AGENAS e Federsanità ANCI, in collaborazione con il gruppo PONGOV ICT e Cronicità, hanno presentato ufficialmente l’avvio dei lavori dell’Osservatorio sull’integrazione socio-sanitaria (OISS), uno strumento ideato per la raccolta sistematica di esperienze e la diffusione delle buone pratiche. L’obiettivo è quello di metterle a disposizione delle organizzazioni pubbliche e private e dei decisori istituzionali, per contribuire positivamente alla costruzione delle nuove politiche pubbliche che riguardino i sistemi territoriali per la salute e il benessere.
Oltre 80 le esperienze censite nel primo anno di attività e realizzate da Aziende Sanitarie Territoriali, Aziende Ospedaliere, Distretti/Società della Salute, Comuni, con una forte prevalenza degli ambiti territoriali distrettuali. Sei i gruppi regionali coinvolti: Veneto, Lazio, Toscana, Piemonte, Marche, Sicilia.
L’integrazione degli approcci e dei setting assistenziali è passato dall’essere un’aspirazione all’essere una stringente necessità
“In un momento storico così particolare – dichiara il prof. Enrico Coscioni, Presidente di AGENAS – dove l’esperienza pandemica ha prepotentemente messo davanti agli occhi di tutti la necessità di ripensare l’organizzazione sanitaria superando la logica dei silos e sfruttando l’accelerazione tecnologica imposta dall’isolamento, l’integrazione degli approcci e dei setting assistenziali è passato dall’essere un’aspirazione all’essere una stringente necessità. Il proficuo lavoro dell’Osservatorio sull’integrazione sociosanitaria, che oggi raccontiamo, si inserisce anche nel percorso segnato dal PONGOV Cronicità, progetto europeo del Ministero della Salute, di cui AGENAS detiene il coordinamento tecnico-scientifico, che si è dimostrato essere il volano di questo percorso di cambiamento e potenziamento di una sanità territoriale più moderna, digitale ed efficiente.”
L’esperienza dell’Osservatorio rappresenta in questo scenario una risorsa importante da valorizzare anche in termini utili a orientare le politiche a livello nazionale
“La complessità delle esperienze proposte è resa evidente dalla molteplicità delle dimensioni dell’integrazione affrontate dalle singole buone pratiche raccolte, più della metà agisce su tre/cinque dimensioni dell’integrazione: istituzionale, direzionale-programmatorio, professionale, gestionale, comunitario. Col DM77 – dichiara la dott.ssa Tiziana Frittelli Presidente Nazionale di Federsanità – si apre una nuova stagione in Italia finalizzata a ridisegnare l’intera rete dell’assistenza sul territorio. Insomma, una vera e propria rivoluzione che poggia su alcune parole chiave: Case della Comunità, Centrali Operative Territoriali, Ospedale di Comunità, infermiere di famiglia e di continuità assistenziale. Cambiano i ruoli: maggiori compiti ai distretti, una posizione centrale per gli infermieri e un’inedita integrazione con il territorio e con la sua governance istituzionale. L’esperienza dell’Osservatorio rappresenta in questo scenario una risorsa importante da valorizzare anche in termini utili a orientare le politiche a livello nazionale”.
Ad orientare e indirizzare le azioni dell’Osservatorio, un Board composto da direttori generali di Asl e Aziende ospedaliere, uno per ogni Regione, sindaci ed esperti tecnici, al fine di generare un approccio istituzionale all’integrazione sociosanitaria, basato sulle capacità e sulle competenze di sistema presenti nelle aziende sanitarie e nelle amministrazioni comunali, proponendosi come luogo di incontro delle culture della sanità e del sociale.
L’Osservatorio è strutturato in sei aree tematiche in cui si articolano le attività di raccolta, classificazione, analisi e restituzione:
Integrazione Istituzionale
Integrazione Programmatoria
Integrazione Professionale
Integrazione Gestionale
Integrazione Comunitaria
Attività realizzative delle Missioni M6C1 e M5C2 del PNRR
Più di un cittadino su tre con patologia cronica ha atteso oltre dieci anni per arrivare alla diagnosi e uno su quattro fra chi soffre di una malattia rara deve spostarsi dal proprio luogo di residenza per curarsi. Le liste di attesa, ancora allungate dalla crisi pandemica, pesano sulla salute dei cittadini affetti da queste patologie, in particolare oltre la metà di essi denuncia tempi lunghi di attesa per gli esami diagnostici e per le visite di controllo. E resta la chimera del supporto psicologico che due terzi dei pazienti devono pagare di tasca propria.
Secondo i dati ISTAT 2022, 4 italiani su 10 soffrono di almeno una malattia cronica e 2 su 10 di due o più malattie croniche. Per quanto riguarda le malattie rare, in Europa si stima che le persone affette da tali patologie siano circa 20-30 milioni, in Italia sarebbero circa 2 milioni, moltissimi dei quali in età pediatrica.
Il Rapporto nasce dalle interviste a 871 pazienti ed a 86 Presidenti di altrettante associazioni di patologia cronica o rara. Il titolo di questa ventesima edizione è “Fermi al Piano”: si tratta del Piano nazionale della cronicità, di cui quasi il 36% delle associazioni denuncia la mancata attuazione e il 15% l’attuazione soltanto in alcuni territori.
Le regioni che prevedono una presa in carico in base a quanto previsto dal Piano sono nell’ordine: Lombardia e Veneto (per il 56% dei rispondenti); Emilia-Romagna (50%); Piemonte e Toscana (47%); Lazio (43%); Puglia (31%); Liguria (25%); Marche (22%); Campania (19%); Abruzzo, Sardegna, Sicilia e Umbria (9%); Basilicata, Calabria, Molise (3%).
La mancata attuazione del Piano si riverbera sull’assenza dei cosiddetti PDTA, ossia i Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali che disegnano il modello di cure più adeguato e personalizzato sulla base delle esigenze delle persone: una associazione su tre denuncia l’assenza di questi percorsi.
A livello territoriale, le regioni che sembrano più avanti in questo modello di presa in carico sono la Lombardia (lo afferma il 70% delle associazioni); la Toscana, il Veneto, l’Emilia-Romagna (per oltre il 52%); il Lazio (quasi 48%); il Piemonte e la Puglia (35%); le Marche (30%); l’Abruzzo (26%); la Campania (22%); la Sicilia (17%); il Molise e Umbria (13%), la Basilicata e la Calabria (circa 9%).
La salute non è uguale per tutti
Le disuguaglianze fra i territori si annidano, a detta dell’oltre l’80% delle associazioni che hanno partecipato al Rapporto, nella modalità di gestione delle prenotazioni e dei tempi di attesa; per il 78,6% nella garanzia di un sostegno psicologico e nelle differenze nel riconoscimento di invalidità, accompagnamento ed handicap; per circa il 76% nella presenza o meno di Centri specializzati e di Rete; per il 73% nella diffusione a macchia di leopardo dei servizi di telemedicina, teleconsulto, monitoraggio online e, nella stessa percentuale, nella presenza di percorsi di cura o PDTA; per il 50% nell’accesso all’innovazione.
“Per porre un freno alle disuguaglianze sanitarie che attraversano il nostro Paese in maniera così importante, abbiamo un decreto da accelerare e una riforma da frenare: nel primo caso ci riferiamo al Decreto Tariffe, del quale da mesi chiediamo con urgenza l’approvazione al fine di “sbloccare” i Livelli essenziali di assistenza, fermi al 2017; nel secondo alla riforma dell’autonomia differenziata che – per salvaguardare la tenuta del SSN e garantire uguali diritti per tutti i cittadini – richiederebbe, come del resto previsto dalla Costituzione, adeguati contrappesi preventivi, in mancanza dei quali è impossibile anche solo parlarne”,dichiara Anna Lisa Mandorino, Segretaria generale di Cittadinanzattiva.
Malati cronici e rari: il problema delle diagnosi tardive e delle cure fuori regione
Tra i cittadini intervistati, oltre il 26% è in cura per una patologia (cronica o rara) diagnosticata da più di 20 anni; il 19% da 11 a 20 e da 6 a 11 anni, il 18,5% da 3 a 5 anni. Più di un paziente su tre ha atteso oltre 10 anni dalla comparsa dei primi sintomi alla diagnosi e quasi uno su cinque da 2 a 10 anni. I motivi dei ritardi nella diagnosi sono, per due pazienti su tre, la scarsa conoscenza della patologia da parte del medico di famiglia o del pediatra, per oltre la metà la sottovalutazione dei sintomi, per il 45% circa la mancanza di personale specializzato sul territorio, per quasi il 26% le liste di attesa.
