Sono 8 i punti principali del Position Statement dell’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) 2016 sull’utilizzo dei biosimilari nelle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI). La versione precedente del documento risaliva al 2013 e risultava ormai decisamente datata: le importati novità emerse negli ultimi anni, sia per lo sviluppo di nuovi biosimilari sia, soprattutto, per la loro approvazione al commercio nel mercato europeo, hanno portato con sé nuovi dati di pratica clinica in real-life e una nuova consapevolezza sui profili di efficacia e sicurezza.
Il Position Statement dell’ECCO si basa sulle più recenti evidenze cliniche relative ai biosimilari ed è stato redatto in accordo con le più aggiornate linee guida dell’EMA.
Nel Position Statement 2016 si affrontano alcuni punti chiave sul tema dei biosimilari: come attestare la biosimilarità, quali basi prendere come riferimento per l’estrapolazione, quali garanzie ci sono per l’efficacia e la sicurezza dei biosimilari rispetto ai prodotti di riferimento, come affrontare il problema dell’immunogenicità del farmaco biologico, come garantire un rigoroso sistema di tracciabilità e di farmacovigilanza post-marketing. Inoltre gli esperti dell’ECCO affermano chiaramente che è possibile lo switch dal biologico originatore al biosimilari nel trattamento delle MICI, e sottolineano l’importanza che tale switch debba sempre essere proposto al paziente a seguito di una discussione collegiale che coinvolga tutte le professioni sanitarie che hanno in carico il paziente con MICI, prestando la massima cura nella comunicazione e informazione del paziente, che deve essere messo nella condizione di condividere tale scelta, comprendendo appieno l’equivalenza terapeutica tra farmaco originatore e biosimilare.
I biosimilari registrati nell’Unione europea sono considerati di pari efficacia rispetto al medicinale di riferimento
La definizione di estrapolazione e i relativi criteri di applicabilità sono cambiati notevolmente negli anni, a seguito delle nuove conoscenze sui biosimilari e sui risultati della pratica clinica: se inizialmente le linee guida EMA (2006) parlavano di «appropriate justifications», negli aggiornamenti successivi sono stati introdotti termini più specifici, anche in relazione ai diversi tipi di prodotto. La maggiore complessità molecolare dei biotecnologici e, di conseguenza, dei biosimilari si riflette nella maggiore complessità delle procedure EMA per l’autorizzazione al commercio. In particolare, per i biosimilari degli anticorpi monoclonali, le linee guida EMA 2012 affermano: «l’estrapolazione dei dati di efficacia clinica e sicurezza dell’anticorpo monoclonale di riferimento ad altre indicazioni non specificamente studiate nel corso dello sviluppo clinico del biosimilare corrispondente è possibile basandosi sulla complessiva evidenza di comparabilità fornita tramite l’esercizio di comparabilità e con un’adeguata giustificazione, ma non come una conclusione automatica o sistematica». In questo senso, come sottolineano gli esperti ECCO che hanno stilato il nuovo Position Statement, EMA incorpora la modalità di azione dei biosimilari degli anticorpi monoclonali nel concetto di «totalità delle prove con una giustificazione adeguata e pertinente».
ECCO Position Statement sull’uso dei biosimilari nelle MICI
Appropriati test in vitro attestano la biosimilarità in maniera più sensibile rispetto agli studi clinici.
Gli studi clinici di equivalenza nell’indicazione più sensibile possono essere presi come riferimento per l’estrapolazione. Pertanto i dati per l’utilizzo dei biosimilari nelle MICI possono essere estrapolati da un’altra indicazione sensibile.
Quando un biosimilare viene registrato nell’Unione europea, è considerato di pari efficacia rispetto al medicinale di riferimento, a patto che sia utilizzato secondo le informazioni fornite nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.
Il profilo di sicurezza dei biosimilari deve essere dimostrato tramite ampi studi osservazionali con follow-up a lungo termine in pazienti affetti da MICI. Inoltre, dovrebbe essere completato da registri supportati da tutti i soggetti interessati (produttori, professionisti sanitari e associazioni di pazienti).
Non ci si può attendere di superare gli eventi avversi e la perdita della risposta dovuti all’immunogenicità di un farmaco biologico impiegando un biosimilare della stessa molecola.
Come per tutti i farmaci biologici, la tracciabilità deve basarsi su un solido sistema di farmacovigilanza e sul piano di gestione del rischio del produttore.
È accettabile lo switch dal farmaco originatore al biosimilare in pazienti affetti da MICI. Gli studi sullo switch forniscono dati validi su efficacia e sicurezza. Mancano evidenze scientifiche e cliniche in merito allo switch inverso, allo switch multiplo e al cross-switching tra biosimilari nei pazienti con MICI.
Lo switch da un farmaco originatore al biosimilare dovrebbe essere messo in atto a seguito di una discussione condivisa che abbia coinvolto in maniera adeguata medici, infermieri, farmacisti e pazienti, e secondo le raccomandazioni nazionali. Il personale infermieristico dedicato a MICI può rivestire un ruolo chiave nella comunicazione dell’importanza e dell’equivalenza della terapia con biosimilare.
La traduzione viene fornita solo a scopo divulgativo e non costituisce una traduzione ufficiale ECCO
La sicurezza dei biosimilari, e in particolare degli anticorpi monoclonali, è un tema molto delicato e sul quale le procedure dell’EMA sono decisamente stringenti: il documento dell’ECCO ricorda come a seguito di registrazione di un biosimilare nell’Unione europea, il prodotto possa essere considerato di pari efficacia e sicurezza rispetto al prodotto di riferimento, quando utilizzato in conformità al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. Inoltre il monitoraggio post-marketing sulla sicurezza dei biosimilari è soggetto ad una regolamentazione europea molto rigorosa, e più rigida rispetto ai farmaci generici, che prevede l’elaborazione e la messa in atto di un risk management plan dedicato. In questo senso, le procedure EMA costituiscono, secondo il parere degli esperti ECCO, una fondamentale garanzia sui prodotti che vengono licenziati in UE.
Altro aspetto al centro del dibattito è l’intercambiabilità tra prodotto originatore e biosimilare. Gli esperti dell’ECCO, per la stesura del Position Statement, hanno condotto una review sistematica della letteratura più recente relativa all’efficacia, alla sicurezza e all’immunogenicità dei biosimilari nelle MICI, selezionando 15 studi condotti e pubblicati a livello internazionale. Dal 2015 sono stati presentati, tramite studi di coorte, dati di utilizzo su pazienti con MICI che hanno confermato la comparabilità tra il biosimilare di infliximab e il suo farmaco di riferimento, senza differenze significative di efficacia e sicurezza, sia in pazienti naïve sia in pazienti sottoposti a switch. Del 2016 sono i risultati del trial clinico randomizzato controllato NOR-SWITCH, un ampio studio nazionale condotto in Norvegia su 481 pazienti con malattia di Crohn, colite ulcerosa, artrite reumatoide e spondilite anchilosante, con follow-up di 52 settimane. Obiettivo dello studio era verificare gli esiti clinici dello switch tra infliximab e il suo biosimilare CT-P13, in termini di efficacia, sicurezza e immunogenicità, su pazienti in trattamento con infliximab da almeno 6 mesi. Al termine dello studio, i ricercatori hanno potuto affermare la non-inferiorità di CT-P13 rispetto a infliximab poiché i risultati dei pazienti sono rimasti paragonabili anche nel gruppo che ha effettuato lo switch.
È approvato lo switch per il biosimilare di infliximab, in conformità con le raccomandazioni nazionali e il parere dell’équipe medica
Più recente lo studio osservazionale PROSIT-BIO, condotto in 31 centri italiani su 547 pazienti con malattia di Crohn e colite ulcerosa trattati con il biosimilare CT-P13. I risultati preliminari, pubblicati nel 2017, hanno fatto registrare un elevato profilo di efficacia e sicurezza sia nei pazienti naïve sia nei pazienti già trattati con infliximab, confermando la comparabilità tra biosimilare e prodotto di riferimento.
Gli esperti dell’ECCO hanno infine sottolineato l’importanza della comunicazione con il paziente, argomento che necessita di una attenzione ancora maggiore da parte del personale medico e infermieristico nel caso di switch terapeutico, quando al paziente viene proposto un cambio della terapia alla quale si era abituato: accogliere il punto di vista del paziente per adattare la comunicazione e le informazioni proposte ai bisogni del paziente può risultare la strategia vincente per favorire la migliore compliance e risposta terapeutica. Secondo il Position Statement dell’ECCO, in questo ambito il personale infermieristico può svolgere un ruolo chiave.
Per approfondimenti
STUDIO NOR-SWITCH: Goll GL et al. Biosimilar Infliximab (CT-P13) is not inferior to originator infliximab: results from a 52-week randomized switch trial in Norway. Arthritis Rheumatol 2016; 68 (suppl 10).
STUDIO PROSIT-BIO: Fiorino G et al. The PROSIT-BIO Cohort: a prospective observational study of patients with inflammatory bowel disease treated with infliximab biosimilar. Inflamm Bowel Dis 2017; 23:233-43
Fonte
ECCO Position Statement on the use of biosimilars for inflammatory bowel disease. An update. Danese S et al. J Crohns Colitis 2017; 11: 26-34
Il punto di partenza: rapporto tra aspetti normativi e aspetti extragiuridici nell’accesso al mercato
Nel 2014, il rapporto dell’IMS Institute in collaborazione con la Commissione Europea ha evidenziato quattro principali fattori che influenzano l’accesso al mercato del farmaco biosimilare: il tipo di procedura di appalto prescelto, le linee guida ai medici prescrittori da parte delle autorità, l’effettiva libertà di concorrenza nel mercato e l’accentramento dei centri di acquisto. Di fatto, soltanto i primi due sono fattori che dipendono direttamente da scelte normative; l’accesso al mercato è quindi in larga parte influenzato da fattori gestionali, organizzativi ed economici.
Queste conclusioni paiono confermate dall’ultimo rapporto sui farmaci generici e biosimilari pubblicato da Nomisma per conto dell’associazione di categoria nel 2016. Secondo il centro di studi, le criticità del sistema sono originate da dinamiche di mercato conseguenti alla perdita del diritto di esclusiva brevettuale da parte dell’originatore; esse, dunque, non sono immediatamente di tipo giuridico. Il ruolo delle norme è allora quello di governare tali criticità e di ricondurle, per quanto possibile, a meccanismi di sostenibilità dell’intero sistema. In questo senso, il rapporto Nomisma aveva individuato specificamente alcuni elementi di gestione delle procedure di acquisto mediante gara che, se perfezionate o comunque incentivate, avrebbero potuto produrre considerevoli miglioramenti nelle condizioni di accesso al mercato da parte del biosimilare e, di conseguenza, effetti benefici sull’intero sistema pubblico di assistenza farmaceutica. Alcune di quelle proposte paiono tuttora attuali, come ad esempio la valorizzazione degli aspetti qualitativi anche nelle gare per l’acquisto di farmaci e l’indicazione di quantitativi minimi d’ordine, che ottimizzi la gestione nella fase di esecuzione del contratto.
Fattori gestionali, organizzativi ed economici influenzano l’accesso al mercato dei farmaci
In tempi più recenti, in questa linea di tendenza si è ora inserita, come noto, la previsione di cui all’art. 1, comma 407, della legge di stabilità per il 2017 (legge n. 232/16).
Di conseguenza, chiunque voglia esaminare la portata degli aspetti giuridici che influenzano l’access to market per i farmaci biosimilari dovrà necessariamente tenere conto che essi sono strettamente interdipendenti e connessi con aspetti extragiuridici, principalmente di tipo economico e di mercato.
L’incidenza del contenzioso sull’accesso al mercato
Tutti gli studi finora pubblicati hanno trascurato, tra gli aspetti giuridici, il ruolo e l’incidenza del contenzioso. Si tratta di un tema che si colloca ovviamente a valle rispetto ad altri elementi di tipo giuridico di diritto positivo, ma che è evidentemente in grado di amplificare o al contrario depotenziare alcuni di quegli effetti che le norme giuridiche avevano ipotizzato e, in ultima analisi, incidere anche solo indirettamente sulle dinamiche di mercato ad esse sottese.
In effetti, non è un caso che l’esame del contenzioso in questo settore offra spunti del tutto simmetrici rispetto alle analisi prima richiamate. In altri termini, si assiste ad un contenzioso specifico e consistente su tutti i fattori giuridici che influenzano l’accesso al mercato che sono stati principalmente indicati e cioè: a) sul piano delle gare d’appalto e, più in generale, delle procedure di acquisto; b) sul piano delle linee guida che le Regioni offrono ai medici prescrittori, al fine di sensibilizzarli ad una prescrizione più razionale anche sotto il profilo del prezzo.
Il contenzioso sulle procedure di acquisto e i suoi effetti
Benché le specificità delle gare per l’acquisto di farmaci, e in particolare di farmaci biotecnologici e biosimilari, siano ormai da molti anni oggetto di attenzione dalla giurisprudenza, e benché di conseguenza sia ormai in teoria chiara la struttura che la gara stessa deve avere, è comunque rilevante il contenzioso sulle gare d’appalto, proprio nello specifico aspetto relativo alla configurazione dei lotti in gara.
Uno dei filoni di contenzioso di questo tipo attiene alle modalità di utilizzazione dell’accordo quadro con più operatori, ai fini dell’aggiudicazione della procedura.
Vanno anzitutto distinte due fattispecie di accordo quadro: quella generale, disciplinata dall’art. 54 del codice dei contratti, che prevede la procedura di accordo quadro con aggiudicazione a un solo operatore ovvero a più operatori; quella speciale, soltanto con più operatori (almeno tre), prevista dall’art. 1, comma 407, della legge di stabilità per il 2017 nel caso sul mercato vi siano più di tre farmaci aventi lo stesso principio attivo, e tenuto conto della loro via di somministrazione e del dosaggio.
La prima forma, generale, rappresenta sempre una facoltà per l’amministrazione che intenda utilizzare una modalità di aggiudicazione più flessibile rispetto a quella dell’aggiudicazione tradizionale, perché consente l’approvvigionamento contestuale di più prodotti con caratteristiche simili anziché di uno solo, vantaggi che la giurisprudenza ha avuto modo di rimarcare (ad esempio, T.A.R. Toscana, Sez. III, n. 1356 del 16 settembre 2016).
La flessibilità dell’accordo quadro è peraltro dichiarata dalle direttive europee che l’hanno prevista: nel considerando n. 61 della direttiva 2014/24/UE, infatti, è testualmente chiarito che le amministrazioni aggiudicatrici devono poter beneficiare di una maggiore flessibilità quando aggiudicano appalti nell’ambito di accordi quadro conclusi con più di un operatore economico.
