. Con questo DM ogni Regione può decidere in autonomia a chi spetta l’assistenza domiciliare integrata (ADI), a chi spetta la telemedicina, con il risultato che quell’obbiettivo di equità di accesso alle cure tanto auspicato da questi documenti sarà difficilmente realizzabile. Se poi posso aggiungere: per il me il DM 77 è un modello vecchio e di difficile attuazione.

La sanità di prossimità è un concetto giusto, ma di difficile applicazione a meno che non si introducano modelli di assistenza diversi

La sanità di prossimità è un concetto giusto, ma di difficile applicazione a meno che non si introducano modelli di assistenza diversi. Non basta spostare gli specialisti dall’ospedale al territorio (ammesso che ci vogliano andare). Occorre lavorare per migliorare l’efficacia della medicina territoriale. Occorre realizzare protocolli diagnostici condivisi, formare i professionisti, mettere in comunicazione specialisti e medici di medicina generale in modo da aiutare i medici di famiglia a gestire quei pazienti che altrimenti andrebbero ad affollare gli ospedali”.

Per Mangia, non si risolve quindi tutto spostando la medicina sul territorio se il modello di servizio rimane lo stesso, se non ci sono nuove assunzioni: in questo modo si esasperano solo le distorsioni e le mancanze del sistema. “L’innovazione non si può fare nel segno della continuità – riprende l’esperto – Si devono creare nuovi modelli, non aggiungere nuove funzioni a modelli esistenti. La mia sensazione è che si stia facendo una riforma della medicina territoriale di corsa giusto per non perdere i finanziamenti del PNRR”.

Quanta telemedicina?

Incrociando il DM 77 con il cronoprogramma del PNRR, si evincono obbiettivi discordanti sull’effettiva popolazione che potrà usufruire della telemedicina: per il DM 77 questo tipo di assistenza è prevista ed attivabile per tutti i setting assistenziali, mentre il PNRR parla di “almeno” 200.000 persone assistite con la telemedicina (almeno significa che potrebbero essere anche solo 200.000, è il minimo raggiungibile).

I numeri non quadrano. O meglio, ci vorrebbero dei dettagli in più per capire se il miliardo di euro stanziato dal PNRR sia sufficiente a coprire i vari obbiettivi della telemedicina, tra cui la creazione della piattaforma nazionale

Ma i numeri non quadrano. O meglio, ci vorrebbero dei dettagli in più per capire se il miliardo di euro stanziato dal PNRR sia sufficiente a coprire i vari obbiettivi della telemedicina (tra cui la creazione della piattaforma nazionale).

Chi ha diritto alla telemedicina? Tutti quelli che ne hanno bisogno? Solo quelli più fragili?
Prendiamo la sola assistenza domiciliare, in cui la telemedicina sarà predominante: secondo il DM 77 l’obbiettivo è prendere in carico a domicilio, entro il 2026, il 10% della popolazione over 65. Secondo i dati ISTAT, gli over 65 nel nostro paese sono circa 13,8 milioni di persone (il 23% della popolazione), di cui 8,4 milioni convive con almeno una patologia cronica. L’obbiettivo del 10% del DM 77 riguarda gli over 65 con almeno una malattia cronica, quindi stiamo parlando di circa 840.000 persone, per le quali potrebbe essere attivata la telemedicina nella maggior parte dei casi. Ma se leggiamo tutto il DM 77 (che si occupa di assistenza territoriale, all’interno della quale quella domiciliare è solo una delle possibilità), la telemedicina è prevista praticamente in ogni setting (dalle case di cura, agli ospedali di comunità, passando per le USCA).

Quante persone potenzialmente potranno essere assistite con la telemedicina? Milioni.

Ma consultando il cronoprogramma del PNRR, come detto, ci si prefigge di assistere almeno 200.000 persone con la telemedicina entro il 2025, cioè un quarto di quelle che potrebbero averne bisogno solo a livello domiciliare.

Già qui si intuisce come si voglia fare molto con la telemedicina, ma la coperta non sia abbastanza lunga.

È anche vero che il PNRR definisce un orizzonte temporale solo fino al 2026, può essere che quelle 200.000 persone siano solo quelle comprese tra i malati cronici over 65, ma anche in questo caso, come saranno selezionate?

Detto questo, dell’assistenza domiciliare non hanno bisogno solo gli over 65: ci sono pazienti pediatrici con malattie rare che possono aver bisogno dell’assistenza da remoto, oppure pazienti diabetici giovani che necessitano del telemonitoraggio. O giovani adulti con gravi patologie a causa delle quali non si possono muovere da casa. Come si evince dalle analisi di EpiCentro, dei 14 milioni di italiani che convivono con una patologia cronica, 6 milioni hanno meno di 65 anni.

Questa popolazione, evidentemente, non è stata al momento considerata nell’assistenza domiciliare.