Solo il 39% di coloro che ha una patologia rara è in cura presso un centro che fa parte della rete delle malattie rare, istituita nel 2001; il 28% non sa se il centro fa parte o meno di una rete di malattie rare; il 18% dice che non ne fa parte e il 14% non è in cura presso nessun centro. Facendo due conti, più del 60% dei malati rari non riceve cure standardizzate sul territorio e un ulteriore 17,5% si affida ad un centro privato. Inoltre, circa il 27% è costretto a spostarsi presso un’altra regione: il 38% dichiara di migrare per ricevere le cure di cui ha bisogno verso la Lombardia, il 14% verso il Lazio, la Liguria e la Toscana, il 9,5% verso l’Emilia-Romagna, circa il 5% verso Campania e Veneto.
Liste di attesa e costi: per cosa si attende, per cosa si paga di tasca propria
Uno degli aspetti che risulta essere più problematico per i pazienti con patologia cronica e rara è quello della difficoltà di accesso a causa della presenza di lunghe liste di attesa. Gli ambiti maggiormente segnalati come critici riguardano per circa il 60% l’accesso alle prime visite specialistiche e agli esami diagnostici; per il 55% le visite di controllo/follow-up; per circa il 43% i lunghi tempi per il riconoscimento dell’invalidità civile o accompagnamento.
Ed è proprio la necessità di fare esami e visite in tempi giusti a determinare costi privati per i cittadini: lo segnala il 67% di essi, preceduto dal supporto psicologico dichiarato come ambito di costo privato dal 76% circa dei pazienti. Si paga di tasca propria anche per la prevenzione terziaria e parafarmaci (51%), per l’adattamento dell’abitazione alle esigenze di cura (33%), per l’acquisto di farmaci necessari e non rimborsati dal SSN (37%), per protesi ed ausili non riconosciuti o insufficienti (circa 36%); per la retta delle strutture residenziali e/o semiresidenziali (circa il 19%).
Sanità digitale: fondi in arrivo per superare i gap
Gli investimenti introdotti dal PNRR per la digitalizzazione della Sanità prevedono fondi per due miliardi e 800mila euro. La telemedicina, secondo le previsioni della Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, arriverà così a essere attivata in 280 ospedali entro il 2025, e servirà una platea di 200mila pazienti, mentre l’85% dei medici di famiglia potrà contare sul collegamento al fascicolo sanitario elettronico.
Dal Rapporto emerge che negli ultimi 12 mesi circa l’11% dei pazienti è stato coinvolto in programmi di telemedicina o e-health in particolare sui trattamenti, la prevenzione, la diagnosi e l’aderenza alle terapie. Passando al fascicolo sanitario elettronico, il 53% dei rispondenti lo ha attivato e il 72% ha utilizzato spesso la ricetta dematerializzata (raramente il 16,6%, mai l’11%).
PNRR e Case delle comunità: punti di forza e di debolezza dal punto di vista dei pazienti
Visto l’impatto che il PNRR è destinato ad avere sulla gestione della cronicità, Cittadinanzattiva ha indagato sul livello di coinvolgimento delle associazioni: soltanto poco più dell’11% dei Presidenti afferma che l’associazione è stata formalmente coinvolta dalle istituzioni Regionali e/o Aziendali in specifiche progettualità derivanti dal Piano nel territorio regionale e appena l’1,4% nella definizione, programmazione o implementazione delle Case della Comunità.
Dal loro punto di vista, il modello delle Case della Comunità è funzionale a supporto della gestione delle cronicità, per la presenza in un unico luogo di più professionisti sanitari e di avere servizi disponibili h12 e 7 giorni su 7, per la possibilità di semplificare il percorso di cura e di favorire il coordinamento degli interventi sanitari e sociosanitari.
Per contro gli aspetti critici che è necessario tenere sotto controllo sono rappresentati dalla loro collocazione che dovrebbe essere garanzia di un’effettiva prossimità, dalla possibilità di generare lunghe attese a causa della concentrazione dei servizi in un unico luogo, e dal rischio che, a causa del lavoro in équipe dei MMG, venga meno il rapporto di fiducia con il paziente.
Sei proposte
● Finanziare e monitorare il rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) su tutto il territorio, anche attraverso lo sblocco in tempi rapidi del Decreto tariffe presso la Conferenza Stato Regioni.
● Dare piena attuazione al piano di recupero delle liste di attesa rendendo trasparenti le informazioni sui modelli organizzativi applicati, sulle tempistiche e sui criteri di priorità.
● Rendere operativo concretamente il Piano Nazionale della cronicità su tutto il territorio e monitorare il raggiungimento degli obiettivi previsti.
● Dare piena attuazione alla Legge 167/2016, “disposizioni per l’avvio dello screening neonatale per la diagnosi precoce di malattie metaboliche ereditarie”.
● Emanare i provvedimenti attuativi previsti dal Testo Unico sulle malattie rare, n. 175 del 2021, al fine di garantire la piena operatività.
● Prevedere percorsi di coinvolgimento e partecipazione, a livello nazionale e locale, delle associazioni dei pazienti e delle organizzazioni civiche nella definizione dei bisogni e nella programmazione e condivisione dei percorsi assistenziali.
Nel settore dei dispositivi medici l’innovazione corre veloce ma non sempre riesce ad arrivare tempestivamente al paziente. Molti sono gli ostacoli, specialmente per la sanità pubblica, che deve operare attraverso procedure di accesso e acquisto troppo spesso gravate da complessi iter burocratici. Alla base rimane il quesito fondamentale della definizione dell’innovazione e del valore delle soluzioni disponibili.
Un valido supporto per l’identificazione dei dispositivi medici innovativi e verso procedure di acquisto anch’esse innovative può essere fornito dall’applicazione delle tecniche di valutazione dell’HTA, ancora troppo poco utilizzate nella routine del nostro Paese.
Come noto, in Italia già dal 2015 è attiva una Cabina di regia sull’HTA e negli anni scorsi sono stati elaborati alcuni importanti documenti. Ad esempio, nel documento strategico nel 2017 era già esplicitata la stretta relazione tra HTA e procedure di acquisto, laddove si diceva che “l’HTA può esercitare un ruolo di supporto alle procedure di acquisto, fornendo una base informativa di partenza per l’approfondimento delle caratteristiche tecniche e dell’analisi dei costi, utili per la scelta dei prodotti per i quali avviare le procedure di acquisto”.
Molto interessante è anche un altro Documento della Cabina di regia, reso pubblico nel 2019, che ha individuato le tecnologie sanitarie da sottoporre ad assessment e sottolineato l’importanza dell’integrazione dei risultati di HTA nelle fasi di procurement e nei PDTA.
A fronte di questi passaggi, il ruolo dell’HTA risulta ancora non pienamente realizzato nel procurement dei dispositivi medici, e non solo. Ne abbiamo parlato in una Live con Marco Marchetti (Dirigente Unità Operativa HTA, Agenas) e Andrea Messori (Centro Operativo, Regione Toscana).
Utilizzo dell’HTA in Italia e vantaggi: la percezione dei lettori
Il dibattito si è sviluppato a partire dai sondaggi condotti presso i lettori, commentati dagli ospiti della Live.
Lo scarso utilizzo dell’HTA nel processo di procurement non è una sorpresa per gli esperti. Conferma Marchetti: “Questi numeri riflettono la percezione comune riguardo l’utilizzo dell’HTA. Nel nostro Paese si è cominciato a disegnare un percorso ma poi questo percorso non è stato tradotto e non è entrato nella realtà quotidiana delle aziende sanitarie, e quindi neanche nei processi di acquisto”.
Più diversificate le risposte sui possibili vantaggi dell’applicazione di valutazioni HTA negli acquisti dei device. In particolare, secondo Messori, l’esigenza dell’HTA nel procurement è legata alla necessità di prendere buone decisioni in fase d’acquisto: selezionare i prodotti, pagarli un prezzo “giusto” e supportare la fase complessa di assunzione di decisioni della Pubblica Amministrazione.
HTA in Europa e in Italia: qualcosa sta cambiando
Se è vero che le analisi di HTA non sono molto diffuse rispetto ai fabbisogni di valutazione, è anche vero che fare valutazioni di HTA vuol dire usare meglio le risorse a disposizione, comprare meglio, pagare l’innovazione a un prezzo adeguato. Che cosa serve, quindi, per cambiare? Qual è lo stato dell’arte nel nostro Paese e quali prospettive si aprono per il futuro?
Risponde Marco Marchetti: “Noi ‘tecnici’, ma anche il legislatore, abbiamo ben conto della necessità di implementare questo sistema e di legarlo in maniera strutturata ai processi di procurement. Ad esempio, a livello europeo, non solo sono stati approvati i due regolamenti 2017/745 e 2017/746, su dispositivi medici e su diagnostici in vitro (la cui applicazione completa è stata posticipata a maggio 2025, a causa del Covid), ma è anche entrato in vigore il regolamento 2021/2282 sull’HTA che prevede una serie di attività tra cui le cosiddette “valutazioni cliniche congiunte” che riguardano sia i farmaci sia i dispositivi medici”.