Sono frequenti i contenziosi, specialmente sulla configurazione del lotto di gara
La seconda forma, speciale, appare invece obbligatoria ogni volta che sul mercato vi siano più di tre medicinali diversi aventi stesso principio attivo, dosaggio e via di somministrazione. Rispetto a questa nuova forma speciale di accordo quadro, la giurisprudenza ha già avuto modo di interrogarsi su alcuni aspetti essenziali.
Così è stato escluso, ad esempio, che la norma sia applicabile anche ai sistemi dinamici di acquisto istituiti prima del 2017, anche qualora i singoli confronti concorrenziali siano successivi all’entrata in vigore della norma (T.A.R. Toscana, Sez. III, n. 652 del 8 maggio 2017).
Il problema più complesso è tuttavia quali farmaci conteggiare per il superamento del limite di tre indicato dalla legge di stabilità: la questione si è posta in giurisprudenza in relazione alle epoetine, considerando che epoetina alfa ed epoetina beta sono considerate tuttora due principi attivi diversi, benché abbiano una classificazione ATC di V livello uguale. Cosicché, il problema che si pone è se per il calcolo del numero di farmaci presenti sul mercato occorra considerare solo l’epoetina alfa originatore e i relativi biosimilari o anche le epoetine beta, con conseguente superamento del numero di tre. Le soluzioni al momento non sono univoche: nel primo senso si è espressa una parte della giurisprudenza (T.R.G.A. Trento, n. 178 del 23 maggio 2017), mentre altra è di avviso opposto (T.A.R. Toscana, Sez. III, n. 652 del 8 maggio 2017) o su posizioni molto caute (T.A.R. Lombardia, Milano, Sez. IV ordinanza cautelare n. 1237 del 25 settembre 2017).
Il contenzioso sulle linee guida ai medici prescrittori
Parallelamente, è in atto un notevole contenzioso per così dire preventivo, che si svolge cioè non al momento della gara d’appalto ma prima e in preparazione ad essa, sulle linee guida che ormai tutte le Regioni hanno adottato per orientare la prescrizione dei medici ai criteri di appropriatezza prescrittiva, anche sotto l’aspetto economico.
In questo contesto, appare ancora molto forte l’eco di alcune sentenze del Consiglio di Stato, che hanno chiaramente affermato la legittimità di provvedimenti con i quali le Regioni chiedano ai propri medici di motivare la prescrizione qualora essa si orienti verso un farmaco diverso da quello a minor costo per un dato principio attivo. Così, l’obbligo di compilazione di una relazione, da parte del medico che ritenga di dover necessariamente utilizzare il farmaco originatore più costoso, non può considerarsi limitativo della libertà prescrittiva del medico, tenuto conto che attraverso tale procedura, comunque giustificata dalla necessità di tenere sotto controllo l’ammontare della spesa pubblica sanitaria, il medico può comunque disporre l’utilizzazione del farmaco da lui ritenuto maggiormente appropriato al caso di specie (Consiglio di Stato, Sez. III, ordinanza n. 4516 del 1 ottobre 2015; Consiglio di Stato, Sez. III, sentenza n. 5776 del 18 dicembre 2015).
La libertà prescrittiva e la prospettiva di sistema devono essere garantite e armonizzate
Ciononostante, alcuni tentativi recenti di imprese produttrici di originatore, di contestare linee guida di questo tipo, sono comunque andati a buon fine (T.A.R. Piemonte, Sez. I, sentenza n. 385 del 16 marzo 2017) specialmente nei casi in cui tali indicazioni non apparivano limitate al rapporto tra originatore e i suoi biosimilari, ma a farmaci aventi principi attivi diversi nell’ambito di una classe terapeutica omogenea o utilizzati nell’ambito di un medesimo piano terapeutico approvato da AIFA.
Conclusioni
L’impatto del contenzioso sull’accesso al mercato appare dunque forte: la sola presenza sul mercato di una nuova impresa è in grado di innescare dinamiche economiche e giuridiche specifiche, la cui portata tuttavia rischia di essere vanificata da iniziative giudiziarie che abbiano l’obiettivo di evitare che il medico prescrittore possa orientarsi, o più facilmente orientarsi, verso il nuovo farmaco; quando queste tecniche non sono praticabili o non hanno dato gli esiti auspicati, il contenzioso si sposta allora sul momento dell’acquisto, essenzialmente per impedire al nuovo concorrente di acquisire quote di mercato storicamente riservate all’originatore o, in altri casi, ai biosimilari già esistenti.
Nell’ambito di contenziosi individuali la prospettiva di sistema viene spesso smarrita e spetta normalmente al Consiglio di Stato recuperare l’unità di visione da parte degli organi della giustizia amministrativa, anche per neutralizzare le minacce all’accesso al mercato che utilizzino il contenzioso come leva per rallentare la permeabilità sul mercato di nuovi operatori.
Le interviste a Rosaria Iardino (Fondazione The Bridge) e a Gianluca Trifirò (Università di Messina)
Il procurement in sanità è un sistema complesso e sempre in evoluzione, alla continua ricerca di un equilibrio tra la sostenibilità economica e l’accesso all’innovazione. Il nuovo codice degli appalti e la legge di bilancio 2017 hanno rappresentato due momenti di svolta importanti per un settore che chiama in causa una pluralità di professioni e di punti di vista. In virtù di questa natura multidisciplinare e per far emergere spunti di riflessione diversi da quelli solitamente rappresentati quando si legge di accesso al mercato e all’innovazione, in questo numero abbiamo chiesto un parere sulla situazione italiana a Rosaria Iardino, Presidente della Fondazione The Bridge, che si occupa di sviluppare progetti di intervento in ambito sociale e sanitario dando voce anche alle esigenze dei pazienti, e a Gianluca Trifirò, Professore Associato di farmacologia presso l’Università di Messina ed esperto di farmacoepidemiologia.
Intervista a Rosaria Iardino
Procedure pubbliche di acquisto, efficienza ed economicità degli appalti pubblici, accessibilità dei farmaci ai pazienti: qual è la situazione attuale, dal suo punto di vista?
Io penso che nel nostro Paese ci sia una buona regolamentazione: il nuovo codice degli appalti, ad esempio, ha riportato nell’ambito delle procedure di acquisto della pubblica amministrazione, e in particolare della sanità, un criterio di selezione che tiene conto di una visione terapeutica più complessa, che non si limita a considerare il minore costo di acquisto ma si rivolge al valore del prodotto. Questo approccio non può che essere il benvenuto, anche se ci sono ancora elementi di discrezionalità e di soggettività che possono rappresentare un ostacolo all’applicazione uniforme della normativa. Ad esempio, uno dei problemi riguarda il fatto che non sono chiaramente definiti gli aspetti che determinano il valore del prodotto. Sicuramente è determinato dalla capacità terapeutica, probabilmente anche dal costo di acquisto, ma ci sono altri elementi che potrebbero avere un ruolo in questa valutazione e che non sono stati esplicitati nel codice. A mio parere, uno degli indicatori da considerare potrebbe essere che cosa genera quel tipo di farmaco non in termini terapeutici ma in termini di contributo alla ricerca nei luoghi in cui quel farmaco viene utilizzato.
Inoltre non bisogna dimenticare che la spesa sanitaria in Italia è in capo alle Regioni che, tramite i loro enti appaltanti, hanno anche la responsabilità di istituire le gare per gli acquisti centralizzati: in mancanza di indicazioni specifiche sui criteri per la valutazione del valore di un prodotto, le Regioni tendono a prediligere il criterio della convenienza economica, data la loro necessità di non sforare i tetti di spesa fissati per legge. Nella nostra esperienza, però, il ricorso al solo criterio economico molto spesso viene contestato dalle aziende farmaceutiche che non risultano aggiudicatarie, generando così tutta una serie di ricorsi al TAR.
Secondo me, a livello di governo centrale c’è stata la buona volontà di ritornare, giustamente, a ragionare sul valore della qualità. Ma dall’altra parte le Regioni, forti della loro autonomia e in mancanza di uno schema certo per la definizione del valore del prodotto, assumono decisioni che dipendono dalla loro possibilità di pagatore, che varia in base alla situazione economica della Regione, tra enti che hanno i conti in rosso ed enti più virtuosi. Tutto ciò, in un clima di implosione generale del comparto salute, che genera un’attenzione sempre molto alta sul contenimento dei costi, anche laddove i conti della Regione risultino a posto al momento attuale.
La peculiarità del sistema sanitario italiano è anche questa: la presenza di numerosi attori che, a volte, sembrano avere priorità diverse.
In effetti, la situazione è piuttosto complessa e spesso si genera confusione. Anche a livello parlamentare, a volte possiamo riscontrare una sorta di “schizofrenia”, come sembra avvenire ad esempio rispetto all’introduzione dei farmaci biosimilari: da una parte, si riducono le risorse dedicate al comparto della salute, e il farmaceutico è un settore particolarmente colpito dai tagli, dall’altra parte si introducono norme, come il comma 407 della scorsa legge di bilancio, che impediscono la sostituibilità automatica dei farmaci.
In questo panorama, chi paga più pesantemente il prezzo di questa incertezza è, alla fine, la comunità dei pazienti, soprattutto quando si tratta di farmaci particolarmente costosi. La questione non riguarda solo il singolo paziente che, essendo già in terapia con un farmaco biologico originator, non viene indirizzato a una terapia meno costosa ma ugualmente efficace con il biosimilare corrispondente, ma l’intera comunità di pazienti. La domanda che io pongo è la seguente: quale danno comporta per la comunità dei pazienti il fatto di non cogliere l’opportunità di poter avere a disposizione un farmaco che costa il 30% in meno e allargare la platea dei pazienti che possono riceverlo? Non tutti i pazienti che dovrebbero essere trattati con i farmaci biologici ricevono un trattamento adeguato, e questo, molto spesso, avviene proprio a causa del costo elevato della terapia.
E inoltre, dal punto di vista etico, io mi chiedo perché un’azienda farmaceutica, che legittimamente sostiene degli investimenti economici ed è garantita da norme internazionali che regolano i brevetti, non possa avere la consapevolezza che, alla scadenza del brevetto, il suo ciclo di utili è finito e che quindi deve restituire, anche al settore pubblico, l’opportunità di risparmiare, avendo farmaci di pari efficacia.
È vero comunque che l’incertezza rappresenta un ostacolo anche per le aziende, siano esse di originator o di biosimilari: quando scade la protezione brevettuale, le aziende dovrebbero essere messe in condizione di elaborare un piano industriale sulla base di una prospettiva realistica degli sviluppi del mercato, che a loro volta sono condizionati e determinati dalle normative del settore. In mancanza di una regolamentazione chiara e affidabile anche sul lungo periodo, e con la sovrapposizione di alcuni poteri, il settore non può che essere caratterizzato da un diffuso conservatorismo.
Secondo lei, come si potrebbe affrontare il discorso della razionalizzazione della spesa farmaceutica, per favorire un migliore accesso alle terapie?
Innanzitutto vorrei sottolineare come il paziente, spesso, non venga messo al centro di questo discorso, ma piuttosto “tirato per la giacchetta” dall’industria del farmaco originator e anche da alcune società scientifiche, per convinzione o per opportunismo. Fondamentale è invece, nel rapporto con il paziente ma non solo, poter avere accesso a tutte le informazioni che sono disponibili: uno dei metodi per “orientare” un’azione è proprio quello di fornire delle informazioni parziali. In questo modo i soggetti, ad esempio i pazienti o gli attivisti, agiscono legittimamente in base a quello che loro sanno, ma che non costituisce la totalità delle conoscenze in merito a un determinato argomento.
Con la Fondazione The Bridge l’anno scorso abbiamo portato avanti in diverse Regioni un progetto complesso sui biosimilari che ha coinvolto i pagatori regionali, i clinici e le associazioni di pazienti, tutti riuniti in piccoli “think tank” dedicati ad alcuni temi di discussione chiusa, con l’obiettivo non di trasmettere la verità, ma di presentare la situazione in maniera laica. In questi incontri sono emerse le contraddizioni del sistema normativo, le posizioni di società scientifiche e di associazioni dei pazienti, sono stati spiegati i processi, sono stati messi in evidenza i punti critici e si è provato a discuterli insieme. In alcuni casi le posizioni di partenza, specialmente delle associazioni dei pazienti, potevano definirsi quasi “talebane” ma, al termine degli incontri, le nostre preoccupazioni sono state comprese. In generale, questo lavoro di confronto e informazione è stato molto apprezzato, tranne forse in una Regione dove il conservatorismo della classe medica è un po’ più radicato. Inoltre abbiamo notato che non sempre le posizioni adottate risultano coerenti: ad esempio, se si decide di considerare come faro di riferimento per le decisioni da prendere le linee guida di una società scientifica, tale scelta dovrebbe essere confermata anche se entra in vigore un articolo della legge di bilancio che afferma un principio diverso dalle linee guida. Nel nostro caso, il faro che prendiamo a riferimento sono le pubblicazioni scientifiche e le agenzie regolatorie; si può anche decidere che l’indicatore da seguire sono invece le leggi del Parlamento, ma senza dimenticare che il Parlamento fa politica e non scienza.
Nelle procedure pubbliche di acquisto e nelle gare, c’è uno spazio per poter considerare le istanze delle associazioni dei pazienti o di enti come la vostra Fondazione?
Come è noto, la stesura dei bandi gara è in capo ed è responsabilità delle agenzie che devono istituire le gare e scrivere i bandi; altrimenti si configurerebbe un conflitto di interesse, un abuso. Noi svolgiamo un ruolo più “culturale”, elaborando tramite il Centro Studi della Fondazione dei Position Paper su diversi argomenti e rendendoli pubblici. Il nostro compito non è influenzare ma informare, mettere in evidenza le criticità affinché chi ha il potere e la responsabilità di definire delle linee di programmazione, anche di acquisto, non possa dire domani «Noi non lo sapevamo».
È anche vero però che non si può partire dalle Regioni: il problema è centrale, è a monte. Ad esempio, nel momento in cui l’Autorità Nazionale Anticorruzione emana un ottimo regolamento di vigilanza sui contratti pubblici, a seguito della riforma del Codice degli appalti, che è omnicomprensivo ma che non chiarisce in modo chiaro e univoco quali siano le procedure, diventa difficile chiedere conto alle Regioni del loro operato. E la situazione si complica quando un’azienda si vede esclusa da una gara e fa ricorso: in Italia, in attesa del giudizio del Tribunale, si ripristina la procedura di acquisto precedente al bando. Così il ricorso può diventare, per le aziende che avevano già vinto in precedenza l’appalto, un modo per estendere la fornitura del proprio prodotto per un altro anno (questi sono, più o meno, i tempi del ricorso). È un meccanismo inaccettabile, sul quale intervenire. Sarebbe più opportuno, per l’interesse comune e come avviene in altri Paesi, che in caso di ricorso gli eventuali correttivi venissero adottati dopo il giudizio del Tribunale: se chi ha fatto ricorso ha ragione, allora la gara deve essere assegnata al ricorrente; se invece ha torto, deve anche pagare le spese. Per quanto riguarda le decisioni in merito a quale farmaco deve essere erogato, mi preme ribadire il ruolo fondamentale della nostra Agenzia Italiana del Farmaco, che ha tutta la capacità e la competenza per effettuare le valutazioni che garantiscono un impiego appropriato e sicuro dei farmaci. In qualche caso ci si potrebbe aspettare dall’AIFA una presa di posizione un po’ più netta, come ad esempio sui biosimilari. Però ritengo che sarebbe veramente dannoso pensare di affidare alle singole Regioni, in autonomia, l’attività regolatoria sui farmaci, che comprende anche la definizione del prezzo e del regime di dispensazione o rimborsabilità. Se ogni Regione dovesse legiferare per conto proprio, noi avremmo la stessa molecola con 20 soluzioni differenti. E questo costituisce un vero pericolo. Perciò, l’AIFA non è un ostacolo, l’AIFA è un’opportunità.