Nell’ambito nazionale la Legge n. 53 del 22 aprile 2021 ha recepito i due regolamenti europei 745 e 746, dando delega al governo di emanare due decreti legislativi di applicazione all’interno dei quali è prevista una parte legata all’HTA. Questi decreti attuativi, pubblicati in Gazzetta Ufficiale lo scorso 13 settembre, contengono, secondo Marchetti, due novità importanti: la prima riguarda un rafforzamento del Programma Nazionale HTA sui dispositivi; la seconda, ancora più dirompente, è la messa a disposizione di finanziamenti per condurre attività di valutazione HTA, cosa che in Italia non è mai avvenuta fino ad oggi in maniera strutturata, e dà la responsabilità ad Agenas, nell’arco di 6 mesi, di proporre un aggiornamento di quanto era stato deciso nel 2017 per cercare di aumentare la capacità valutativa, quindi una maggiore produzione di analisi, e l’utilizzo dei documenti di valutazione nelle procedure di acquisto.
Per la prima volta in Italia un decreto attuativo mette a disposizione dei finanziamenti per condurre valutazioni HTA
“Noi abbiamo una potenzialità di produzione di valutazioni HTA che non ha nulla da invidiare a quella di altri Paesi europei, abbiamo le risorse e anche le competenze. Bisognerà costruire un modello di valutazione HTA che sia snello, semplice da applicare, e che metta in connessione tutti i livelli decisionali, da quello centrale a quello regionale fino al livello aziendale, dove poi le decisioni vengono prese, o comunque implementare. È la scommessa che dobbiamo vincere nei prossimi mesi”.
Criteri di innovatività per i dispositivi medici: la delibera della Regione Toscana
La Regione Toscana è da tempo tra i soggetti all’avanguardia per la ricerca di un procurement innovativo e strategico, che incorpori soluzioni di value-based procurement e valutazioni di HTA, facendo spesso da apripista per l’elaborazione di modelli sperimentali da applicare in alcuni settori specifici. Rientra in questo percorso di sperimentazione la delibera della Regione Toscana n° 737 del 27 giugno 2022, che ha previsto una corsia preferenziale per l’acquisto di alcuni dispositivi medici innovativi. Di che cosa di tratta e qual è la sua importanza?
Lo spiega Andrea Messori: “Innanzitutto vorrei sottolineare due aspetti: il primo è che la delibera è stata pensata come un tentativo, ed è dichiarata esplicitamente nella delibera stessa la possibilità di rivederne alcune parti. Inoltre, che abbiamo preso ispirazione dal percorso di riconoscimento dell’innovatività dei farmaci per elaborare questa proposta sui dispositivi. Noi abbiamo mutuato dai farmaci la strategia, l’impostazione generale e anche l’impianto del provvedimento, però abbiamo rimodulato, anche in misura importante, i criteri e gli elementi specifici dei dispositivi, ben consapevoli che questo mondo è diverso in alcuni aspetti importanti”.
Ma quali sono questi elementi? Messori elenca alcuni esempi di elementi presi dal mondo dei farmaci che sono stati riportati nella delibera, e in qualche caso modificati. Prima di tutto, l’esigenza di identificare un competitor per il dispositivo in valutazione, che è stata mantenuta ma modulandola su termini più realistici e più consoni al mondo dei dispositivi. Ad esempio, laddove per i farmaci si richiede uno studio di confronto diretto tra il farmaco in valutazione e il competitor, per i dispositivi invece la delibera ha stabilito che possano essere sufficienti altri tipi di studi, come confronti indiretti o statistiche storiche, più specifici e adatti al mondo dei dispositivi.
È stata invece confermata l’importanza del cosiddetto “unmet clinical need”, che vale per i farmaci e anche per i device.
Nella delibera della Regione Toscana sono stati introdotti criteri oggettivi ed esplicitati in termini numerici, come la soglia di QALY guadagnati per paziente
Su un altro elemento la delibera toscana è andata anche oltre quello che, a suo tempo, aveva stabilito AIFA nei criteri di innovatività per i farmaci. Evidenzia Messori: “Nel percorso dei farmaci, c’è una certa libertà di interpretazione laddove si deve andare a definire innovativo o non innovativo un certo farmaco. Noi abbiamo voluto restringere la libertà d’azione e abbiamo messo dei criteri quanto più oggettivi possibile e anche esplicitati in termini numerici. Se la soglia è numerica, o si raggiunge o non si raggiunge. Ad esempio, per quanto riguarda la dimensione del miglioramento clinico, che non può essere minuscola se il prodotto è innovativo, noi abbiamo fissato una soglia esplicitata in numero di QALYs (Quality-Adjusted Life Years) guadagnati per paziente. E per il beneficio economico che deriva da un dispositivo innovativo abbiamo fissato una soglia di 2.000 euro per sezione assistenziale. Questi valori soglia sono da verificare nella pratica e, in caso di necessità, più avanti si potranno andare a rivedere”.
Un’altra indicazione chiave della delibera toscana riguarda i tempi di accesso: “Per il prodotto innovativo si intende garantire un acquisto veloce. L’obiettivo è renderlo fruibile in tempi brevi, pertanto non viene destinato al percorso di gara per ragioni di tempistica”, chiosa Messori.
L’HTA come strumento per il PNRR
L’HTA è uno strumento che, basandosi sulle evidenze scientifiche, aiuta a capire qual è il valore di una tecnologia, che non è solo rappresentato dal calcolo di alcuni parametri clinici in termini di outcome ma da quanto questi parametri clinici, inseriti in un certo contesto socio-organizzativo ed economico, aiutino a migliorare la vita delle persone.
Lo ribadisce Marchetti: “In un ambiente competitivo, nel quale le risorse sono limitate, l’HTA consente di capire quali sono le priorità in termini di fabbisogno di salute e come le tecnologie che abbiamo a disposizione rispondono in maniera più o meno adeguata o innovativa a questi fabbisogni di salute”.
L’HTA consente di capire quali sono le priorità in termini di fabbisogno di salute e come le tecnologie possono rispondere in maniera adeguata o innovativa
A maggior ragione in un momento come quello che stiamo vivendo nel nostro Paese, con gli investimenti importanti del PNRR e l’implementazione dei programmi di telemedicina, tutto questo si sposa con il mondo dei dispositivi medici e del telemonitoraggio. Prosegue Marchetti: “Realizzare valutazioni HTA delle tecnologie ci aiuterà a capire quanto questi dispositivi medici, inseriti in un sistema complesso come quello della medicina o dell’assistenza territoriale, aiutino a far recuperare valore alla vita dei pazienti. Da questo credo che si evidenzi come il concetto di valore non sia legato semplicemente al parametro clinico ma sia legato a come la tecnologia si inserisce all’interno dell’organizzazione del contesto sociale ed economico”.
Perché l’HTA stenta ad entrare nel procurement dei dispositivi medici?
Il ritardo nell’applicazione di valutazioni di HTA nel procurement dei dispositivi medici è innegabile e le cause sono molteplici. Secondo Messori, la prima differenza che caratterizza l’ambito dei dispositivi medici rispetto a quello dei farmaci è la mancanza, per i device, di un’agenzia regolatoria a livello nazionale che operi come AIFA per i medicinali, nonostante molti esperti ne auspichino da tempo l’istituzione.
In mancanza di un’agenzia centrale come AIFA, è auspicabile una maggiore integrazione tra personale sanitario e amministrativo dedicato agli acquisti dei device
Per questa ragione, lo spazio decisionale per i farmaci è più circoscritto, mentre sui dispositivi medici c’è un ventaglio più ampio.
Messori sottolinea un altro aspetto importante: “Considerando il personale che lavora in AIFA, si riscontra una forte presenza di personale sanitario, viceversa, come dato di fatto, nelle centrali di acquisto il personale sanitario è una minoranza. Questo a mio avviso incide perché, laddove si tratta di prendere decisioni o sviluppare progetti, anche per il procurement o il Comitato Prezzi e Rimborso di AIFA, esiste già un background comune con la parte clinica. Nelle centrali di acquisto c’è invece un bisogno formativo e di familiarizzazione con alcuni temi clinici che risulta inevitabilmente più lento”.
Messori sottolinea quindi la necessità di un percorso di formazione importante per gli operatori e un’integrazione maggiore tra personale sanitario e personale amministrativo, anche sulla scorta della sua esperienza all’interno della Cabina di regia dell’HTA.
Le priorità da sviluppare
La necessità di integrare i diversi livelli decisionali che sono coinvolti nella decisione di allocazione delle risorse è il primo punto su cui Marchetti si sofferma: “Le norme, in un certo senso, già lo prevedono ma non è mai stato fatto il passaggio in termini applicativi e operativi. A partire, ad esempio, da un livello nazionale che definisce alcuni criteri di base per l’allocazione delle risorse e supporta la produzione dei documenti di valutazione, fino al livello regionale, a quello aziendale e delle centrali d’acquisto”.