Procedure pubbliche di acquisto, efficienza ed economicità degli appalti pubblici, accessibilità dei farmaci ai pazienti: qual è la situazione attuale, dal suo punto di vista?
Nell’ultimo anno ci sono state novità interessanti, a livello normativo, per quanto riguarda le procedure pubbliche di acquisto: innanzitutto il nuovo codice degli appalti e quindi la legge di bilancio 2017. Con questo secondo provvedimento, in particolare, lo scenario è un po’ cambiato e sono stati introdotti degli elementi che, a mio parere, sono molto positivi, anche se, ovviamente, ci sono aspetti sui quali invece è necessario ancora confrontarsi. Per quanto riguarda le note positive, mi riferisco soprattutto all’obbligo, per l’ente appaltante, di riaprire il confronto concorrenziale entro 60 giorni dall’immissione in commercio di un farmaco biosimilare contenente lo stesso principio attivo di un farmaco originatore che si è aggiudicato una gara. Il vincolo temporale dei 60 giorni costituisce una novità fondamentale e può comportare notevoli vantaggi per l’accesso al mercato e la disponibilità per i pazienti. Mentre in passato, soprattutto nella fase iniziale della commercializzazione dei farmaci biosimilari, di fatto c’era una notevole latenza tra l’immissione in commercio del biosimilare e l’effettivo beneficio economico ottenibile alla luce di un uptake significativo del biosimilare, oggi, avendo una normativa che prevede un accordo-quadro anche per i biosimilari e l’obbligo di aprire una nuova gara entro 60 giorni in caso di arrivo sul mercato di un nuovo farmaco, l’impatto di questo cambiamento può diventare significativo e misurarsi in tempi più brevi. Ad esempio, quando sono stati commercializzati i primi biosimilari della somatropina e della epoetina alfa, di fatto, per i primi anni, ben pochi si sono accorti della novità. Il vincolo temporale che obbliga alla riapertura delle gare facilita, quantomeno, la presa in considerazione dei biosimilari che, giocoforza, con la loro stessa presenza sul mercato, vanno a innescare un effetto di riduzione dei prezzi anche a livello dei farmaci originatori.
La legge di bilancio 2017 prevede l’obbligo di predisporre un lotto unico di gara in base all’ATC di V livello, con il medesimo dosaggio e via di somministrazione. Lei che cosa ne pensa?
Innanzitutto vorrei dire che su questo tema è difficile generalizzare, perché si possono presentare situazioni molto differenti tra loro. A mio modo di vedere, è insindacabile che le gare vengano svolte per principio attivo, e quindi che i lotti di gara vengano costituiti in base all’ATC di V livello e non in base alla classe, perché nell’ATC di IV livello possono essere compresi anche farmaci che, pur essendo della stessa classe, non sono comparabili o non hanno le stesse indicazioni d’uso. Questo discorso deve essere affrontato però da due punti di vista, cercando di armonizzarli: da una parte c’è l’aspetto legato puramente alla procedura d’acquisto, alla configurazione della gara che, giustamente, prende in considerazione il lotto unico, con lo stesso principio attivo. Dall’altra parte, c’è un aspetto più “culturale”, legato al confronto di classe, che deve essere affrontato attraverso il dibattito scientifico basato sui dati di letteratura e sulle esperienze cliniche e che, laddove non vi siano differenze significative in termini soprattutto di efficacia, sicurezza e compliance, può portare all’elaborazione di provvedimenti regionali che, senza andare in contrasto con la legge nazionale, possono avere l’obiettivo di favorire l’utilizzo di un farmaco dal costo minore all’interno di una stessa classe farmacologica.
In questa direzione si è mossa, ad esempio, la Regione Sicilia che, con il decreto n. 540 del 2014, ha stabilito l’obbligo per il medico prescrittore di fornire una relazione contenente la motivazione della sua scelta quando ritiene di dover utilizzare in un determinato paziente naive un farmaco biologico originatore o biosimilare che non sia quello a minor costo dentro la stessa classe. Pur non introducendo nessun limite alla prescrivibilità e alla rimborsabilità dei farmaci, la Regione chiede così un atto di responsabilità ai medici, con l’obiettivo ultimo di razionalizzare la spesa farmaceutica, garantendo comunque le migliori terapie disponibili al paziente.
Però, al di là delle gare e dei provvedimenti regionali, quello che mi preme sottolineare è che il nostro obiettivo finale è l’ottimizzazione della spesa farmaceutica e, da nostre esperienze documentate e da studi internazionali, emerge chiaramente che focalizzare la discussione solo ed esclusivamente sul costo ci fa perdere di vista un aspetto molto importante dal punto di vista clinico ma anche con ingenti ricadute economiche, e cioè l’appropriatezza prescrittiva del farmaco, che sia originator o biosimilare. In passato, molto spesso, il dibattito si è polarizzato sul tema “biosimilari sì/biosimilari no”, con la preoccupazione di utilizzare quello che costava meno, dimenticando che l’aspetto più rilevante è far sì che questi farmaci siano utilizzati al meglio. Ad esempio, noi abbiamo documentato che il risparmio ottenibile favorendo l’utilizzo del biosimilare dell’epoetina alfa, soprattutto in quelle Regioni dove già ha raggiunto dei livelli importanti, sarebbe sicuramente inferiore a quanto risparmieremmo se utilizzassimo al meglio tutte le epoetine (biosimilari ed originator) presenti sul mercato. Questo può imputarsi alla presenza di due fenomeni che abbiamo riscontrato nella pratica. Innanzitutto, la scarsa presa in considerazione dell’assetto marziale valutato tramite saturazione della transferrina: se le epoetine vengono prescritte in pazienti che non presentano una buona saturazione della transferrina, verosimilmente sarà necessario utilizzare dosaggi più alti di epoetina per avere lo stesso effetto, con un ovvio impatto sui costi ma anche sui rischi legati alle più alte concentrazioni ematiche di questo farmaco. Secondariamente, abbiamo registrato una probabile sovraprescrizione di epoetine in alcune aree geografiche, proxy di malpractice, confrontando la prevalenza d’uso di epoetina, standardizzata per età e sesso, in diverse ASL e Regioni utilizzando dati di real-world: è improbabile che una prescrizione 4 volte maggiore di epoetine in un’area geografica rispetto a un’altra sia giustificata esclusivamente da un differente burden di patologia della popolazione sottostante.
Questa è, sì, una nota a margine sul tema del contenimento della spesa farmaceutica, ma deve essere inserita e tenuta ben presente: non possiamo pensare di risolvere tutti i problemi di economia sanitaria solo con le gare d’acquisto e con normative sempre più stringenti, dobbiamo approcciare il problema con diversi strumenti e puntare a ottimizzare l’uso dei farmaci in generale attraverso la continua educazione e formazione dei professionisti sanitari e, laddove necessario, anche dei pazienti al corretto utilizzo delle risorse sanitarie.
In questo senso, lei vede un ruolo anche per le ricerche cliniche post-marketing?
Assolutamente sì, e ne sono molto convinto. Le valutazioni post-marketing, i famosi dati di real-world, sono fondamentali innanzitutto in una fase preliminare, per supportare e indirizzare le procedure e i procedimenti che vengono presi a livello regolatorio, eventualmente anche per istruire una gara, nonostante in questo caso i margini d’azione siano piuttosto ristretti. Inoltre sono indispensabili anche in una fase successiva, per monitorare quale è stato l’effetto del provvedimento adottato. Ad esempio, è possibile valutare tramite l’analisi dei dati reali quali sono stati gli esiti di una gara o dell’applicazione di una normativa, quali sono stati i consumi, se e come è cambiata la spesa farmaceutica, ma non solo: oltre al fattore relativo ai consumi e alla spesa, che è un indicatore piuttosto grezzo dell’utilizzo di un farmaco, tramite i dati reali è possibile analizzare anche se gli esiti di una gara, o di un altro provvedimento normativo, hanno generato delle ricadute in termini di appropriatezza prescrittiva o switch terapeutico e, in ultima battuta, su esiti clinici.
In particolare, sarebbe interessante, a mio parere, proprio in merito alla legge di bilancio 2017, riuscire a valutare, in tempi non eccessivamente lunghi, se e come è stato raggiunto l’obiettivo di razionalizzazione della spesa farmaceutica che era stato posto, verificando se davvero l’utilizzo di farmaci a minor costo è stato incentivato.
Nella sua esperienza, come viene gestito l’accesso ai dati di real-world nel nostro Paese?
Io credo fortemente nell’utilità dei dati di real-word ottenuti attraverso le valutazioni post-marketing, tanto è vero che sono stato il promotore di un master universitario di II livello su “Farmacovigilanza, Farmacoepidemiologia e Farmacoeconomia” dell’Università di Messina, alla sua seconda edizione, che ha proprio come obiettivo quello di fornire conoscenze teoriche ed esperienze pratiche in merito all’utilizzo di dati di real-world derivati da banche dati sanitarie per le valutazioni sulle terapie farmacologiche in real-life.
È chiaro che, data la natura regionalistica del nostro Servizio sanitario nazionale, la generazione dei dati, soprattutto dei flussi amministrativi, è compartimentata per Regioni, a volte anche per ASL. In questo panorama, c’è una grande eterogeneità a livello nazionale sulla percezione del valore dei flussi amministrativi dal punto di vista scientifico ma anche come possibile supporto ai provvedimenti loco-regionali e nazionali. Con alcune Regioni e ASL che hanno percepito prima di altre l’esigenza di analizzare questi dati in maniera critica e scientifica, noi stiamo già collaborando in modo fattivo e abbiamo firmato delle convenzioni che ci permettono di utilizzare le informazioni delle loro banche dati sia per supportare le strutture sanitarie nell’adempimento degli obblighi di legge correlati alla valutazione dell’appropriatezza prescrittiva, dei consumi e per lo sviluppo di indicatori, sia per implementare studi di valenza scientifica, che vengono disegnati e condotti seguendo scrupolosamente tutti gli standard previsti nell’etica della ricerca, a partire dall’approvazione da parte dei Comitati Etici, dal rispetto della normativa della privacy e dalle norme che riguardano la trasparenza nei finanziamenti pubblici e privati.
E inoltre la stessa possibilità di accesso ai dati varia in maniera consistente tra le diverse Regioni e ASL, e spesso, in mancanza di una normativa unica, gli accordi e i progetti si sviluppano basandosi esclusivamente sulla credibilità e sull’affidabilità dei rapporti professionali esistenti tra i singoli che, nella maggior parte dei casi, appartengono all’Università da un lato e alle Regioni e Istituzioni dall’altro.
Ancora oggi, quindi, ci troviamo in una situazione che fa registrare un gap tra il mondo scientifico, che ha sviluppato le competenze per gestire i dati di real-world, e il mondo regolatorio e istituzionale, che in teoria dovrebbe trasformare questi dati in provvedimenti o linee di indirizzo a livello regionale e nazionale, ma non sempre è nelle condizioni di poterlo fare.
A mio parere, per colmare questo gap, la strada deve passare da una partnership tra pubblico e privato mediata dalle accademie: questo è un tema che va affrontato, in maniera molto equilibrata e senza timore, perché rappresenta un’opportunità che noi oggi non stiamo cogliendo, o cogliamo solo in parte. In questo senso è fondamentale formare le professionalità che siano in grado di utilizzare questi dati, e a questo obiettivo stiamo lavorando proprio attraverso il Master di cui parlavo prima, che intende favorire dei percorsi attraverso i quali chi acquisisce queste professionalità e lavora soprattutto in centri accademici qualificati sia anche in grado di progettare e facilitare partnership tra pubblico e privato con l’obiettivo di valutare gli aspetti relativi al management farmacologico di alcune patologie di interesse generale e che possono avere delle valenze sia per i privati, come oggetto di investimenti, sia per il pubblico.
D.A.540/14. Misure volte a promuovere l’utilizzo dei farmaci originatori o biosimilari a minor costo di terapia. Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 16 del 18 aprile 2014
Premessa: le disposizioni del nuovo Codice dei Contratti Pubblici
Il nuovo Codice dei Contratti Pubblici (Decreto Legislativo 18 aprile 2016, n. 50 e seguenti modifiche e/o integrazioni), recettivo delle norme europee, introduce importanti novità nel sistema dell’affidamento dei contratti pubblici idonei a produrre importanti conseguenze nel settore delle forniture sanitarie e in particolare dei dispositivi medici. L’obiettivo di questo lavoro è quello di illustrare, sinteticamente, le nuove disposizioni del Codice con particolare riferimento agli acquisti dei dispositivi medici, evidenziandone criticità e soluzioni migliorative.
Il diritto europeo e le norme nazionali di recepimento hanno affrontato una serie di esigenze prioritarie per migliorare l’efficienza dei risultati ottenuti dalle amministrazioni nei settori degli acquisti di beni e servizi pubblici.
Innanzi tutto, è stata affrontata l’avvertita esigenza di maggiore professionalità ed esperienza del personale degli uffici pubblici preposto, nelle diverse amministrazioni, agli adempimenti connessi al ruolo di stazione appaltante; problema disciplinato, in particolare, attraverso la scelta (in linea con le previgenti disposizioni normative in materia di spending review) di prediligere i modelli di centralizzazione/aggregazione negli acquisti. Ancor più prevedendo regole per una pianificazione integrata dei fabbisogni, qualità negli acquisti e razionalizzazione della spesa pubblica.
La seconda esigenza affrontata è stata quella della qualificazione morale, tecnica professionale ed economica degli operatori del mercato offerenti.
La terza fondamentale esigenza è stata quella di affrontare la qualità del prodotto offerto e migliorare conseguentemente le modalità di valutazione di tale qualità ai fini dell’aggiudicazione. Questo aspetto è stato trattato attraverso la modifica delle norme relative alle tipologie di procedure di aggiudicazione che attualmente, salvo eccezioni, sono basate sul criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa e che nella nuova formulazione sono state fortemente aggiornate e rafforzate nella loro componente telematica e informatizzata.
Ulteriori e importanti modifiche alla precedente disciplina sulle gare pubbliche sono state introdotte dalle norme relative alla composizione delle commissioni di gara e dalla parziale ridefinizione della fase di aggiudicazione e della successiva fase di approvazione e controllo.
Tutto ciò premesso, la nuova disciplina sull’affidabilità dei contratti pubblici deve essere particolarmente valutata nell’ambito dei dispositivi medici. Un settore questo connotato da alti contenuti tecnologici ed innovativi nonché da un elevato impatto sul benessere della collettività che, proprio in virtù dei livelli di complessità differenziata dei prodotti di cui si compone, caratterizza il processo di approvvigionamento degli stessi. In particolare, i procedimenti di acquisto dei dispositivi medici coniugano criteri volti a perseguire la valorizzazione dell’innovazione e l’individuazione di nuove tecnologie efficaci per la salute della collettività nonché a garantire la concorrenza tra gli operatori economici calibrata rispetto alla sostenibilità economica della spesa.
A questi risultati di migliore efficienza degli acquisti e della spesa pubblica è possibile giungere seguendo direttrici distinte ma connesse (non escludendo le relative criticità), in particolare evidenziando la fase attinente la preparazione e la programmazione della gara nonché la fase dell’aggiudicazione.
La fase preparatoria e programmatoria del procedimento di gara
I dispositivi medici sono beni sanitari che si caratterizzano per un’ampia eterogeneità dei prodotti – proprio in virtù della continua evoluzione del mercato –, per diversi livelli di complessità tecnica, per rapida obsolescenza nonché, in alcuni casi, per una difficile standardizzabilità dei prodotti.
Avuto riguardo a ciò, alcuni strumenti che possono rappresentare un valido ausilio nell’espletamento della procedura diretta all’approvvigionamento dei dispositivi medici, attinenti alla fase preparatoria del procedimento di gara, consistono nella corretta programmazione degli acquisti e nella predisposizione di accurati capitolati tecnici.
Per quanto attiene la pianificazione degli acquisti, va rilevato come i modelli di acquisto centralizzati richiedano una attenta fase di programmazione, diretta ad individuare e qualificare i fabbisogni dell’amministrazione in funzione delle reali esigenze attraverso l’individuazione completa dei singoli dispositivi medici necessari, in coerenza con gli obiettivi perseguiti e con la sussistenza dei mezzi economici necessari. Attività che rappresenta una condizione essenziale per una spesa efficace ed efficiente.
Il nuovo testo del Codice dei Contratti (art. 21) ha introdotto in via generale la programmazione biennale degli acquisti anche per i servizi e le forniture, rendendola obbligatoria – a differenza di quanto previsto nella precedente legge di stabilità – per importi complessivi degli acquisti superiori o pari ad euro 40.000 e con obbligo di rendicontazione annuale. Le amministrazioni, ivi comprese quelle sanitarie, saranno inoltre tenute, in attuazione dei principi di trasparenza amministrativa, alla pubblicazione del programma biennale degli acquisti di beni e servizi, oltre al programma triennale dei lavori pubblici, sul profilo del committente.
Un’attenta programmazione aiuta ad evitare sottostime (o sovrastime) nei fabbisogni delle amministrazioni in contrasto con i principi di razionalizzazione della spesa pubblica e ad escludere il ricorso a duplicazione dei procedimenti di gara con divario nei prezzi di aggiudicazione. Un costante monitoraggio degli obiettivi prefissati potrebbe favorire l’applicazione in concreto delle nuove disposizioni in materia di programmazione che rappresentano un valido supporto alla centralizzazione degli acquisti; così come una maggiore e tempestiva comunicazione da parte delle singole amministrazioni dei propri fabbisogni potrebbe agevolare l’operatività delle centrali di committenza. A tale specifico riguardo, rileva come il Tavolo Tecnico dei Soggetti Aggregatori, nell’ambito del modello di aggregazione, persegua l’obiettivo di una pianificazione integrata dei fabbisogni e come alcune Regioni, nell’ambito degli approvvigionamenti sanitari, abbiano iniziato ad adottare forme di coordinamento delle funzioni e moduli di programmazione verso modelli di pianificazione integrata sul territorio1.
Una volta definito il fabbisogno occorrente, sarà necessario predisporre la documentazione di gara individuando con precisione l’oggetto del contratto, soprattutto identificando le specifiche tecniche dei dispositivi medici che, seppur appartenenti ad uno stesso livello tecnologico, possono avere differenze nelle caratteristiche d’impiego clinico e nella sicurezza.
Da una parte, l’avvio del processo di acquisto dei dispositivi medici richiede in primo luogo una accurata conoscenza delle loro componenti tecniche e del loro funzionamento (particolarmente, con riguardo alle diverse tipologie di complessità tecnica e al diverso grado di obsolescenza). Rileva al riguardo il supporto nella predisposizione dei documenti di gara (segnatamente, delle specifiche tecniche) fornito dai vari professionisti (medici, farmacisti, clinici, società scientifiche) che utilizzano correntemente tali dispositivi e ne conoscono le modalità operative.
Dall’altra, è indispensabile la conoscenza del mercato della tecnologia sanitaria, alla quale è possibile accedere con migliori risultati anche attraverso un istituto di nuova introduzione, le cosiddette consultazioni preliminari (art. 66), che le amministrazioni aggiudicatrici possono avviare, nella fase di preparazione della procedura di gara, con le imprese del settore di riferimento (specialmente nella fase di predisposizione dei documenti di gara), al fine di acquisire il loro knowhow e di conoscere le offerte del mercato, nel rispetto dei più ampi principi di trasparenza, parità di trattamento e non discriminazione.
Queste consultazioni preliminari rappresentano, inoltre, uno strumento di indubbio vantaggio diretto ad agevolare le relazioni di scambio tra le amministrazioni aggiudicatrici e gli operatori economici, avviando un rapporto preinformativo nonché di utile e reciproca conoscenza dell’oggetto dell’acquisto.
Altro aspetto rilevante nell’ambito delle procedure di gara dei dispositivi si rinviene nella difficoltà a distinguere tra beni e servizi (accessori). Ne è un esempio il caso in cui il dispositivo richieda la manutenzione nel corso del suo utilizzo o specifici corsi di formazione o aggiornamento per gli operatori. Evidentemente, l’assenza di precise definizioni in tal senso non consentiranno di determinare i giusti fabbisogni occorrenti, in termini di quantità e di costi, e di ottenere di conseguenza delle offerte rapportate alle giuste necessità delle stazioni appaltanti con conseguente ricorso a contenziosi. Ed invero da ciò emerge l’importanza di una dettagliata suddivisione, in fase di predisposizione del capitolato di gara, di tutte le componenti (beni e servizi) dell’oggetto della gara, di utilità anche per una comparazione tra le varie offerte presentate nel corso della gara.
Un ulteriore elemento caratterizzante i dispositivi medici è l’aggiornamento tecnologico. Laddove, nell’ambito dell’esecuzione di un contratto, si voglia disporre dell’aggiornamento tecnologico di un dispositivo medico (dello stesso fabbricante), sarà necessario aver espressamente previsto tale facoltà all’interno del capitolato. Rileva a questo riguardo la disposizione di cui all’art. 106 del Codice degli appalti che prevede la possibilità di apportare modifiche al contratto purché tali variazioni siano state previste nel capitolato mediante clausole chiare, precise e inequivocabili (comma 1 lett. a) purché non costituiscano modifiche sostanziali al contratto ovvero non alterino considerevolmente le condizioni originariamente convenute nel contratto (comma 4) [per approfondimenti si rimanda al Documento di indirizzo per la stesura di capitolati di gara per l’acquisizione di dispositivi medici (5 giugno 2017)].
Appare pertanto chiara l’importanza della definizione dell’oggetto di gara, che sia il più possibile conforme ai giusti fabbisogni sia in termini quantitativi che di aderenza alle esigenze cliniche, che rappresenterà la base delle offerte di gara nonché oggetto del futuro contratto da eseguire.
Criteri di aggiudicazione: la qualità nei dispositivi medici
Infine, le nuove disposizioni sui criteri di aggiudicazione degli acquisti dei dispositivi medici meritano una riflessione.
Il nuovo Codice (art. 95) predilige l’affidamento mediante il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa individuata sulla base del miglior rapporto qualità/prezzo, oppure sulla base dell’elemento prezzo o del costo seguendo un criterio di comparazione costo/efficacia quale il costo del ciclo di vita, nel rispetto dei principi generali relativi alla trasparenza, non discriminazione e parità di trattamento. Il concetto del costo del ciclo di vita (art. 96) riguarda tutti i costi legati al ciclo di vita della fornitura (o del servizio), dall’acquisizione all’utilizzo fino allo smaltimento. Ancor più la recente modifica al nuovo codice (Decreto Legislativo 19 aprile 2017, n. 56) ha introdotto un tetto massimo del 30 per cento per il punteggio economico.
Sulla base di queste ultime disposizioni normative la stazione appaltante, proprio al fine di assicurare l’effettiva individuazione del miglior rapporto qualità/prezzo, valorizza gli elementi qualitativi dell’offerta e individua criteri tali da garantire un confronto concorrenziale effettivo sui profili tecnici. La nozione di qualità, così come “prediletta” nelle previsioni normative, si riferisce alle caratteristiche proprie, tecniche o funzionali, dei dispositivi medici.
Come chiarito dall’ANAC nelle ultime linee guida emanate in tema di applicazione del criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa, la valutazione attinente ai singoli parametri di vantaggiosità economica è connessa all’oggetto dell’appalto e agli obiettivi che la stazione appaltante intende perseguire. La ratio di tale criterio valutativo è quella di consentire all’amministrazione, nei processi di approvvigionamento di beni e servizi, di poter valutare la qualità di ciò che viene acquistato. Sarà pertanto prioritario per la stazione appaltante (qualificata) individuare in concreto i propri obiettivi e determinare l’importanza che viene attribuita agli stessi per poi definire i criteri di valutazione e i pesi da attribuire agli stessi. Il nuovo Codice dei Contratti (art. 95 comma 6) stabilisce che i criteri di valutazione dell’offerta sulla base del rapporto qualità/prezzo dovranno essere pertinenti alla natura, all’oggetto e alle caratteristiche del contratto e riguardare aspetti qualitativi, ambientali o sociali connessi all’oggetto dell’appalto. Tali criteri dovranno essere idonei ad individuare le caratteristiche migliorative delle offerte dei vari concorrenti e in linea con le esigenze dell’amministrazione aggiudicatrice, permettendo quindi un confronto sui profili tecnici dell’offerta
Va da sé quindi che l’elemento quantitativo è naturalmente misurabile mentre gli elementi qualitativi, qualità dei dispositivi o le voci del costo del ciclo di vita, dovranno essere resi misurabili secondo le valutazioni della commissione giudicatrice. Proprio per permettere alla commissione di gara di effettuare delle valutazioni delle offerte in linea con gli obiettivi della stazione appaltante è importante che i documenti di gara contengano dei criteri motivazionali a cui i commissari possano fare riferimento nell’ambito dell’attività valutativa delle offerte.
È evidente che per i dispositivi medici, in ragione del diverso grado di complessità tecnica e di obsolescenza, la definizione di questi parametri di qualità dell’offerta risultano davvero fondamentali. Sempre le stesse linee guida suggeriscono di prevedere tra i criteri di valutazione quelli che maggiormente possano cogliere gli aspetti di innovatività dell’offerta proprio al fine di incentivare e agevolare la partecipazione delle piccole e medie imprese o comunque di nuova costituzione.
Per quanto attiene la commissione di gara il nuovo Codice prevede (art. 77) che la valutazione delle offerte – nelle procedure di aggiudicazione con il criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa – sia affidata ad esperti nell’ambito del settore riguardante l’oggetto del contratto. Tali commissari dovranno essere poi selezionati fra esperti iscritti all’albo istituito presso l’ANAC.
Si coglie l’importanza di tale disposizione dal momento che le caratteristiche tecniche indicate dai capitolati ovvero dalle offerte dei partecipanti alla gara in relazione all’acquisto di dispositivi medici richiede specifiche e omogenee competenze in capo a componenti della commissione chiamata a selezionare, sul piano tecnico ed economico, l’offerta aggiudicataria.
Alcune problematicità nell’applicabilità del Codice
Il Codice è il frutto di un percorso europeo che vede nella ricerca di un’omogeneizzazione l’obiettivo prioritario: in fondo si tratta di uno strumento volto a sviluppare la competitività del mercato, consentendo a diversi operatori economici di poter operare a parità di regole.
Purtroppo, il fatto che accanto al Codice dei Contratti vengano a sovrapporsi diverse altre discipline (che rispondono a obiettivi differenziati) crea una complessità gestionale che si tramuta in tempistiche e costi indiretti elevati. Ad esempio, per ogni gara si deve tenere conto anche della disciplina anticorruzione, della disciplina antimafia e via scrivendo, ciascuna delle discipline rispondendo a obiettivi profondamente differenti.
Dovendo individuare alcune fattispecie critiche, si evidenziano: (1) elementi di complessità determinati dall’applicazione del Codice dei Contratti e da alcune indicazioni organizzative-gestionali che non rendono semplice gli esperimenti delle gare; (2) scarso utilizzo di nuovi strumenti previsti dal codice
Per quanto riguarda il punto (1), circoscrivendo l’analisi ai dispositivi medici, il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) del 24 dicembre 2015 individua in un’apposita tabella quei prodotti o servizi che devono essere acquistati da un soggetto aggregatore, ovvero da CONSIP o da una Centrale d’acquisto regionale e che quindi non potranno più essere acquistati dalle singole amministrazioni se non per le soglie minime indicate.
L’elenco delle merceologie annovera otto voci di dispositivi medici: aghi e siringhe; ausili per incontinenza; defibrillatori; medicazioni; pace-maker; protesi d’anca; servizi di manutenzione elettromedicali; stent.
Sussistono diverse complessità che non aiutano a rendere pienamente operativi gli acquisti, applicando il Codice degli Contratti contemporaneamente con altre regolazioni.
A mero titolo di esempio: (a) scarsa efficienza dei soggetti aggregatori (sono loro che non solo esperiscono le gare, ma devono definire i fabbisogni. Quest’ultima dimensione implica una capacità marcata nell’affrontare un percorso di aggregazione e programmazione); (b) non tutte le Regioni sono in grado di elaborare capitolati su tutte le merceologie del DPCM. Le gare relative all’acquisto di servizi per la manutenzione di apparecchiature elettromedicali sono di fatto bloccate (qualche Regione utilizza il concetto di riferimento geografico, circoscrivendo all’Ente che già acquisiva il bene la continuità dell’acquisto stesso); (c) non viene adottato il principio di “esclusività”, nel senso che il medesimo bene può essere acquistato da CONSIP e dal soggetto aggregatore, e poi non venendo effettuato l’ordine si creano disincentivi alla partecipazione alle gare da parte dei produttori; (d) il metodo di valutazione della qualità dei prodotti non è sempre ottimale. Al riguardo va evidenziato come le ultime modificazioni al Codice stesso abbiano consentito di porre in maniera trasparente la relazione fra prezzo e qualità; (e) i metodi di scelta dei componenti delle Commissioni di gara. Questo è un aspetto critico: infatti, applicando normative che mirano alla trasparenza, alcune Regioni hanno previsto una Commissione tecnica e una Commissione aggiudicatrice. Per dispositivi complessi e con usi piuttosto circoscritti, si sta verificando che non riescono ad essere reperiti i professionisti per le Commissioni.