Sarebbe auspicabile inoltre integrare le attività di valutazione HTA nei diversi momenti di vita della tecnologia. Si parla molto delle problematiche legate all’acquisizione di un prodotto, ma è sottovalutato il tema del disinvestimento, cioè il momento legato alla decisione di abbandonare una tecnologia. Così come andrebbe evidenziata anche la fase iniziale di sviluppo dell’innovazione, definendo dei percorsi per facilitare la ricerca su alcune tecnologie, in modo tale che questa ricerca sia finalizzata alle evidenze scientifiche utili per far introdurre in maniera rapida e veloce i nuovi dispositivi nell’ambito del SSN.
Le valutazioni di HTA andrebbero realizzate non solo al momento dell’acquisto ma anche per supportare il disinvestimento di tecnologie obsolete
A livello internazionale, e soprattutto nel mondo del farmaco, ci sono state sperimentazioni positive che però sono molto complesse da realizzare, mentre invece si dovrebbe prestare attenzionale alla semplicità organizzativa: in caso contrario, si corre ancora il rischio di costruire un bellissimo progetto ma di difficile attuazione, e che quindi non produce i risultati sperati.
Ma da confronto con il settore del farmaco, a volte quello dei dispositivi parte da una posizione di vantaggio. Lo sottolinea Messori: “Ad esempio, sulla trasparenza delle valutazioni e dei documenti in Regione Toscana ne abbiamo fatto un obiettivo: tutto quello che noi valutiamo in termini di HTA viene pubblicato ed è liberamente fruibile su internet, e abbiamo già un centinaio di valutazioni. Se questa procedura fosse replicata in altre Regioni, potrebbe essere un vantaggio per tutti e l’interscambio di informazioni potrebbe alleggerire il carico di lavoro delle singole Regioni”.
In conclusione Messori evidenzia un punto molto critico, sempre ispirandosi al mondo del farmaco: “In questi mesi ho riscontrato delle situazioni negative laddove, pur in presenza di una valutazione di HTA, un dispositivo non è stato acquistato per ragioni di prezzo. In questi casi, come avviene per i farmaci, la mia proposta è di seguire il percorso elaborato da AIFA con i cosiddetti Managed Entry Agreements (MEA) o accordi negoziali, per evitare l’esito della bocciatura dell’acquisto, negativo per tutti, e implementare possibili accordi per mettere a disposizione il dispositivo”.
In altri Paesi europei le associazioni dei pazienti hanno un ruolo più consolidato, mentre in Italia sono a lungo rimaste fuori dai tavoli decisionali. Le Associazioni di pazienti, però, sono sempre più realtà in grado di concorrere alla costruzione e allo sviluppo di alcune delle più importanti politiche sanitarie. Va in questa direzione l’atto di indirizzo da poco firmato dal segretario generale del ministero della Salute, ma il percorso è ancora da costruire. Le misure previste dal documento sono sufficienti? Qual è a tendere il contributo che i pazienti possono dare alla sanità?
Ne abbiamo discusso nella Live “La sanità è partecipazione” con Teresa Petrangolini, direttrice Patient Advocacy Lab ALTEMS, Università Cattolica del Sacro Cuore, e Annalisa Scopinaro, Presidente Uniamo Federazione Italiana Malattie Rare.
Come sempre, la diretta ha preso le mosse dalle considerazioni delle ospiti sui risultati dei sondaggi condotti sul tema tra i lettori di PPHC.
Su quale aspetto è dunque più difficile per i malati far sentire la propria voce? Quasi la metà (48%) ha risposto accesso alle terapie. Seguono una maggiore necessità di coordinamento (36%) e la tutela giuridica (16%).
Alla seconda domanda, qual è la priorità per il miglioramento della condizione dei malati rari in Italia, per il 60% si tratta dell’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, seguiti dal punto degli screening neonatali estesi e infine la telemedicina con il 14%.
“Dalla prima slide emerge come il tema centrale sia l’accesso alle cure: si vuole partecipare perché siamo in una situazione nella quale ci sono molti cittadini che hanno difficoltà ad accedere alle cure, che siano malati cronici, rari, malati oncologici ma anche semplici cittadini che hanno bisogno di fare una visita o un trattamento diagnostico – commenta Petrangolini -. Questo è lo scoglio più grande e non è casuale che sia una priorità così importante per le persone, perché se abbiamo un servizio sanitario nazionale, questo deve esserlo davvero, cioè deve essere accessibile in maniera equa a tutti coloro che ne hanno bisogno”.
“Sono assolutamente d’accordo sul fatto che l’aggiornamento Lea sia cruciale: se non abbiamo diritti da esigere, oppure se li abbiamo, ma, come è successo per i Lea 2017, non sono esigibili perché manca il decreto attuativo del nomenclatore tariffario, credo che sia un problema per tutti – sottolinea Scopinaro -. Anche l’accesso alle terapie è fondamentale, perché ci sono discrepanze territoriali sull’esigibilità di un diritto, qual è quello alla cura, riconosciuto dalla Costituzione. Non avrei definito gli screening neonatali estesi proprio una priorità: le esigenze che le persone con malattie rare hanno sono tantissime”.
Qualcosa si muove?
In Italia sembra che si stia muovendo qualcosa dal punto di vista del coinvolgimento dei pazienti nelle decisioni: è una vera rivoluzione? “È un primo tentativo di rivoluzione, dovuto moltissimo all’attivismo delle associazioni – spiega Petrangolini -. È vero che si sono mosse le istituzioni, ma tutto ciò non sarebbe stato possibile se non ci fosse stato un tessuto così ricco, che noi come Patient Advocacy Lab studiamo continuamente, un mondo associativo che ha imparato veramente ad interloquire in maniera forte con le istituzioni. Queste, soprattutto a seguito della grande tragedia del Covid, si sono accorte che dall’altra parte c’è una risorsa: i pazienti organizzati in vario modo sono una grande risorsa per il Servizio Sanitario Nazionale“.
Per poter dialogare con le istituzioni è importante la modalità di lavoro: Uniamo si tiene costantemente in contatto sia con la base associativa che con le altre realtà che operano in ambito sanitario
Questo a partire dalle associazioni dei malati rari. “In genere le malattie rare sono un paradigma di sanità, e lo sono state anche da questo punto di vista, perché la nostra federazione è stata coinvolta sin da subito in tutti i tavoli dove si parla di malattie rare a livello istituzionale – racconta Scopinaro -. Siamo all’interno di dei tavoli che stanno definendo da un lato il coordinamento dello screening neonatale esteso; siamo sempre stati all’interno della definizione del Piano Nazionale Malattie Rare e siamo dentro il Coordinamento dei Comitati etici a livello nazionale per quanto riguarda la parte di sperimentazione clinica e ricerca. Quindi dal nostro punto di vista quanto si sta attuando oggi a un livello più ampio, per le malattie rare già esisteva da tempo, ma ben venga una maggior partecipazione a livello strutturato, perché la collaborazione delle associazioni dei pazienti con le istituzioni è fondamentale.
Per raggiungere questo obiettivo è molto importante la modalità di lavoro: la federazione ha potuto essere rappresentante ai tavoli perché si è tenuta costantemente in contatto con la propria base associativa e con tutte le associazioni di malati rari anche non federate, per poter raccogliere le istanze e presentarle ai tavoli in maniera strutturata e trasversale”.
Le prospettive del coinvolgimento dei pazienti
Nell’atto di indirizzo del ministero sono elencati sette modi in cui le associazioni possono partecipare alle decisioni: si va dalla consultazione alle istanze “dal basso”, alla co-progettazione
I modi in cui i pazienti possono essere coinvolti nelle decisioni, afferma Petrangolini, sono numerosi. “Nell’atto di indirizzo del ministero, frutto del lavoro di un gruppo di cui ho fatto parte, ne abbiamo individuati sette. Il più semplice è la consultazione: l’amministrazione ha un piano su cui chiama le associazioni a esprimersi. Questa è la forma più elementare di partecipazione, ma nell’atto di indirizzo si precisa che ci deve essere una tempistica e ci devono essere dei feedback: la consultazione, cioè, deve essere una procedura seria. Molte volte, però, le associazioni hanno loro questioni da porre, che non sono quelle già previste dall’amministrazione. Per favorire questo tipo di dialogo abbiamo previsto delle modalità per poter introdurre nell’agenda della politica questioni che prima non c’erano e che in qualche modo si chiede che vengano messe in un ordine del giorno”.
Non è tutto: per esempio si può pensare di co-progettare certi servizi. “Credo che se l’amministrazione fosse più disponibile a dialogare con le associazioni, tante soluzioni verrebbero da lì – dice l’esperta -. Nel DM 77 finalmente c’è scritto che tutti i nuovi servizi sul territorio vanno co-progettati con la collettività, vale a dire con le associazioni, perché in questo modo si fa meglio, cioè si si risponde in modo migliore alle esigenze dei cittadini”.