I soggetti aggregatori più consolidati sono: CONSIP, ARCA Lombardia, Intercent-ER Emilia Romagna, ESTAR Toscana e SORESA Campania. Le altre centrali sono relativamente più recenti e hanno realizzato un numero minore di capitolati. Uno studio di Assobiomedica per il periodo 2015-2016 ha evidenziato come in Lombardia a fronte di circa 100 gare espletate solo 20 sono state realmente aggiudicate. Le motivazioni riguardano generalmente contestazioni, lotti incompleti e diminuzione significativa dei prezzi dei prodotti.
Per quanto riguarda il punto (2), il Codice pone un’enfasi sugli obiettivi di trasparenza, realizzabili attraverso forme di digitalizzazione. Il problema – e l’esempio sui dispositivi medici è emblematico – tocca il fatto che sono previste (art. 52) alcune fattispecie dove le stazioni appaltanti non sono obbligate a utilizzare mezzi di comunicazione elettroniche nelle procedure di presentazione dell’offerta. La formulazione dei casi “esenti” secondo l’articolo 52 è piuttosto generica e de facto consente di non utilizzare strumenti elettronici per diverse fattispecie. Appare sostanzialmente che il Codice abbia disegnato uno strumento di grande trasparenza e efficacia, ma poi fattualmente si sono introdotte alcune limitazioni che hanno fatto perdere i vantaggi prima definiti.
Bibliografia di riferimento
Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), Linee Guida n. 2 di attuazione del D. Lgs 50/2016 in materia di offerta economicamente più vantaggiosa adottate con determinazione n. 1005 del 21 settembre 2016 e Analisi di impatto della Regolamentazione (AIR)
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 24 dicembre 2015. «Individuazione delle categorie merceologiche ai sensi dell’articolo 9, comma 3 del decreto-legge 24 aprile 2014, n. 66, convertito, con modificazioni, dalla legge 23 giugno 2014, n. 89, unitamente all’elenco concernente gli oneri informativi». Gazzetta Ufficiale Serie Generale del 9 febbraio 2016, n. 32
Decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50. «Attuazione delle direttive 2014/23/UE, 2014/24/UE e 2014/25/UE sull’aggiudicazione dei contratti di concessione, sugli appalti pubblici e sulle procedure d’appalto degli enti erogatori nei settori dell’acqua, dell’energia, dei trasporti e dei servizi postali, nonché per il riordino della disciplina vigente in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture». Gazzetta Ufficiale Serie Generale del 19 aprile 2016, n. 91
Decreto Legislativo 19 aprile 2017, n. 56. «Disposizioni integrative e correttive al decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50» Gazzetta Ufficiale Serie Generale del 5 maggio 2017, n. 103
Decreto-legge 24 aprile 2014, n. 66. «Misure urgenti per la competitività e la giustizia sociale», convertito con modificazioni dalla L. 23 giugno 2014, n. 89. Gazzetta Ufficiale Serie Generale del 24 aprile 2014, n. 95
Documento d’indirizzo per la stesura di capitolati di gara per l’acquisizione di dispositivi medici, a cura del gruppo tecnico istituito ai sensi del Decreto del Ministero della Salute 11 giugno 2010 – 5 giugno 2017
Le politiche di acquisto dei dispositivi medici. I Quaderni di Quotidianosanità.it, n. 10, giugno 2017
1 In base all’art. 9, comma 2, del decreto legge 24 aprile 2014, n.66, convertito con modificazioni, dalla legge 23 giugno 2014, n. 89, i soggetti aggregatori attraverso l’organismo del “Tavolo Tecnico dei soggetti aggregatori” provvedono ad una programmazione tra Stato, Regioni e aziende per la definizione di un elenco di beni e dei relativi prezzi al di sopra dei quali per le amministrazioni si rende necessario rivolgersi ai soggetti aggregatori per gli acquisti. Attualmente sono 33 i soggetti aggregatori registrati nell’apposito elenco.
il nuovo numero si apre con un articolo scritto a quattro mani da Annalisa Luciani, Avvocato e Ricercatore del CEIS Facoltà di Economia dell’Università di Roma “Tor Vergata”, e da Lorenzo Terranova, Direttore dei Rapporti Istituzionali di Assobiomedica, Federazione di Confindustria che riunisce le imprese di dispositivi medici. Il tema è l’applicazione delle procedure previste dal nuovo Codice dei Contratti Pubblici al complesso settore dei dispositivi medici, dalle peculiarità molto differenti rispetto ai farmaci. Un alto livello di contenuto tecnologico, con un rapido tasso di obsolescenza e una notevole variabilità dei prodotti caratterizzano il settore e portano con sé una serie di problematiche che gli Autori delineano, con l’obiettivo di mettere in evidenza alcuni punti critici e aprire così alla discussione delle misure più adatte per il loro superamento. Un contributo che rilegge il Codice dei Contratti Pubblici in maniera inedita, applicandolo ai dispositivi medici e non al mondo dei farmaci.
Rosaria Iardino, Presidente della Fondazione The Bridge, e Gianluca Trifirò, Professore associato di farmacologia dell’Università di Messina, sono i protagonisti dell’intervista di questo numero: due voci che commentano il sistema di acquisto della sanità pubblica in base a competenze ed esperienze diverse, che raramente vengono chiamate in causa quando si parla di procurement, ma che possono offrire un contributo nuovo. Da entrambi un parere generalmente positivo sul sistema italiano, anche grazie alle novità normative introdotte nel corso del 2016, cioè il Codice dei Contratti Pubblici e la legge di bilancio per il 2017, che hanno enfatizzato il valore del prodotto (e non solo il costo) e l’importanza di studiare e applicare misure adeguate per la razionalizzazione della spesa sanitaria. E da entrambi interessanti spunti di riflessione per il futuro, soprattutto rivolti a “fare cultura”, alla continua educazione e formazione non solo dei professionisti sanitari ma della società nel suo complesso, perché le criticità del sistema sanitario e delle risorse a disposizione rappresentano un tema che non si può affrontare solo dal mero punto di vista economico.
In questo numero, la rubrica “L’Avvocato risponde” parte da una domanda precisa: il contenzioso legale può incidere sull’accesso al mercato dei farmaci? In particolare si fa riferimento al caso dei biosimilari, che sono spesso al centro di ricorsi legali. Due i principali aspetti che vengono impugnati: le procedure di acquisto relative alle gare, e in particolare alla composizione del lotto in gara, e le linee guida dedicate ai medici prescrittori che alcune Regioni hanno predisposto. L’esame della giurisprudenza recente, composta da sentenze del TAR di diverse Regioni e da provvedimenti del Consiglio di Stato e presentata in estrema sintesi, consente di affermare che sì, il contenzioso legale può assumere davvero un ruolo importante nell’accesso al mercato, e a volte può costituire un ostacolo alla presenza di nuovi operatori. In quest’ottica una delle sfide del settore sembra essere quella di armonizzare la prospettiva di sistema e la libertà di prescrizione, mantenendo la priorità delle esigenze dei pazienti, intesi sia a livello individuale sia a livello di comunità.
In coda, la rubrica “Dall’Europa”. Nel primo contributo, si presenta il Position Paper 2016 dell’European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) sull’utilizzo dei biosimilari nelle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI): la precedente versione era del 2013 e risultava ora piuttosto datata. In questi anni infatti la conoscenza dei biosimilari, anche a seguito della loro sempre maggiore introduzione nella pratica clinica, si è sviluppata molto, e gli stessi clinici necessitano di aggiornamenti sui profili di efficacia e sicurezza e nuove raccomandazioni. Il Position Paper richiama inoltre l’importanza dell’approvazione da parte dell’Unione europea, che grazie alle sue rigorose procedure, anche post-marketing, costituisce una garanzia di affidabilità del prodotto autorizzato al commercio. E alle procedure di autorizzazione UE fa riferimento infine il secondo contributo di questa rubrica, che riporta molto sinteticamente il prospetto dei 15 nuovi farmaci biosimilari approvati in Europa nel corso del 2017 e che corrispondono a 6 diversi principi attivi: adalimumab, etanercept, insulina glargine, insulina lispro, rituximab e teriparatide. Si conferma anche per il 2017 l’intensa attività dell’Unione europea nella valutazione e promozione dei biosimilari, che l’ha vista in un ruolo preminente, a livello globale, fin dal 2006.
Nel salutarvi, rinnoviamo l’invito a contattarci per proporre le vostre esperienze: saremo lieti di ospitare su queste pagine altre “visioni” originali in tema di procurement in sanità.
L’aggiornamento 2016 delle raccomandazioni dell’European League Against Rheumatism (EULAR) sulla gestione dell’artrite reumatoide con DMARD (Disease modifying antirheumatic drugs) è stato pubblicato a inizio marzo 2017 sulla rivista Annals of the Rheumatic Diseases.
Il documento è stato elaborato dalla più ampia Task Force mai coinvolta dall’EULAR per la stesura delle raccomandazioni sull’artrite reumatoide (AR), in termini sia di numero complessivo dei partecipanti sia di rappresentanza dei Paesi europei; inoltre, per la prima volta, nel gruppo di lavoro EULAR erano presenti anche esperti provenienti da Asia, Australia, Nord America e America Latina. In tutto, hanno lavorato all’aggiornamento delle raccomandazioni EULAR un totale di 50 persone, compresi 3 pazienti.
Il documento contiene 4 principi di base («Overarching Principles») e 12 raccomandazioni: rispetto alle precedenti versioni, che risalgono al 2010 e al 2013, è stato aggiunto 1 principio di base (contrassegnato dalla lettera «B»), mentre il numero di raccomandazioni è diminuito (erano 14). Nonostante questa apparente riduzione, spiegata nel dettaglio nel paper originale, gli esperti dell’EULAR tengono a sottolineare che le attuali raccomandazioni prendono in considerazione un numero maggiore di opzioni terapeutiche e sono basate su evidenze più forti rispetto al passato. Questo si deve alla maggiore disponibilità di dati, tratti dalla letteratura e dalla pratica clinica, sulle strategie terapeutiche basate sui diversi tipi di DMARD e sui relativi risultati.
Tipi di DMARD (Disease modifying antirheumatic drugs)
DMARD sintetici (sDMARD)
DMARD convenzionali sintetici (csDMARD)
DMARD sintetici diretti al target (tsDMARD)
DMARD biologici (bDMARD)
DMARD originatori (boDMARD)
DMARD biosimilari (bsDMARD)
Le raccomandazioni EULAR 2016 si basano, come per le versioni precedenti, su 3 review sistematiche della letteratura che hanno analizzato in modo approfondito l’efficacia e la sicurezza dei DMARD, sia quelli convenzionali sintetici, sia quelli biologici. Le informazioni derivate dalle review sistematiche sono quindi state discusse dalla Task Force dedicata, che ha determinato collegialmente la forza delle raccomandazioni e il livello di evidenza, utilizzando gli standard dell’Oxford Center for Evidence-Based Medicine.
La numerazione delle raccomandazioni non segue un ordine di importanza ma la sequenza logica del percorso diagnostico-terapeutico ottimale per il singolo paziente, partendo dalla necessità di iniziare la terapia il prima possibile, non appena venga posta la diagnosi, e definendo il target di trattamento e le modalità di monitoraggio dell’attività di malattia (raccomandazioni 1-3). L’approccio raccomandato dalla Task Force EULAR è la cosiddetta strategia “treat-to-target”, già adottata nelle precedenti versioni, che prevede di trattare l’AR con l’obiettivo di raggiungere in tempi brevi il target previsto, cioè, in questo caso, la remissione sostenuta o la riduzione dell’attività di malattia in tutti i pazienti. A determinare il raggiungimento del target di trattamento sono ancora i criteri clinici, poiché i risultati ottenuti prendendo come parametro la remissione ultrasonografica non sono stati giudicati sufficientemente positivi dalla Task Force.
Se le prime 3 raccomandazioni non hanno subito cambiamenti significativi rispetto alla precedente versione, una maggiore dinamicità si riscontra invece nelle raccomandazioni successive, già a partire dalla n. 4, che considera sempre il metotrexato (MTX) come farmaco di riferimento ma ne raccomanda il rapido incremento del dosaggio fino a 25-30 mg/settimana, con la supplementazione di acido folico.
Principi di base «Overarching Principles»
A
La gestione dei pazienti con AR deve avere come obiettivo il miglior trattamento possibile («the best care») e deve basarsi sulle decisioni condivise del paziente e del reumatologo
B
Le decisioni in merito al trattamento devono basarsi sull’attività di malattia e su altri fattori dipendenti dal paziente, come la progressione dei danni strutturali, le comorbidità e le questioni di sicurezza
C
Gli specialisti che dovrebbero prendersi cura in primis dei pazienti con AR sono i reumatologi
D
L’AR genera elevati costi individuali, medici e sociali, che devono essere tutti adeguatamente considerati dal reumatologo nella gestione della patologia
Inoltre, sulla base di nuove evidenze scientifiche, la combinazione di DMARD sintetici convenzionali in monoterapia con glucocorticoidi (GC) è raccomandata con maggiore forza di prima, mentre è stato eliminato il riferimento esplicito alla terapia di combinazione con DMARD sintetici convenzionali che, secondo gli esperti della Task Force, appare non superiore alla monoterapia con MTX più GC e potrebbe essere gravata da maggiori eventi avversi.
Un’altra interessante modifica riguar
da la somministrazione di GC (raccomandazione 6): se nella precedente versione si parlava di “low-dose” (cioè ≤ 7,5 mg/die), nella versione attuale si è invece scelto il termine “short-term”, che riflette in modo più preciso i risultati dei più recenti trial clinici in merito (ad es. in alcuni trial è stata dimostrata l’efficacia di metilprednisolone a breve termine ma con un dosaggio < 7,5 mg/die).
Se la terapia iniziale fallisce, la Task Force EULAR ha predisposto una gerarchia di opzioni terapeutiche (raccomandazioni 7-8) che si basa sulla stratificazione del rischio del paziente considerando la presenza o meno di fattori prognostici negativi, quali autoanticorpi, elevata attività di malattia, precoce sviluppo di erosioni o fallimento di 2 DMARD convenzionali sintetici. In generale, la scelta tra le diverse opzioni di trattamento non distingue i pazienti in base alla fase di malattia, cioè stabilendo protocolli diversi per i pazienti con AR precoce o persistente, ma in base all’esposizione ai diversi farmaci, cioè tra pazienti naïve ed experienced, e alla conseguente risposta terapeutica.
È importante segnalare che il gruppo di lavoro ha voluto offrire un’apertura verso il futuro includendo nelle raccomandazioni 2016 anche agenti che al momento non sono ancora stati approvati dalle autorità regolatorie internazionali ma per i quali sono già disponibili risultati clinici positivi (raccomandazione 9), come ad esempio i nuovi inibitori della IL-6 e i nuovi inibitori delle JAK.
Per quanto riguarda invece i DMARD biologici (raccomandazione 8), le raccomandazioni stabiliscono che non esiste una gerarchia tra quelli attualmente approvati e che i DMARD biosimilari approvati da EMA o FDA presentano un’efficacia e una sicurezza simili ai DMARD originatori, pertanto dovrebbero essere preferiti quando il loro utilizzo sia decisamente più favorevole a livello economico rispetto al farmaco originatore o rispetto ad altri DMARD biologici o sintetici diretti al target.
Si conferma la possibilità di sostituire un inibitore del TNF con un altro della stessa classe, ma non con un biosimilare della stessa molecola, in considerazione del diverso modo d’azione (raccomandazione 10). Inoltre la Task Force sottolinea che un efficace agente biologico non dovrebbe invece essere cambiato con un altro biologico per ragioni non mediche.
Le ultime 2 raccomandazioni esprimono la possibilità di diminuire il dosaggio della terapia o l’intervallo tra le applicazioni nei pazienti che raggiungono la remissione sostenuta: soprattutto per la raccomandazione n. 12, che riguarda i DMARD convenzionali sintetici, la Task Force ha affrontato un accesso dibattito, poiché molti esperti tra i reumatologi coinvolti ritengono che non sia possibile interrompere definitivamente la terapia con DMARD convenzionali sintetici.
Nell’elaborazione del documento, sono stati considerati e valutati anche i dati di letteratura concernenti gli aspetti economici correlati all’AR e alle diverse opzioni terapeutiche: in particolare, il principio di base contrassegnato dalla lettera «D» è stato proprio dedicato a ricordare il peso economico a carico dei pazienti, delle loro famiglie e della società. In questo contesto, la Task Force ha sottolineato la complessa composizione del peso economico della malattia, che comprende non solo i costi medici diretti ma anche quelli indiretti, come la disabilità lavorativa, il pensionamento anticipato e i costi imputabili alle comorbidità correlate alle disfunzioni del processo infiammatorio.
Le raccomandazioni EULAR 2016 sono più vicine alle linee guida 2015 dell’American College of Rheumatology (ACR) rispetto alle precedenti versioni, anche se permangono alcune differenze peculiari, soprattutto in merito all’utilizzo di GC; alla somministrazione di DMARD biologici in combinazione con DMARD sintetici convenzionali (MTX) piuttosto che in monoterapia; alla distinzione del paziente in base alla fase di trattamento (naïve o experienced) piuttosto che alla durata della malattia (precoce o persistente); all’inclusione dei fattori prognostici nella stratificazione del rischio del paziente.
Raccomandazioni EULAR 2016
Livello di evidenza
Forza della raccomandazione
1
La terapia con DMARD sintetici deve essere iniziata non appena viene posta la diagnosi di AR
1a
A
2
Target del trattamento deve essere il raggiungimento della remissione sostenuta o della riduzione dell’attività di malattia in tutti i pazienti
1a
A
3
Il paziente in fase di malattia attiva deve essere monitorato frequentemente (ogni 1-3 mesi); se non si riscontrano miglioramenti a 3 mesi dall’inizio della terapia o non si raggiunge il target del trattamento a 6 mesi, la terapia deve essere rivista
2b
4
MTX dovrebbe essere parte della strategia terapeutica iniziale
1a
A
5
In pazienti con controindicazione a MTX (o intolleranza precoce), la strategia terapeutica iniziale può essere messa in atto con leflunomide o sulfasalazina
1a
A
6
Al momento di iniziare o cambiare csDMARD, si raccomanda la terapia short-term con GC, da attuare con diverse posologie e vie di somministrazione, considerando di ridurne il dosaggio in tempi rapidi, non appena sia clinicamente possibile
1a
A
7
Se il target del trattamento non viene raggiunto con la strategia iniziale a base di csDMARD e non sono presenti fattori prognostici negativi, dovrebbe essere considerato l’impiego di altri csDMARD
5
D
8
Se il target del trattamento non viene raggiunto con la strategia iniziale a base di csDMARD e sono presenti fattori prognostici negativi, si dovrebbe considerare l’aggiunta di un bDMARD*1,2 o di un tsDMARD*3; attualmente, nella pratica clinica si inizia il trattamento con un bDMARD§
*1b
§5
*A
§D
9
bDMARD*1,2 e tsDMARD#3 dovrebbero essere usati in combinazione con un csDMARD; in pazienti che non possono usare csDMARD in concomitanza, gli inibitori dell’IL-6 e i tsDMARD potrebbero presentare maggiori vantaggi rispetto ad altri bDMARD
*1a
#1b
*A
#A
10
Se un bDMARD* o un tsDMARD§ fallisce, considerare il trattamento con un altro bDMARD o tsDMARD; se la terapia con un inibitore del TNF fallisce, i pazienti potrebbero passare ad un altro inibitore del TNF o un agente con un altro modo d’azione
*1a
§5
*A
§D
11
Se un paziente è in remissione sostenuta dopo aver ridotto GC, si può considerare la riduzione («tapering») del bDMARD, soprattutto se questo trattamento è in combinazione con un csDMARD
2b
B
12
Se un paziente è in remissione sostenuta, è possibile considerare la riduzione («tapering») del csDMARD
4
C
1 Inibitori del TNF: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab (originatore o biosimilari approvati da EMA/FDA)
2 Abatacept, rituximab (in casi specificati come primo bDMARD), tocilizumab o i rispettivi biosimilari approvati da EMA/FDA, così come inibitori dell’IL-6, sarilumab e/o sirukumab, una volta approvati
3 Inibitori delle JAK (dove approvati)
La traduzione delle raccomandazioni EULAR viene fornita solo a scopo divulgativo e non costituisce una traduzione ufficiale EULAR
Fonte
Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al.
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update.
Ann Rheum Dis. 2017 Mar 6. pii: annrheumdis-2016-210715. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210715
La risposta è sì. Sebbene l’EMA (European Medicines Agency) abbia espressamente delegato le decisioni in merito alla intercambiabilità del farmaco biosimilare rispetto al farmaco di riferimento alle singole Agenzie nazionali, esistono chiare affinità tra le posizioni ufficialmente assunte da diversi Stati dell’Unione europea, come Olanda, Irlanda, Germania, Scozia e Finlandia. Inoltre le procedure di autorizzazione all’immissione in commercio elaborate da EMA sono in grado di garantire tutti i controlli necessari per verificare l’efficacia e la sicurezza dei prodotti medicinali circolanti nell’Unione europea. A mettere in evidenza questi dati sono alcuni esperti europei, autori di un recente articolo pubblicato sulla rivista BioDrugs.
Secondo gli autori, che fanno parte delle Agenzie nazionali del farmaco di Finlandia, Olanda, Germania e Norvegia, l’approccio critico alla valutazione dei rischi potenziali correlati alla intercambiabilità è di fondamentale importanza, e a volte tali rischi vengono amplificati eccessivamente. Per rendere conto delle loro affermazioni, gli esperti europei passano in rassegna alcuni dei temi più attuali legati ai biosimilari, come l’esercizio di comparabilità e il potenziale immunogenico.
Approvazione EMA e supervisione del medico prescrittore a garanzia dell’intercambiabilità tra biosimilare e prodotto di riferimento
Come attestato dalle schede EPAR (European Public Assessment Report), i biosimilari e i rispettivi farmaci di riferimento presentano lo stesso meccanismo d’azione, con proprietà fisico-chimiche, strutturali e funzionali in vitro altamente simili, e profili di farmacocinetica/farmacodinamica, sicurezza ed efficacia comparabili. Pertanto, sottolineano gli autori dell’articolo, non appare giustificata nella pratica l’affermazione che «due versioni comparabili dello stesso principio attivo con profili farmacocinetici simili a livello di popolazione possano comportarsi in modo differente, dal punto di vista farmacocinetico, in singoli pazienti».
Definizioni
Intercambiabilità: «si riferisce alla pratica medica di sostituire un farmaco con un altro, che si prevede produca il medesimo effetto clinico in un determinato contesto clinico in qualsiasi paziente, su iniziativa o con l’accordo del medico prescrittore»
Sostituibilità: «pratica di sostituire un farmaco con un altro farmaco, spesso più economico per il Servizio Sanitario o per il paziente, che abbia la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive, la stessa forma farmaceutica e via di somministrazione e sia bioequivalente con il medicinale di riferimento sulla base di appropriati studi di biodisponibilità».
Sostituibilità automatica (valida solo per gli equivalenti): «pratica per cui il farmacista ha la facoltà, oppure è tenuto, conformemente a norme nazionali o locali, a dispensare, al posto del medicinale prescritto, un farmaco equivalente e intercambiabile, senza consultare il medico prescrittore».
Tratto dal secondo Concept Paper AIFA sui Farmaci Biosimilari (15 giugno 2016)
L’esercizio di comparabilità, che costituisce uno dei requisiti necessari per l’approvazione stabiliti dall’EMA e prevede una serie di procedure di confronto delle caratteristiche fisico-chimiche, pre-cliniche e cliniche tra il biosimilare e il farmaco di riferimento, ha proprio l’obiettivo di escludere, con ragionevole certezza, differenze clinicamente significative tra i due prodotti in termini di qualità, efficacia e sicurezza. Per questa ragione, gli autori dell’articolo mettono in evidenza come lo scopo degli studi di farmacocinetica, nel contesto dell’esercizio di comparabilità, sia l’individuazione di potenziali differenze correlate al prodotto (ad es. dovute a differenze nella formulazione) e dovrebbe essere considerato in maniera distinta dai fattori correlati al paziente, come ad esempio la variabilità intra-individuale giornaliera.
Inoltre, nell’esercizio di comparabilità, è anche inclusa la valutazione dell’immunogenicità: a questo proposito, gli autori ricordano che, «poiché i biosimilari sono altamente simili ai loro farmaci di riferimento, e il principio attivo dei biosimilari più recenti riproduce fedelmente o almeno in parte le sostanze endogene del corpo per le quali esiste una tolleranza immunologica, è ragionevole aspettarsi che i biosimilari autorizzati presentino un potenziale immunogenico comparabile ai loro farmaci di riferimento».
Secondo gli autori, la fattibilità e l’utilità dei cosiddetti “studi di intercambiabilità”, di cui alcuni esperti sostengono l’importanza, specialmente negli USA e per introdurre il concetto di sostituibilità anche per i biosimilari, sono controverse, e potrebbero rappresentare invece un ostacolo per la ricerca e sviluppo di nuovi biosimilari. Nell’Unione europea, ribadiscono gli autori dell’articolo, gli elementi normativi già predisposti, come la dimostrazione di biosimilarità secondo lo stato dell’arte, affiancata da test di equivalenza clinica in una indicazione terapeutica rappresentativa a livello di popolazione e insieme ad una intensa attività di sorveglianza post-marketing, possono essere sufficienti ad assicurare l’intercambiabilità dei farmaci biosimilari, a condizione che i biosimilari siano stati approvati nel contesto europeo e che lo switch avvenga esclusivamente sotto la supervisione del medico prescrittore.
L’Unione europea e il suo ente preposto, l’EMA, sono pertanto individuati come garanti della sicurezza e dell’efficacia dei biosimilari, grazie ai rigorosi criteri che si sono dati per le procedure di approvazione dei biosimilari, e che fanno la differenza anche rispetto ad altre realtà internazionali.
Il monitoraggio costante e l’adeguata informazione del paziente sono gli altri due elementi fondamentali che, concludono gli autori, devono essere garantiti dal medico prescrittore per una corretta intercambiabilità biologico/biosimilare. E tale approccio è ribadito dalle posizioni delle Agenzie di Olanda, Irlanda, Germania, Scozia e Finlandia.
Fonte
Kurki P, van Aerts L, Wolff-Holz E, et al.
Interchangeability of biosimilars: a European perspective.
BioDrugs. 2017 Jan 24. doi: 10.1007/s40259-017-0210-0.
L’Unione europea ha sempre guardato con interesse al tema dei biosimilari, ritenendo che l’ampliamento dell’offerta terapeutica possa comportare un miglioramento nell’accesso dei pazienti alle terapie biologiche, di dimostrata efficacia per il trattamento di alcune patologie croniche, ma spesso gravate da costi notevoli.
L’approvazione del primo biosimilare nell’Unione europea risale al 2006 e in questi 10 anni nella UE è stato approvato il maggior numero di biosimilari al mondo. L’ampio patrimonio di conoscenze e competenze sviluppato, non solo a livello scientifico ma anche in tema di regolamentazione e controlli, fa sì che le procedure europee siano prese a modello dai maggiori soggetti a livello internazionale come la statunitense FDA e la stessa Organizzazione mondiale della sanità. Poiché alcuni temi legati ai biosimilari, come la sicurezza, l’immunogenicità o l’estrapolazione, sono spesso oggetto di dibattito e forieri di dubbi nella comunità medico-scientifica, la Commissione europea e l’European Medicine Agency (EMA) hanno inteso mettere a disposizione dei professionisti sanitari una guida contenente le informazioni più aggiornate e accreditate sui biosimilari, sia per quanto riguarda gli aspetti scientifici sia per quanto riguarda gli aspetti regolatori e di procedure autorizzative.
Le informazioni essenziali sulle conoscenze scientifiche e la regolamentazione dei biosimilari in UE
L’obiettivo appare pienamente centrato e la guida, scaricabile gratuitamente dal sito dell’EMA, rappresenta una sintesi molto efficace delle conoscenze sui biosimilari. Di seguito ripercorriamo alcuni dei temi principali.
Innanzitutto, si parte dalla definizione di farmaco biotecnologico e di farmaco biosimilare, ricordandone le peculiarità in termini di complessità molecolare, variabilità, processo produttivo e immunogenicità. Quindi si sottolinea l’importante differenza tra farmaco biosimilare e farmaco generico: in entrambi i casi si tratta di un medicinale che può essere messo sul mercato quando il brevetto commerciale del prodotto di riferimento è scaduto, ma proprio a causa della variabilità naturale e della complessità molecolare dei farmaci biotecnologici, che rappresentano il farmaco di riferimento per i biosimilari, questi ultimi possono presentare fenomeni di microeterogeneità a livello molecolare che non consentono di considerarli una copia esatta del farmaco di riferimento. Di conseguenza, l’approvazione dei farmaci biosimilari nell’Unione europea avviene secondo un quadro normativo «robusto», che prevede il coinvolgimento di diversi comitati scientifici dell’EMA: il CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use), il PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee), il Biologics Working Party e il Biosimilar Working Party. Al termine delle valutazioni, l’EMA comunica il suo verdetto alla Commissione europea, alla quale spetta il compito finale di decidere sull’autorizzazione al commercio.