Sul contributo che le associazioni possono dare al Servizio Sanitario c’è poi il tema delle evidenze: “Uniamo, ma anche l’Aism per la sclerosi multipla o le associazioni oncologiche producono una tale quantità di dati sulla condizione dei pazienti, informazioni preziosissime per il SSN, molto più adeguate e aggiornate di quelle che normalmente le istituzioni hanno – afferma Petrangolini -. Ancora, c’è la valutazione. Ad esempio, ho fatto il piano Nazionale sulla malattia diabetica: com’è andata? Qual è la valutazione che ne danno i cittadini diabetici? Nei centri diabetologici c’è un approccio multidisciplinare, oppure c’è o no lo psicologo? Queste sono informazioni che il mondo associativo può dare. Quando parliamo di partecipazione dobbiamo imparare a prevedere una cosa un pochino più articolata e complessa, parte del sistema; altrimenti rimane qualcosa di “appiccicato” che alla fine non serve a niente e soprattutto non migliora la condizione dei pazienti”.
Tanti obiettivi e un modo per raggiungerli: la rete
Uniamo rappresenta un numero sempre crescente di associazioni e tutte le patologie rare e ultrarare
Uniamo rappresenta oltre 170 associazioni e tutte le oltre 8mila patologie rare conosciute. Abbiamo domandato alla presidente quali sono attualmente gli obiettivi prioritari della Federazione. “Le nostre priorità derivano dall’analisi che è stata fatta a livello europeo sul progetto Rare 2030 che ha interrogato la comunità di persone con malattie rare proprio per stabilire quali debbano essere gli obiettivi generali che noi abbiamo declinato in sotto obiettivi nazionali: sicuramente la diagnosi precoce, una presa in carico che comprenda una rete costruita intorno al paziente, sia a livello locale che regionale che nazionale che, quando occorre, internazionale, un accesso alle terapie che garantisca la possibilità di curarsi al proprio domicilio quando possibile, un incentivo alla ricerca per far sì che dalle circa 300 patologie rare per le quali si conosce una cura si possa passare nel corso degli anni a molte più patologie che abbiano a disposizione strumenti di miglioramento di qualità di vita, se non di guarigione”.
Inoltre, ha spiegato Scopinaro, trattandosi di una Federazione, c’è tutta una serie di obiettivi di sostegno alla crescita delle associazioni federate, che vanno dai commercialisti ai servizi legali e, in questo periodo di transizione sul Registro Nazionale del Terzo Settore (Runts), i notai. “Infine c’è la rete che cerchiamo di costruire non solo fra i malati rari ma anche con tutte le altre associazioni di pazienti cronici, oncologici e di coloro che si occupano in generale di salute, perché solo insieme potremo cercare di far sì che il sistema vada nella direzione che tutti auspichiamo e la salute possa essere davvero a servizio del cittadino e non viceversa”.
Il PNRR al servizio dei pazienti
Il PNRR è l’occasione d’oro per portare la sanità accanto al cittadino
Il PNRR potrebbe essere la svolta anche nel campo delle malattie rare? “Se applicato bene, è comunque una svolta – sostiene Petrangolini -. Permette di ammodernare tutto l’apparato tecnologico e soprattutto di portare sul territorio dei servizi che attualmente sono solo in ospedale: l’idea è di avere questa rete di possibilità per l’assistenza e le terapie domiciliari, la telemedicina, l’infermiere di comunità, poter avere cioè tutto questo supporto, quella che si chiama assistenza di prossimità e che è un sogno in Italia perché ne parliamo da un numero infinito di anni. Però questa volta i fondi ci sono. Si dice che manca il personale, ma ci auguriamo che vengano trovate risposte anche da questo punto di vista, perché siamo davanti all’occasione d’oro per portare la sanità accanto al cittadino, e chi più di un malato raro o cronico con la sua famiglia ha bisogno di queste cose? È una grande scommessa e se la perdiamo, secondo me, siamo pazzi”.
“Il PNRR ha considerato con un occhio di riguardo le malattie rare almeno per quello che riguarda la ricerca stanziando 50 milioni per progetti specifici – conclude Scopinaro -. Di fatto si va incontro a una semirivoluzione dell’approccio sanitario, che passa da uno ospedalocentrico a un qualcosa che dovrebbe ritornare più simile alle vecchie ASL, che avevano al proprio interno dai consultori a tutte le varie tipologie di specialisti. Ritorniamo un po’ a quel modello, che pur essendo vecchio era quello che garantiva assistenza territoriale più puntuale e precisa senza l’ultraspecializzazione degli ospedali. Per quanto riguarda le malattie rare, questa sfida è sicuramente positiva. Dobbiamo tener conto anche delle altre sfide poste dalle terapie avanzate innovative, che hanno bisogno di centri ultraspecialistici per i quali serve pensare a una ristrutturazione degli ospedali che consenta la sicurezza necessaria al paziente. Due sono quindi gli aspetti fondamentali: da un lato il ritorno vicino al paziente, dall’altro la necessità di assicurargli, laddove possibile, l’ultra specializzazione, perché ciascun malato deve poter accedere a ciò di cui ha bisogno“.
L’emicrania in Italia costa circa 20 milioni di euro all’anno: il 10% riguarda i costi diretti, mentre il 90% è relativo a costi indiretti e sociali. È il dato emerso durante il convegno “Emicrania. Presa in carico del paziente in Regione Lazio: confronto multi-stakeholder e prospettive future” che si è tenuto all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma.
Il dato è in linea con quello diffuso da Cegas Bocconi in un report del 2018: il nostro Paese, con Francia, Germania e Spagna, presenta i costi maggiori per l’emicrania (che nell’Europa a 27 costa complessivamente 111 miliardi di euro).
La patologia affligge il 12% della popolazione italiana, soprattutto donne, con una prevalenza di tre volte maggiore rispetto agli uomini. Secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità, l’emicrania è la terza patologia più frequente (dopo la carie dentale e la cefalea tensiva) e la seconda più debilitante.
“L’emicrania viene spesso confusa con il mal di testa – afferma Nicoletta Orthmann, coordinatore medico-scientifico di Fondazione Onda, che da anni si occupa del dolore cronico nelle donne e che dal 2018 si interessa anche di emicrania – Tuttavia, si tratta di cose profondamente diverse: il mal di testa è un sintomo, è episodico e transitorio. L’emicrania è una vera e propria malattia neurologica caratterizzata da attacchi ricorrenti di cefalea da moderata a severa”. Gli attacchi, poi, non si limitano al dolore al capo: “Al tipico pulsare della testa si associa nausea, vomito, ipersensibilità alla luce, ai suoni, agli odori. Qualcosa di molto più complesso che non si esaurisce soltanto nell’attacco – ricorda l’esperta –: è un processo multifasico che interessa più giorni e che ha un impatto significativo sulla qualità della vita di chi ne è affetto”.
Una legge non ancora operativa
Nel 2020 l’Italia ha approvato una legge in cui riconosce la cefalea cronica come patologia sociale invalidante. Si tratta di un passo importante per la presa in carico delle persone che ne soffrono. Tuttavia, a due anni di distanza, la norma non è ancora operativa perché non sono stati emanati i decreti attuativi.
“In teoria avrebbero dovuto uscire entro 180 giorni dall’approvazione della legge – ricorda Orthmann – In realtà, un po’ a causa della pandemia, un po’ per il succedersi dei diversi Governi, la questione è passata in secondo piano”.
Per riaccendere i riflettori sul problema, a fine novembre Fondazione Onda ha convocato a un tavolo tecnico le istituzioni, la comunità scientifica e le associazioni dei pazienti. “L’intenzione era discutere le criticità e certificare delle proposte operative per fornire risposte che i pazienti aspettano da due anni”, rileva Orthmann. Presente all’incontro anche l’onorevole Arianna Lazzarini, promotrice della Legge 81/2020, che “ha manifestato l’intenzione di portare avanti un’interlocuzione con il Governo anche su questo tema”.
Nonostante la legge affondi le sue radici ormai tre legislature fa, al momento infatti non è ancora operativa: “A marzo sono state presentate due interrogazioni parlamentari, una presso la Commissione Igiene e Sanità del Senato a primo firmatario della Senatrice Paola Boldrini, l’altra dall’onorevole Fabiola Bologna presso la Commissione Affari Sociali e Sanità della Camera dei Deputati – ripercorre Orthmann – Entrambe chiedevano quali iniziative urgenti il Ministro della Salute intendesse adottare per dare attuazione alla legge. La risposta del Ministero, tuttavia, non ha consentito di ‘sbloccare’ la legge”.
Inappropriatezza
Al momento in Italia esistono Centri di terzo livello specializzati nel trattamento dell’emicrania. Non sempre, però, è agevole il percorso per arrivarci. “Purtroppo, a causa del gap informativo che esiste in questa patologia, spesso il paziente si gestisce in autonomia, curandosi con farmaci da banco – rileva Orthmann – Per contro, se si affida allo specialista sbagliato, è possibile che faccia una serie di esami e visite inappropriate. Sarebbe invece fondamentale riportare il problema al proprio medico di medicina generale, un interlocutore importante nel valutare la necessità di indirizzare il paziente a un centro specializzato”.
Le visite e gli esami inappropriati contribuiscono a far lievitare i costi economici della patologia, oltre che ad allungare le liste d’attesa. L’acquisto di farmaci da banco per l’automedicazione, invece, fa crescere la spesa out-of-pocket.
“Per quanto riguarda gli aspetti sociali, l’aspetto maggiormente evidenziato dai pazienti è che l’emicrania è una patologia invisibile: è una condizione che non dà segnali all’esterno – ricorda Orthmann – Questo aspetto contribuisce a peggiorare la qualità della vita di chi ne è affetto: oltre all’invadenza e all’imprevedibilità della malattia, si aggiunge anche lo stigma di chi circonda il paziente, che può non capire quanto sia invalidante questa condizione”.
Il dolore fa sì che le attività quotidiane ordinarie, anche le più semplici, diventino un peso insostenibile e l’incapacità di portare avanti i propri impegni familiari, domestici, lavorativi e ludici genera sensi di colpa, frustrazione, insoddisfazione e inadeguatezza che spesso sono acuiti dalla mancata comprensione di chi sta intorno. Queste dinamiche sono alla base dell’impoverimento delle relazioni affettive e sociali e spesso costituiscono un terreno fertile per l’insorgenza di disturbi psichici, prevalentemente ansiosi o depressivi.
“Vi sono poi le modificazioni sociali legate alla paura di un nuovo attacco: non solo le persone soffrono durante l’esplosione dell’emicrania, ma – paradossalmente – anche quando questa non c’è: il timore che possa arrivare fa sì che si cambino programmi, che si evitino occasioni sociali o che si viva in un costante senso di angoscia”.
7 anni per la diagnosi
Nel 2019 il Censis ha realizzato un’indagine sul vissuto delle persone che soffrono di emicrania, coinvolgendo 695 pazienti dai 18 ai 65 anni. L’80% del campione era costituito da donne: l’età media all’insorgenza dei primi sintomi per le donne è circa 21 anni, per gli uomini 26.
La patologia si manifesta prima dei 18 anni, per il 42% delle pazienti donne rispetto al 26% degli emicranici uomini. “Quando si pensa alle conseguenze dell’emicrania si fa riferimento all’ambito lavorativo, ma questo dato ci dice che questa patologia ha ripercussioni anche sullo studio e sulle scelte di vita”.
Quasi il 60% dei pazienti si rivolge al medico entro un anno dalla comparsa dei primi sintomi (il 56% delle donne contro il 73% degli uomini), ma il 21% aspetta più di cinque anni. Sono le femmine a tardare maggiormente: 23% contro 9% dei maschi.
Il tempo medio per arrivare a una diagnosi è di 7 anni: quasi 8 anni per le donne, 4 anni per gli uomini. Il 28% dei pazienti ha avuto la diagnosi entro un anno dai primi sintomi, il 30% ha atteso tra due e cinque anni, il 23% più di dieci anni.
La malattia appare più debilitante per le donne colpite, che definiscono “scadente” il proprio stato di salute nel 34% dei casi contro il 15% degli uomini. Il 36% delle donne soffre di emicrania cronica (contro il 30% degli uomini) e il 48% ha contemporaneamente altre patologie (contro il 34% degli uomini).
La durata media per singolo attacco, se non adeguatamente trattato, nel 46% dei casi è pari a 24-48 ore e nel 34% dura più di 48 ore. Sono le donne a lamentare gli attacchi più lunghi: il 39% soffre di attacchi che superano le 48 ore contro il 12% degli uomini.
L’aspetto più penalizzante è considerato il dolore (82% delle donne vs 72% degli uomini), seguito da stanchezza e mancanza di energie (rispettivamente per il 50% e il 44%).
Le donne lamentano maggiormente anche la riduzione delle attività sociali (43% vs 21%) e difficoltà sul lavoro (40% vs 27%), nello svolgimento dei propri compiti familiari e domestici (36% vs 18%), nella gestione dei figli (19% vs 8%).
Il 70% circa dichiara di non riuscire a fare nulla durante l’attacco e il 58% vive nell’angoscia dell’arrivo di una nuova crisi. Quasi la metà del campione soffre dello stigma sociale derivante all’essere affetto da emicrania. Circa il 90% ritiene che la patologia sia sottovalutata socialmente e il 66% è convinto dell’impossibilità di comprendere il livello di prostrazione provocato dalla patologia da parte di chi non ne soffre.
La perdita di produttività
Un libro bianco sull’emicrania promosso nel 2018 dall’Istituto superiore di sanità riporta un’analisi dettagliata dell’impatto economico per la patologia in Europa e Stati Uniti. La fetta maggiore delle risorse viene utilizzata per il genere femminile, che sono anche quelle che hanno evidenziato maggior tempo lavorativo perso. Se si considera invece la perdita di produttività in termini di giornate di lavoro perse, il genere più interessato è quello maschile.
Si stima che i costi sanitari diretti siano di 3.100 euro all’anno per gli uomini con emicrania cronica (in Europa) e di 5.400 euro per le donne.
In un anno in Europa si stimano perdite di produttività per paziente cronico pari a circa 12.500 per gli uomini e a circa 5.200 per le donne.
Un questionario somministrato a 607 pazienti italiani con età media 42 anni (70% donne) ha evidenziato come il 92% dei rispondenti avesse effettuato almeno una visita nei tre mesi precedenti la survey e il 25% degli esami nello steso periodo di tempo.
Solo il 2% ha perso l’intera giornata, mentre il 92% ha impiegato tra una e 4 ore (compreso lo spostamento) per effettuare la visita o l’esame.
Un decalogo
Fondazione Onda ha preparato un manifesto con dieci azioni necessarie per promuovere una maggior consapevolezza sull’emicrania, un tempestivo e facilitato accesso ai percorsi specialistici di diagnosi e cura e in particolare alle strategie terapeutiche più efficaci e innovative: una call to action per raccogliere un impegno concreto, collettivo e coordinato, per offrire una migliore qualità della vita a tutte le persone che soffrono di emicrania.
In sintesi per Fondazione Onda è necessario:
proporre campagne di awareness per contribuire alla costruzione di una cultura sull’emicrania;
garantire un accesso tempestivo ai percorsi diagnostico-terapeutici;
potenziare i collegamenti tra i professionisti del territorio e del comparto ospedaliero;
garantire interventi personalizzati secondo un approccio bio-psico-sociale;
potenziare la formazione dei medici della medicina generale e specialistica;
coinvolgere attentamente i pazienti e i familiari nel percorso di diagnosi e cura;
promuovere l’innovazione terapeutica e facilitarne l’accesso;
ridurre l’impatto economico;
garantire l’attuazione della legge 81/2020;
proporre un impegno collettivo multistakeholder per ridurre l’impatto esistenziale, relazionale, lavorativo e socioeconomico della patologia emicranica.
“Negli ultimi anni la sensibilità nei confronti dell’emicrania è crescita – conclude Orthmann – Tuttavia, è importante riuscire a mettere in pratica queste azioni, in modo da garantire l’accesso immediato alle cure a tutte le persone che ne hanno bisogno”.
Per contenere l’epidemia del cancro, aggravata dall’aumento del 24% dei malati prevista al 2030, nel 2020 la Commissione Europea ha approvato la Mission on cancer e nel 2021 il Piano Oncologico Europeo al fine di responsabilizzare e sostenere, anche con stanziamenti incentivanti, i Paesi Membri attraverso l’approvazione dei rispettivi Piani Oncologici Nazionali. Ciò con l’obiettivo di salvare 3 milioni di vite umane entro il 2030.
FAVO prende atto con soddisfazione che, a fronte della totale indifferenza dei precedenti Governi del Paese, il Ministro Schillaci ha agito con encomiabile responsabilità inserendo tra le priorità della sua Agenda l’approvazione del Piano Oncologico Nazionale, con una relativa previsione di spesa. Grande apprezzamento, dunque, da parte di FAVO che però, con ostinazione, continuerà la battaglia per impegnare Governo e Parlamento a far fronte con urgenza alla emergenza oncologica risolvibile soltanto ed esclusivamente con adeguati, consistenti e urgenti finanziamenti che potranno, allo stato, essere reperiti esclusivamente attraverso il ricorso al MES.
Alla sanità servono persone. E fondi. E dati. Sono questi ultimi a tracciare una fotografia dell’esistente e a darci la possibilità di costruire scenari su quello che potrebbe accadere: un patrimonio inimmaginabile fino a poco tempo fa, che durante la pandemia ha dimostrato quanto mai prima di essere imprescindibile. Ma siamo già pronti per sfruttarne appieno le potenzialità? A farne tesoro per definire al meglio le politiche che guidano il nostro operato? Con quali obiettivi e quali limiti?