La chiave di volta per l’autorizzazione al commercio di un biosimilare è il cosiddetto “esercizio di comparabilità” che, attraverso una procedura strettamente regolamentata, prevede l’analisi delle caratteristiche fisico-chimiche, pre-cliniche e cliniche del farmaco originatore e del biosimilare, al fine di mettere in evidenza la mancanza di differenze clinicamente significative tra i due preparati. In caso contrario, il biosimilare non può essere considerato tale, e non può essere introdotto in commercio. Nella guida EMA si sottolinea che la comparabilità non è un nuovo concetto, nelle pratiche regolatorie UE, ma viene applicata da molti anni nell’autorizzazione al commercio dei farmaci biotecnologici, laddove vengano apportate modifiche nella produzione stessa del farmaco.
Una sezione importante della guida è dedicata alla sicurezza dei biosimilari e al rigoroso sistema di farmacovigilanza. Le procedure sono le stesse per tutti i medicinali biologici, sia quelli originatori sia i biosimilari, e prevedono la presentazione di documenti specifici per ogni singolo farmaco: il Risk Management Plan (RMP), con il piano per la farmacovigilanza e misure di minimizzazione del rischio, da consegnare al momento della richiesta di autorizzazione, i Post-Authorisation Safety Studies (PASS) per la sorveglianza post-marketing, e i Periodic Safety Update Reports (PSUR) con l’indicazione di tutte le reazioni avverse sospette. La guida sottolinea due dati importanti, e cioè che nessuno dei farmaci biosimilari approvati nella UE è stato ritirato o sospeso dal commercio per problemi di sicurezza o efficacia, e che non sono state identificate differenze significative tra gli eventi avversi segnalati per i biosimilari e quelli segnalati per i farmaci di riferimento.
La tracciabilità del farmaco è un altro elemento chiave della guida EMA, che ricorda come, per il corretto monitoraggio dei farmaci biologici, sia richiesta sempre l’identificazione del farmaco non solo tramite il suo INN o DCI (International Nonproprietary Name o Denominazione Comune Internazionale) ma anche tramite il suo nome commerciale e il numero di lotto, da riportare nelle prescrizioni, nelle eventuali segnalazioni degli eventi avversi e in caso di switch terapeutico.
L’intercambiabilità e le pratiche per la sostituzione o lo switch costituiscono ancora un oggetto di forte dibattito e di interpretazioni non univoche, e su questi temi l’EMA rimanda la responsabilità alle agenzie regolatorie nazionali, sottolineando come «ogni decisione in merito allo switch deve coinvolgere il medico e il paziente insieme e deve prendere in considerazione le linee di condotta eventualmente predisposte dai singoli Paesi per la prescrizione e l’uso dei farmaci biologici».
La guida EMA dedica infine ampio spazio alla definizione delle fonti informative a cui i medici devono fare riferimento per reperire i dati più aggiornati e affidabili in merito ai biologici e ai biosimilari, sia per la propria formazione e aggiornamento sia per poter interagire correttamente e in modo efficace con i pazienti. In particolare si raccomanda di consultare il sito ufficiale dell’EMA per trovare sempre la versione più aggiornata dei documenti di riferimento: riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP) o Summary of Product Characteristics (SmPC) ed European Public Assessment Report (EPAR). Per i pazienti, è anche consigliata la guida «Cosa c’è da sapere riguardo ai medicinali biosimilari», elaborata sempre dall’EMA e disponibile sul sito, con traduzione in italiano.
Già da alcuni anni il mondo giuridico ha imparato a misurarsi su temi propriamente medico-scientifici, sia in via normativa sia, sempre più spesso, per via giurisprudenziale anche a causa dell’impossibilità del legislatore di stare al passo con la crescente complessità delle questioni poste dal progresso scientifico e tecnologico nel campo dei farmaci e dei dispositivi medici.
Così è per via giurisprudenziale che, a partire dai primi anni 2000, la giurisprudenza ha avuto a che fare con le gare d’appalto in equivalenza terapeutica tra farmaci con principi attivi diversi, applicando alle procedure di acquisto pubbliche le poche norme che definivano il concetto di categoria terapeutica omogenea; il quinquennio 2009-2013 è invece caratterizzato dalle specificità delle procedure di gara relative ai farmaci biosimilari ed in particolare alla definizione delle conseguenze giuridiche in relazione al loro legame con l’originatore, con i relativi sviluppi, anche normativi, e la salvaguardia delle competenze tecniche delle autorità statali a ciò deputate e nella specie di AIFA.
Le sfide però non cessano perché nuovi e sempre più complessi temi affiorano dalla casistica giurisprudenziale. Tra quelli più attuali, due meritano di essere evidenziati perché certamente vi sarà molto dibattito in un futuro prossimo.
Il legislatore spesso si scontra con la crescente complessità delle innovazioni scientifiche
Il primo pare un ulteriore sviluppo dei temi sopra indicati ed è rappresentato dalla configurabilità di un lotto di gara nel quale possano competere principi attivi diversi (che AIFA ritiene equivalenti terapeutici) ed i rispettivi biosimilari. In altri termini, si tratterà di definire il rapporto tra i biosimilari di una molecola ed i biosimilari di un’altra, laddove i rispettivi originatori siano in equivalenza terapeutica e occorrerà comprendere se il rapporto di equivalenza, emesso tra gli originatori, possa essere trasferito automaticamente anche ai loro biosimilari.
Il secondo attiene alla definizione del concetto di continuità terapeutica e alle sue implicazioni sulla struttura delle nuove gare d’appalto: se, infatti, in passato la continuità terapeutica era stata un dogma utilizzato dai produttori dell’originatore per preservarsi i benefici della copertura brevettuale nell’immediatezza del suo esaurimento, oggi invece l’argomento è invocato da chiunque, originatore o biosimilare, abbia vinto la gara precedente, per porre un argine ad un eventuale crollo delle vendite in caso di non riconferma dell’aggiudicazione. Continuità terapeutica è concetto ancora troppo poco trattato dalla giurisprudenza, che non ha avuto occasione di approfondire le diverse sfumature con cui questo principio si declina, a seconda del tipo di farmaco, del suo uso e delle indicazioni terapeutiche: vi sarà certamente spazio per la giurisprudenza di precisare in quale modo le amministrazioni debbano considerare il periodo di wash out di un dato farmaco ai fini, per esempio, di determinare la durata degli appalti da aggiudicare.
La valutazione della qualità nelle gare per l’acquisto di farmaci e di dispositivi medici
Se questi sono temi ancora interamente da solcare, la giurisprudenza presenta qualche novità molto interessante, perlopiù derivanti dalle più recenti norme che hanno interessato il settore farmaceutico, quello dei dispositivi medici ed il nuovo codice degli appalti.
Tra i trend giurisprudenziali più evidenti vi è quello relativo allo spazio da riservare alla valutazione qualitativa nelle gare farmaci. Tradizionalmente, solo le gare per l’acquisto di dispositivi medici sono state impostate utilizzando il meccanismo di aggiudicazione dell’offerta economicamente più vantaggiosa, mentre quelle per l’acquisto di farmaci sono tutte con valutazione del solo prezzo.
Lo scenario non è mutato neppure dopo che, come noto, il nuovo codice degli appalti ha relegato ad eccezione il meccanismo di aggiudicazione al prezzo più basso, prescrivendo che ordinariamente la gara vada aggiudicata con valutazione anche qualitativa. La giurisprudenza ha tuttavia già avuto modo di precisare che, nel nuovo quadro normativo, l’art. 95 del d.lgs. n. 50/2016 impone un onere di adeguata motivazione da parte della P.A. che intenda utilizzare il criterio del prezzo più basso e che tale onere non può dirsi assolto affermando che i prodotti oggetto di gara presentano caratteristiche standardizzate, dovendosi invece spiegare il perché le caratteristiche dei prodotti presenti in commercio appaiano, nello specifico, standardizzate o definite dal mercato (T.A.R. Calabria, Reggio Calabria, sentenza n. 166 del 25 febbraio 2017).
Nel campo dei farmaci questo approfondimento viene spesso trascurato, sia per ragioni pratiche (le gare si compongono spesso di molte centinaia di lotti, per i quali è impossibile approfondire uno ad uno questi aspetti), sia perché si presume che l’identità di principio attivo conduca ad una standardizzazione in re ipsa dei prodotti.
Quale impatto può avere la continuità terapeutica sulla struttura delle nuove gare?
Tuttavia, sempre più frequenti sono i farmaci che vengono immessi in commercio unitamente ad un dispositivo medico per la loro somministrazione, e sempre più frequenti sono i casi in cui le amministrazioni richiedono la fornitura non solo del farmaco ma anche dell’eventuale dispositivo medico per la sua somministrazione. In tutti questi casi, dove cioè vi è una componente di dispositivo medico, la standardizzazione non può più essere presunta, perché le caratteristiche tecniche dei diversi dispositivi medici possono essere grandemente diverse, e condizionare anche le modalità di impiego del farmaco stesso e, di conseguenza, l’economicità del prezzo proposto.
Un dispositivo medico più efficiente nella somministrazione può giustificare un prezzo unitario apparentemente più elevato, se, ad esempio, vi è minore spreco del farmaco o vi è migliore efficacia della terapia o comunque un minor consumo del farmaco stesso. In queste situazioni, l’unico strumento per garantire una gara davvero selettiva anche nell’ottica dell’interesse pubblico è l’adozione del criterio di aggiudicazione all’offerta economicamente più vantaggiosa.
Ne è esempio la sospensione di una gara avente ad oggetto la fornitura di gas medicinali e dispositivi medici per crioterapia da parte del T.A.R. per la Lombardia (Milano, sez. IV, ord. n. 87 del 13 gennaio 2017) proprio per l’impossibilità di ricondurre la prestazione richiesta a quella standardizzazione che consentirebbe di aggiudicare al solo prezzo più basso. Oppure la vicenda di una gara laziale, nella quale il Consiglio di Stato ha ritenuto non dirimente il rilascio della AIC ad un farmaco, al fine di verificare sotto il piano qualitativo i profili di sicurezza d’uso dello stesso, suggerendo che in tali casi il criterio di aggiudicazione più opportuno è quello che consente una valutazione quali-quantitativa (Sez. III, ord. n. 208 del 18 gennaio 2017).
Le equivalenze nei dispositivi medici
A ben vedere, anche questi temi si riconducono alla ben più annosa questione delle equivalenze tra dispositivi medici, che a differenza di quelle tra farmaci (che sono di fatto risolte da AIFA) restano soggette alla disciplina generale di cui all’art. 68 del codice degli appalti.
Che cosa cambia con il nuovo codice degli appalti e la valutazione qualitativa delle offerte?
Sotto questo aspetto la giurisprudenza è sempre attenta, sia nel valorizzare la necessità dell’apposizione della dicitura “o equivalente” nei capitolati di gara che indichino marchi o prodotti determinati al fine di salvaguardare la concorrenza (da ultimo T.A.R. Calabria, Catanzaro, Sez. II, n. 394 del 10 marzo 2017), sia anche nel caso opposto, ossia di escludere prodotti privi delle caratteristiche tecniche minime richieste dall’amministrazione, e qualitativamente neppure equivalenti a quelli presenti sul mercato e perciò non confrontabili con essi (ne è esempio T.A.R. Campania, Napoli, sez. I, sentenza n. 3233 del 13 giugno 2017 sull’inidoneità di medicazioni prive di schiuma di poliuretano e di idrofibre).
Quest’ultimo caso è anzi ben significativo nel rimarcare ancora una volta come, da un lato, le amministrazioni debbano prestare molta attenzione nella individuazione delle caratteristiche tecniche indispensabili e, dall’altro, le imprese non possano tergiversare nel contestare requisiti che ritengono troppo restrittivi.
Il dibattito resta comunque aperto e questa rubrica cercherà di dare soddisfazione alle curiosità e alle sollecitazioni provenienti dalla casistica di gara, e di tenere i propri lettori al passo con le più recenti novità normative e giurisprudenziali sul mondo delle gare in sanità.
Breve intervista doppia a Loredano Giorni (Regione Piemonte) e Paolo Stella (Regione Puglia)
Il comma 407 della legge di bilancio 2017 contiene alcune novità in merito all’utilizzo dei biosimilari e alle relative procedure pubbliche di acquisto. Obiettivo principale delle disposizioni è la «razionalizzazione della spesa per l’acquisto di farmaci biologici a brevetto scaduto e per i quali siano presenti sul mercato i relativi farmaci biosimilari». Ma che cosa ne pensano i responsabili regionali delle risorse farmaceutiche, ai quali spetta il compito di applicare nella pratica queste procedure e verificarne la validità e i punti critici? L’abbiamo chiesto a Loredano Giorni, Responsabile del settore Assistenza Farmaceutica, Integrativa e Protesica della Regione Piemonte e a Paolo Stella, Dirigente del Servizio Politiche del Farmaco della Regione Puglia.
Intervista a Loredano Giorni
Secondo lei, le novità sui biosimilari introdotte con la legge di bilancio 2017 possono rappresentare un vantaggio per la sanità pubblica?
A mio parere, il comma 407, che va a regolamentare le gare, il commercio e la prescrizione dei biosimilari, non comporta particolari vantaggi per la spesa pubblica. Anzi, come parte della pubblica amministrazione, posso dire che non ne sentivamo la necessità, che invece, evidentemente, era sentita da parte di Farmindustria e dalle Associazioni di biosimilari e di generici. Comunque, rispetto a quello che si era prospettato, l’ex articolo 59 della proposta di legge, emendato in base alle correzioni volute dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni, nella sua definitiva stesura ci consente di indire le gare sui farmaci biologici e di ottenere delle significative economie. Insomma, non siamo entusiasti ma neanche preoccupati. Diciamo che manteniamo alta l’attenzione.
Come valuta l’utilizzo di accordi-quadro per la procedura pubblica di acquisto, quando i medicinali biologici con medesima molecola sono più di tre?
Per valutare correttamente la questione degli accordi-quadro, bisognerà vedere come viene interpretata nelle singole realtà. Dal mio punto di vista, come Regione Piemonte, non ritengo che il ricorso ad accordi-quadro possa creare particolari difficoltà. In pratica, la legge di stabilità afferma l’obbligo di stipulare accordi-quadro con le aziende produttrici quando sul mercato sono presenti più di 3 biosimilari dello stesso farmaco originatore. In questo modo diventano fornitori del prodotto le aziende che presentano le offerte economicamente più vantaggiose. Inizialmente la proposta di legge, sempre l’ex articolo 59, prevedeva che il medico non dovesse giustificare la propria prescrizione in nessun caso e in nessun modo. La conversione del disegno di legge ha cancellato questo passaggio e anzi, nella stesura definitiva, prevede che gli enti preposti non solo possono ma devono chiedere al medico una giustificazione basata su evidenze scientifiche allorquando effettui la prescrizione di un biosimilare diverso da quelli frutto dell’accordo-quadro e, in particolare, nel caso di prescrizione nel prodotto che non risulta primo aggiudicatario. In questo modo la legge ci consente di governare il sistema in modo efficace ed economicamente sostenibile.