Daniela Paolotti Senior Research Scientist presso Fondazione ISI e coordinatrice di Influenzanet, network di monitoraggio web in Europa per le malattie infettive
Alberto Eugenio Tozzi Responsabile Unità di Medicina Predittiva e Preventiva, Area Malattie Multifattoriali e Complesse, Ospedale Bambino Gesù. Presidente International Society for Pediatric Innovation
Conduce:
Adriana Riccomagno Giornalista professionista in ambito sanitario
L’OCSE non ha dubbi e lo dice in modo chiaro nel suo ultimo rapporto “Health at a glance 2022”, appena pubblicato: “Gli infermieri costituiscono la categoria più numerosa di operatori sanitari in quasi tutti i paesi dell’UE. Il ruolo chiave che svolgono nel fornire assistenza negli ospedali, nelle strutture di assistenza a lungo termine e nella comunità è stato nuovamente evidenziato durante la pandemia COVID-19. Le preesistenti carenze di infermieri sono state aggravate durante i picchi dell’epidemia, in particolare nelle unità di terapia intensiva, ma anche in altre unità ospedaliere e strutture di assistenza a lungo termine”.
Ma gli infermieri mancano. E sono pochi secondo l’OCSE in tutti i paesi dell’organizzazione (specie in quelli UE) tanto che “in alcuni paesi che hanno un numero relativamente basso di infermieri come l’Italia e la Spagna, un gran numero di assistenti sanitari (o ausili infermieristici come li definisce l’OCSE) forniscono assistenza agli infermieri”.
Qual è la carenza? Rispetto alla media OCSE l’Italia ha 2 infermieri ogni 1.000 abitanti in meno, che si tradurrebbe in base alla popolazione Istat a inizio 2022 in una carenza di quasi 118mila infermieri. Ma le differenze tra i sistemi sanitari dei vari paesi consentono di rimodulare e ridurre il fabbisogno e la carenza italiana, come ha evidenziato anche la Corte dei conti nella sua memoria sulla nota di aggiornamento al Documento di economia e finanza (NADEF) di inizio novembre, in perfetta analogia con quanto dichiarato dalla Federazione nazionale degli ordini delle professioni infermieristiche (FNOPI), è di circa 65.000 unità, tra territorio e ospedale, considerando un rapporto, come indicano gli standard internazionali, di almeno tre infermieri ogni medico, mentre l’Italia si ferma a 1,6, circa la metà.
Il solo DM 77 del 2022 di riorganizzazione del territorio (quello che prevede le case e gli ospedali di comunità, le centrali operative, il potenziamento dell’assistenza domiciliare integrata e così via) per essere operativo ne richiede circa 20.000 di “famiglia e comunità” che però non ci sono: quando in piena pandemia il decreto-legge 34/2020 ne aveva prevista e finanziata l’assunzione di 9.600, si è riusciti a immetterne negli organici Ssn non più di 3.500.
Le cause che indica l’OCSE sono le stesse evidenziate dalla FNOPI: scarsa attenzione alle politiche del personale negli anni, blocchi delle assunzioni, scarsa attrattività della professione sia per l’impegno estremamente gravoso che comporta, sia, nel nostro paese, per le scarse opportunità di carriera e le basse retribuzioni.
Il confronto OCSE mette in evidenza che “la pandemia ha richiamato ulteriormente l’attenzione sul tasso di retribuzione degli infermieri e sulla necessità di garantire una remunerazione sufficiente per attirare e mantenere gli infermieri nella professione. In media in tutti i paesi dell’UE, la retribuzione degli infermieri dipendenti nel 2020 era leggermente superiore al salario medio di tutti i lavoratori, ma in alcuni paesi (tra cui l’Italia, dove la differenza in euro a parità di potere di acquisto con la media dei paesi UE era nel 2020, ultimo anno di cui sono disponibili i dati, di quasi 10.000 euro l’anno e con quella dei paesi europei non UE di quasi 12.000, ndr.) gli infermieri guadagnavano meno del salario medio di tutti i lavoratori”.
E l’Italia secondo il rapporto OCSE non brilla nemmeno per quanto riguarda i neolaureati: ce ne sono 17 per 100.000 abitanti nel 2021 (quartultima in classifica sui 38 paesi OCSE), contro ad esempio i 38 della Francia, i 42 del Regno Unito o i 43 della Germania, con la Svizzera in testa alla classifica con 112 laureati nel 2021 ogni 100mila abitanti.
“In Italia – commenta la presidente FNOPI Barbara Mangiacavalli – abbiamo una professione infermieristica che soffre di un appiattimento organizzativo, formativo e contrattuale: una situazione che non ci possiamo più permettere. C’è bisogno di lavorare su un’evoluzione di questa professione, di formare infermieri specialisti, riconoscerne il ruolo giuridico ed economico. Senza tali presupposti – ammonisce la presidente Fnopi – non può esserci una risposta appropriata ai bisogni di salute complessi e non ci può essere realmente un sistema salute degno di questo nome”.
“Abbiamo chiesto al Ministro Orazio Schillaci un aiuto. Gli abbiamo chiesto di sostenerci nel ruolo che, come professionisti del Servizio sanitario nazionale, abbiamo per raggiungere obiettivi di salute”.
Così il Presidente della FNOMCeO, la Federazione nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, Filippo Anelli, uscendo dall’incontro dell’Esecutivo con il Ministro della Salute Orazio Schillaci.
Incontro che, a giudizio di Anelli, è stato “molto positivo”.
“Abbiamo apprezzato la disponibilità all’ascolto e la sensibilità del Ministro nei confronti delle Professioni sanitarie – aggiunge Anelli -. Sensibilità manifestata anche oggi in audizione in Senato sulle linee programmatiche del suo Ministero. Si conferma la particolare attenzione del Ministro nei confronti delle Professioni sanitarie”.
Al centro del colloquio, le problematiche che affliggono il Servizio sanitario nazionale, che hanno spinto la FNOMCeO a varare la nuova campagna “Invisibili”.
“L’attuale Governo porta il peso – spiega Anelli – delle difficoltà ataviche del sistema che non hanno ancora trovato una completa soluzione”.
“Per questo è importante riannodare i fili – conclude Anelli – avviare un dialogo. Con questo obiettivo, abbiamo chiesto al Ministro di convocare la Consulta delle Professioni sanitarie e di incontrare i Sindacati medici, recependo anche su questo versante una grandissima disponibilità. L’intento comune è quello di salvare, tutti insieme, il nostro Servizio sanitario nazionale”.
Al centro del discorso anche l’Educazione continua in medicina, che deve essere rinnovata valorizzando la formazione sul campo e alleggerendola dalla burocrazia. È stato chiesto, a tal fine, di convocare la Commissione Ecm.
Nel 2021 sono aumentati i ricoveri ospedalieri rispetto al 2020 di oltre 500.000 unità, ma sono rimasti sotto i livelli pre-pandemici: 1,2 milioni in meno rispetto al 2019, che si sommano ai 1,7 milioni non effettuati nel 2020.
A parte la chirurgia oncologica, in altre aree specialistiche gli ospedali del Centro-Sud per la prima volta se la giocano con quelli del Nord.
I risultati, presentati all’interno del Programma nazionale Esiti (Pne) di Agenas, dimostrano in media una tenuta del sistema delle cure ospedaliere, in particolare per quanto riguarda la tempestività di accesso alle cure urgenti e la ripresa di alcuni interventi oncologici come quelli per il tumore del seno. Permane tuttavia una grande eterogeneità degli esiti sia intra che interregionale e un’estrema frammentazione della casistica.
Nell’edizione 2022 (sui dati 2021) sono stati considerati 194 indicatori (10 in più dell’anno scorso):
171 relativi all’assistenza ospedaliera (73 di esito/processo, 83 di volume di attività e 15 di ospedalizzazione);
23 relativi all’assistenza territoriale, valutata indirettamente in termini di ospedalizzazione evitabile (14 indicatori), esiti a lungo termine (5) e accessi impropri in pronto soccorso (4).
Dieci anni fa, al suo debutto ufficiale, il Pne contava appena 42 indicatori: sintomo di un’evoluzione continua.
“Gli indicatori utilizzati – ha spiegato Enrico Coscioni, presidente Agenas – sono stati definiti allo scopo di mostrare ai vari stakeholder quali risultati si possono raggiungere e quali sono invece le difficoltà del sistema, attraverso la valutazione comparativa tra le strutture e tra le aree territoriali. Le evidenze scientifiche e i risultati forniti dal Pne confermano come la pubblicazione dei dati di esito sia uno strumento fondamentale di governo del sistema per migliorare la qualità delle cure, intervenendo su criticità assistenziali ed evitando il ripetersi delle problematiche, al fine di valutare appieno il percorso di cura dei pazienti, rendere le misure sempre più puntuali e individuare con miglior precisione le strutture più virtuose, da prendere come benchmark per il miglioramento”.