Per quanto riguarda il limite dei 3 medicinali tra cui scegliere, io sarei stato maggiormente “garantista” e avrei concesso la possibilità di scegliere tra tutti quelli in commercio, sempre a patto, però, di rispettare il vincolo della migliore proposta economica. In sostanza, il criterio applicato sarebbe rimasto comunque lo stesso in modo da poter valutare le decisioni del medico e tenere sotto controllo la spesa sanitaria.
La questione del lotto unico può comportare delle limitazioni all’accesso o dei vincoli al mercato?
Con il lotto unico si prevede che, laddove si tratti di biosimilari, non sia possibile considerare l’equivalenza terapeutica tra molecole diverse ma si debba fare riferimento ad un unico principio attivo, con lo stesso dosaggio e la stessa via di somministrazione. Tutto sommato, questo vincolo non risulta di ostacolo in quanto, comunque, ci muoviamo già all’interno di un sistema concorrenziale che ci consente di governare i prezzi. Anche su questo punto, avremmo fatto volentieri a meno di questo vincolo, ma rispetto alla prima stesura della proposta di legge, che non consentiva gare omogenee per nessun tipo di farmaco, neanche per quelli non biosimilari, la versione definitiva della norma ci lascia comunque dei margini per mettere in concorrenza le aziende produttrici e, in conclusione, governare la spesa.
Nel panorama italiano l’utilizzo dei biosimilari non è uniforme in tutte le Regioni: a suo parere, la legge di bilancio può centrare l’obiettivo di incentivarne il ricorso?
In effetti la penetrazione dei biosimilari nel mercato italiano è davvero molto variegata: secondo stime recenti, si passa da percentuali molto alte, come il 70% della Regione Piemonte, a percentuali che sfiorano appena il 10% in altre Regioni. In questo senso, io mi auguro che la legge di bilancio possa essere uno stimolo e un incentivo verso l’utilizzo dei biosimilari anche per quelle Regioni che al momento risultano più indietro nella loro adozione, e mi sembra chiaro che sia anche questo l’obiettivo del comma 407 laddove afferma che «in caso di scadenza del brevetto o del certificato di protezione complementare di un farmaco biologico durante il periodo di validità del contratto di fornitura, l’ente appaltante entro sessanta giorni dal momento dell’immissione in commercio di uno o più farmaci biosimilari contenenti il medesimo principio attivo, apre il confronto concorrenziale tra questi e il farmaco originatore». Questo vincolo rappresenta un vantaggio per la pubblica amministrazione e si riflette in un incentivo verso il biosimilare.
A questo proposito, mi preme sottolineare un aspetto interessante che noi, come Regione Piemonte, abbiamo inserito nella procedura di gara per la fornitura dei farmaci: se nel periodo di validità di una gara viene immesso sul mercato un farmaco generico o biosimilare, il cui prezzo ex-factory è inferiore al prezzo di aggiudicazione, in attesa di un nuovo bando, all’azienda produttrice che ha vinto la gara viene riconosciuto il prezzo massimo ex-factory del farmaco generico o biosimilare appena autorizzato. In questo modo è possibile per la Regione ottenere un vantaggio economico in base alle regole di mercato e della concorrenza. Questa procedura ci ha causato delle contestazioni da parte di alcune aziende aggiudicatarie, ma siamo in fase di risoluzione dei contenziosi con l’obiettivo di chiuderli favorevolmente per tutti i soggetti coinvolti.
Infine, vorrei evidenziare un aspetto importante sul tema e cioè l’impiego dei biosimilari nei pazienti naïve. Alcuni ritengono che il farmaco biosimilare possa essere prescritto solo ed esclusivamente nel paziente naïve, ma non esistono dati scientifici a supporto di questa affermazione. Nella Regione Piemonte abbiamo eliminato questa distinzione e abbiamo disposto che il medico debba presentare una giustificazione scientifica in caso prescriva un farmaco diverso da quello che si è aggiudicato con gara non solo per il paziente naïve ma anche per quello già in trattamento con il farmaco biotecnologico originatore. Questa disposizione è stata messa in atto, ad esempio, meno di un anno fa in relazione al biosimilare dell’insulina glargine: oggi in varie ASL della nostra Regione il consumo del farmaco biosimilare, aggiudicatario della gara, supera l’80% del consumo totale di insulina glargine con punte di oltre il 95%. È evidente che non possa trattarsi di soli pazienti naïve ma che ci sia una percentuale per i quali è stato effettuato lo “switch” rispetto al farmaco originatore. In questo modo si è garantita la continuità terapeutica e allo stesso tempo si sono generati notevoli risparmi per poter effettuare nuovi ed efficaci investimenti per la salute dei cittadini. A mio parere questa è la chiave per incentivare la prescrizione del biosimilare e raggiugere le percentuali di utilizzo registrate, ad esempio, nella nostra Regione.
Intervista a Paolo Stella
Secondo lei, le novità sui biosimilari introdotte con la legge di bilancio 2017 possono rappresentare un vantaggio per la sanità pubblica?
Non sono sicuro che possano rappresentare un vantaggio per la sanità pubblica, in quanto restringono la possibilità per le aziende sanitarie di svolgere un’attività negoziale tramite procedure ad evidenza pubblica in alcuni casi anche più selettive, limitando in tal modo la convenienza economica. Tuttavia, riconosco che possano consentire di raggiungere risultati economici positivi dal momento che la normativa prevede l’utilizzo di accordi-quadro, che costituiscono anch’essi una procedura di acquisto ad evidenza pubblica e danno l’opportunità a più operatori economici di aggiudicarsi una parte del lotto acquistato. Sebbene io veda una riduzione dal punto di vista del risparmio ottenibile applicando le norme introdotte dalla legge di bilancio rispetto ad una procedura ad evidenza pubblica, convengo che tali norme rappresentino “un male minore” rispetto ad un acquisto effettuato con procedura negoziata diretta con i diversi fornitori: è un modo per risparmiare, ma non è quello più efficace.
A suo parere, quale potrebbe essere il metodo più efficace per innescare un risparmio nella spesa sanitaria pubblica in merito ai farmaci biotecnologici e biosimilari?
In realtà, io ritengo che questo compito, che è stato affidato alle Regioni e alle stazioni appaltanti, sia un compito e una decisione che spetti all’AIFA perché, se l’Agenzia Italiana del Farmaco assume una presa di posizione più chiara in merito, elaborando e pubblicando dei pareri di equivalenza terapeutica effettivi su queste categorie di farmaci, di certo le stazioni appaltanti possono risultare molto più facilitate nell’effettuare procedure di acquisto senza incorrere in contenziosi con i fornitori. Potendo contare su una base normativa più forte e più decisa a livello centrale, sicuramente a livello periferico le Regioni e le stazioni appaltanti potranno essere avvantaggiate nella messa in atto di procedure di acquisto con maggiori livelli di autonomia e, di conseguenza, migliori risultati di economicità.
La questione del lotto unico può comportare delle limitazioni all’accesso o dei vincoli al mercato?
In questo caso la norma, secondo me, contiene una incongruenza di base che può creare notevoli problemi di interpretazione e applicazione. Infatti, se da una parte si afferma che «non possono essere posti in gara nel medesimo lotto principi attivi differenti, anche se aventi le stesse indicazioni terapeutiche», più avanti nella stessa norma si dice che per la costituzione del lotto unico di acquisto «si devono considerare lo specifico principio attivo (ATC di V livello), i medesimi dosaggio e via di somministrazione». Se prendiamo come esempio le eritropoietine, appare chiara l’incongruenza a cui accennavo: infatti, allo stesso ATC di V livello, cioè B03XA01, corrispondono sia l’eritropoietina alfa sia l’eritropoietina beta. Questa situazione può generare confusione nell’elaborazione del bando di gara e comportare l’avvio di ricorsi in giudizio da parte dei diversi operatori economici interessati. Su questo punto, a mio parere, sono necessari dei chiarimenti e degli approfondimenti, per guidare con chiarezza l’operato delle Regioni e delle stazioni appaltanti, ed evitare l’impugnazione dei risultati da parte dei fornitori.
Nel panorama italiano l’utilizzo dei biosimilari non è uniforme in tutte le Regioni: a suo parere, la legge di bilancio può centrare l’obiettivo di incentivarne il ricorso?
Di certo poter fare riferimento ad un indirizzo uguale per tutti rappresenta un vantaggio perché, in qualche modo, consente anche di livellare e uniformare le condizioni economiche a livello regionale e soprattutto tra le Regioni del nord e quelle del sud, dove storicamente esiste un divario notevole. Avere una normativa che preveda procedure comuni per le diverse realtà è importante ma, per trarne il beneficio maggiore, è altrettanto importante che la normativa sia chiara e che possa essere interpretata da tutti alla stessa maniera. Perché, ripeto, non è opportuno che si verifichino casi di diversa interpretazione e applicazione della legge, ad esempio in merito alla definizione del lotto unico da mettere in gara, così come abbiamo visto prima per le eritropoietine. Senza la sufficiente chiarezza, la normativa che ha l’obiettivo di uniformare le strategie a livello delle Regioni rischia di veder limitato il suo valore.
Legge di bilancio 2017. Comma 407
«L’esistenza di un rapporto di biosimilarità tra un farmaco biosimilare e il suo biologico di riferimento sussiste solo ove accertato dalla European Medicine Agency (EMA) o dall’Agenzia italiana del farmaco, tenuto conto delle rispettive competenze. Non è consentita la sostituibilità automatica tra farmaco biologico di riferimento e un suo biosimilare né tra biosimilari. Nelle procedure pubbliche di acquisto peri farmaci biosimilari non possono essere posti in gara nel medesimo lotto principi attivi differenti, anche se aventi le stesse indicazioni terapeutiche. Al fine di razionalizzare la spesa per l’acquisto di farmaci biologici a brevetto scaduto e per i quali siano presenti sul mercato i relativi farmaci biosimilari, si applicano le seguenti disposizioni:
a) le procedure pubbliche di acquisto devono svolgersi mediante utilizzo di accordi-quadro con tutti gli operatori economici quando i medicinali sono più di tre a base del medesimo principio attivo. A tal fine le centrali regionali d’acquisto predispongono un lotto unico per la costituzione del quale si devono considerare lo specifico principio attivo (ATC di V livello), i medesimi dosaggio e via di somministrazione;
b) al fine di garantire un’effettiva razionalizzazione della spesa e nel contempo un’ampia disponibilità delle terapie, i pazienti devono essere trattati con uno dei primi tre farmaci nella graduatoria dell’accordo-quadro, classificati secondo il criterio del minor prezzo o dell’offerta economicamente più vantaggiosa. Il medico è comunque libero di prescrivere il farmaco, tra quelli inclusi nella procedura di cui alla lettera a), ritenuto idoneo a garantire la continuità terapeutica ai pazienti;
c) in caso di scadenza del brevetto o del certificato di protezione complementare di un farmaco biologico durante il periodo di validità del contratto di fornitura, l’ente appaltante, entro sessanta giorni dal momento dell’immissione in commercio di uno o più farmaci biosimilari contenenti il medesimo principio attivo, apre il confronto concorrenziale tra questi e il farmaco originatore di riferimento nel rispetto di quanto prescritto dalle lettere a) e b);
d) l’ente appaltante è tenuto ad erogare ai centri prescrittori i prodotti aggiudicati con le procedure previste dal decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50;
e) eventuali oneri economici aggiuntivi, derivanti dal mancato rispetto delle disposizioni del presente comma, non possono essere posti a carico del Servizio sanitario nazionale»
Secondo lei, la nuova norma garantisce la continuità terapeutica?
Il ricorso alla procedura pubblica di acquisto tramite accordo-quadro tutela la continuità terapeutica, a patto di includere all’interno dell’accordo-quadro tutti gli operatori presenti sul mercato. La legge non pone limiti sul numero di operatori economici da coinvolgere ma specifica solo che, per poter effettuare una procedura di acquisto tramite accordo-quadro, devono esserci almeno 3 medicinali a base del medesimo principio attivo. Quindi, potrebbe darsi l’evenienza che ci siano 4 terapie erogate da 4 operatori diversi, e in questo caso è necessario prevedere, ed è auspicabile, la partecipazione alla gara di tutti gli operatori coinvolti: in caso contrario, per alcuni pazienti, potrebbe non essere garantita la continuità terapeutica.
Inoltre, il meccanismo dell’accordo-quadro potrebbe, in alcuni casi, diventare addirittura un ostacolo al risparmio se ipotizziamo, ad esempio, che tra gli aggiudicatari di un lotto di gara si trovi un farmaco che gode di una importante fetta di mercato e che, pur non avendo avanzato una proposta di prezzo competitiva, continui a vendere “accontentandosi” della fetta di mercato della continuità terapeutica. In questo caso, il possibile risparmio per il mercato, dovuto alla concorrenza, sarebbe molto attenuato.
Procedure pubbliche di acquisto, efficienza ed economicità degli appalti pubblici, accessibilità dei farmaci ai pazienti: qual è la situazione attuale, dal suo punto di vista?
Procedure pubbliche di acquisto, efficienza ed economicità degli appalti pubblici, accessibilità dei farmaci ai pazienti: qual è la situazione attuale, dal suo punto di vista?
Innanzitutto, si parte dalla definizione di farmaco biotecnologico e di farmaco biosimilare, ricordandone le peculiarità in termini di complessità molecolare, variabilità, processo produttivo e immunogenicità. Quindi si sottolinea l’importante differenza tra farmaco biosimilare e farmaco generico: in entrambi i casi si tratta di un medicinale che può essere messo sul mercato quando il brevetto commerciale del prodotto di riferimento è scaduto, ma proprio a causa della variabilità naturale e della complessità molecolare dei farmaci biotecnologici, che rappresentano il farmaco di riferimento per i biosimilari, questi ultimi possono presentare fenomeni di microeterogeneità a livello molecolare che non consentono di considerarli una copia esatta del farmaco di riferimento. Di conseguenza, l’approvazione dei farmaci biosimilari nell’Unione europea avviene secondo un quadro normativo «robusto», che prevede il coinvolgimento di diversi comitati scientifici dell’EMA: il CHMP (
Secondo lei, le novità sui biosimilari introdotte con la legge di bilancio 2017 possono rappresentare un vantaggio per la sanità pubblica?
Secondo lei, le novità sui biosimilari introdotte con la legge di bilancio 2017 possono rappresentare un vantaggio per la sanità pubblica?