Il Pne si configura come osservatorio permanente sull’assistenza sanitaria per valutare l’efficacia, l’appropriatezza clinico-organizzativa, l’equità di accesso e la sicurezza delle cure garantite dal Servizio sanitario nazionale
Sviluppato dall’Agenzia su mandato del Ministero, il Pne si configura come osservatorio permanente sull’assistenza sanitaria per valutare l’efficacia, l’appropriatezza clinico-organizzativa, l’equità di accesso e la sicurezza delle cure garantite dal Servizio sanitario nazionale.
L’uso degli indicatori Pne per le attività regolatorie a livello nazionale e regionale, insieme alla promozione delle attività di audit con i professionisti, rappresentano inoltre un importante strumento per il miglioramento della qualità delle cure.
I dati fanno riferimento all’attività assistenziale effettuata nell’anno 2021 da 1.377 ospedali pubblici e privati, e a quella relativa al periodo 2015-2021 per la ricostruzione dei trend temporali.
Disuguaglianze territoriali
L’Edizione 2022 del Pne, in continuità con la precedente edizione, ha cercato di cogliere e valutare, ove possibile, l’impatto del Covid-19 sul sistema dei servizi, analizzando i cambiamenti determinatisi rispetto al periodo prepandemico, con particolare riferimento alle specifiche aree cliniche, nonché alle dinamiche pubblico-privato accreditato.
Come ha ricordato in apertura il ministro della Salute Orazio Schillaci, “il Pne fornisce una dettagliata fotografia dello stato di salute del Servizio sanitario nazionale e serve anche per valutare l’impatto della pandemia sull’intero sistema dei servizi. Si tratta di un supporto fondamentale per procedere con appropriatezza e rigore alla riorganizzaziomne del sistema”.
Le due priorità che ha sottolineato e per le quali ha garantito il suo impegno sono state l’intervento sulle liste d’attesa e sulle prestazioni non erogate per pandemia e il superamento delle disuguaglianze territoriali.
Durante l’emergenza Covid, il sistema nel complesso ha tenuto, ma ci sono aree dove migliorare a livello regionale e locale
Silvio Brusaferro, presidente dell’Istituto superiore di sanità, ha commentato: “Dal report emerge una fotografia della sanità italiana che mostra dei livelli di risposta buoni, ma con differenze tra regioni e intraregionali. Nonostante l’emergenza Covid, il sistema nel complesso ha tenuto, ma ci sono aree dove migliorare a livello regionale e locale. Le misurazioni non sono giudizi o pagelle ma uno strumento per migliorare le strategie per rafforzare il nostro Servizio sanitario nazionale”.
Tra le novità di quest’anno, l’avvio di un nuovo programma per la valutazione della componente manageriale delle aziende. E quest’anno, per la prima volta, sono state premiate le due migliori strutture che hanno raggiunto una qualità alta o molto alta per tutti gli indicatori considerati: l’Aou Ospedali riuniti Umberto I – G.M. Lancisi di Ancona e l’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano. Da quest’anno, la premiazione entra a far parte del programma di presentazione del Pne.
I risultati
Tra gli ambiti di valutazione del report, sono stati considerati:
i volumi: indicatori chirurgici calcolati per istituto, singolo operatore e unità operativa coerente;
la tempestività: misure (e primi trend) con tempi in minuti o ore (per Ptca, l’angioplastica coronarica percutanea transluminale e frattura di femore);
l’appropriatezza clinica e organizzativa nell’area perinatale e nella chirurgia a ciclo breve;
gli esiti: parametri clinici per misurare la gravità del paziente all’ammissione.
In generale,
Il numero di ricoveri urgenti è stato inferiore al valore atteso sulla base dei trend prepandemici: -10% per l’infarto miocardico acuto (circa 11.300 ricoveri in meno) e -6% per la frattura di femore (circa 5.800 ricoveri in meno);
La tempestività di accesso ai trattamenti urgenti rimane al di sotto degli standard assistenziali in oltre la metà delle strutture italiane: la proporzione di pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica (Ptca) entro 90 minuti dal ricovero è stata in media del 50,6%, mentre la proporzione di anziani con frattura di femore operati entro 48 ore è stata in media del 48,6%. In entrambi i casi, la soglia prevista dal Dm 70 è del 60%;
Relativamente alla tempestività di esecuzione della Ptca, si evidenzia una grande variabilità intraregionale, superiore a quella interregionale; permane invece una grande variabilità sia tra regioni che intraregionale per gli interventi sulla frattura di femore. Si registrano, inoltre, significative differenze di genere, con condizioni di svantaggio a carico delle donne per l’angioplastica coronarica e degli uomini per gli interventi su frattura di femore.
La mortalità a 30 giorni da un episodio di infarto si è leggermente ridotta nel 2021 rispetto al 2020 (7,7% vs. 8,4%), con riavvicinamento al trend prepandemico (valore atteso pari a 7,3%). La mortalità a 30 giorni dal ricovero per frattura di femore è rimasta stabile rispetto al 2020 (6,4% vs. 6,6%), ma è comunque più elevata rispetto al periodo prepandemico (5,1% nel 2019). Nel caso dell’infarto l’utilizzo delle variabili cliniche aggiuntive ha consentito di modificare significativamente il ranking delle strutture nella metà delle 357 valutate per questo indicatore;
Per quanto riguarda i ricoveri programmati, si è evidenziato nel 2021 un parziale recupero sul 2020, ma permane uno scostamento dai livelli precedenti (-16% rispetto al 2019);
Per gli interventi di bypass aorto-coronarico isolato, si è registrata una riduzione di 1.900 ricoveri rispetto all’atteso; nel biennio 2020-2021, lo scostamento complessivo rispetto al trend è stimabile in circa 5 mila ricoveri. I 2/3 degli interventi sono stati effettuati in strutture al di sotto della soglia prevista dal DM 70 (200 interventi/anno).
In area muscolo-scheletrica, si evidenzia una significativa ripresa delle attività programmate rispetto al 2020 (soprattutto in ambito privato), con un aumento di 18 mila interventi di protesi d’anca e 14 mila interventi di protesi di ginocchio. Rimane tuttavia un gap rispetto ai livelli prepandemici: nel biennio 2020-2021, la perdita complessiva rispetto al trend è stimabile in circa 27 mila interventi di protesi d’anca e 39 mila interventi di protesi di ginocchio;
Per le attività chirurgiche “a ciclo breve” (come la colecistectomia laparoscopica), rimane particolarmente penalizzata la modalità di ricovero in day surgery, in forte ascesa nel periodo 2015- 2019 e ridottasi nel 2021 del 31% rispetto al trend;
Permane una marcata inappropriatezza in ambito materno-infantile, ad esempio nel ricorso al taglio cesareo: nel 2021, solo il 14,1% delle maternità con meno di 1.000 parti/anno e il 69,7% di quelle con volumi superiori a 1.000 hanno fatto registrare proporzioni in linea con il DM 70. Si mantengono, inoltre, basse proporzioni di parti vaginali dopo pregresso cesareo, con valore mediano a livello nazionale pari a 6,7% e marcato gradiente Nord-Sud;
L’assistenza in ambito oncologico ha fatto registrare nel 2021 importanti segnali di ripresa. Ad esempio, le ospedalizzazioni per tumore maligno della mammella, che nel 2020 si erano ridotte dell’11% (circa 6 mila interventi in meno rispetto all’atteso), sono tornate ai livelli prepandemici. Per quanto riguarda la concentrazione della casistica, il 74% degli interventi è stato effettuato in unità operative che hanno rispettato la soglia prevista dal DM 70 (in aumento rispetto al 67% del 2020). Se si considera il volume per operatore, la quota di interventi effettuati da operatori esperti (≥50 interventi/anno) è pari al 70%.
“Il Pne – ha dichiarato in chiusura Domenico Mantoan, Direttore generale di Agenas – ha evidenziato i principali elementi da considerare per sostenere la riorganizzazione del Ssn dopo la pandemia e per contribuire alla diffusione delle buone prassi esistenti e orientare il cambiamento. Per impiegare in maniera ottimale le risorse stanziate in attuazione del Pnrr, occorre una riorganizzazione dell’offerta sanitaria in grado di realizzare un sistema che dia risposte puntuali ai bisogni di prevenzione e assistenza della popolazione. Questa strada può essere percorsa solo attraverso una concreta sinergia tra i vari livelli di governance del sistema.
In tale ottica, da quest’anno il Pne rafforza il supporto concreto offerto alle strutture sanitarie: a partire dagli indicatori del treemap, che permettono di fornire una valutazione sintetica della singola struttura negli ambiti nosologici considerati, verranno segnalate le realtà che presentano delle criticità negli esiti o nei processi clinico-assistenziali. Inoltre, le Regioni e le strutture potranno richiedere un affiancamento fattivo da parte di Agenas, nell’ambito di percorsi integrati di audit, per intervenire direttamente sul campo con la collaborazione di tutti gli stakeholder, al fine di superare le criticità e favorire il miglioramento”.
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Daniela Paolotti
Alberto Eugenio Tozzi
Adriana Riccomagno
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