Salute riproduttiva, benessere sessuale, salute mentale: sono questi gli aspetti più critici del sistema sanitario polacco. Di matrice universalistica e molto versatile, il NFZ (Narodowy Fundusz Zdrowia, come si chiama il sistema sanitario nazionale in polacco) è oggi poco attento alle persone più fragili (donne, anziani, persone transgender e intersessuali) e ha difficoltà a determinare i criteri di rimborso.

TrendSanità ha intervistato Maria Boratyńska, docente di diritto sanitario, segretaria del Comitato di bioetica dell’Accademia polacca delle scienze.

Ricercatrice presso l’Università di Varsavia e direttrice del trimestrale Przegląd Prawa Medycznego (rivista di diritto sanitario), è un’attiva sostenitrice del dialogo tra giuristi, medici e filosofi per creare sintesi interdisciplinari. Affronta temi complessi come gli scontri tra diritti e doveri delle persone in medicina, il fine vita, i diritti riproduttivi, la disforia di genere e le decisioni mediche per i bisogni dei bambini.

Il sistema sanitario polacco

In Polonia, il sistema sanitario si fonda sui principi dell’assicurazione sanitaria universale, garantendo l’accesso alle cure mediche a tutti i cittadini. Il sistema è finanziato principalmente attraverso contributi detratti come percentuale dei salari dai contratti di lavoro. Chi non ha un contratto di questo tipo può scegliere di pagare i propri contributi per l’assicurazione sanitaria, mentre alcuni gruppi, come gli studenti, sono esenti da questi pagamenti.

Maria Boratyńska afferma: «I contributi e i sussidi provenienti dai fondi pubblici sono amministrati dal Fondo Sanitario Nazionale. Il Fondo Sanitario Nazionale amministra i contributi e le sovvenzioni provenienti da fondi pubblici, stipulando contratti con singole istituzioni mediche per la fornitura di servizi di assistenza sanitaria nell’interesse degli assicurati».

L’NFZ è un’organizzazione governativa con personalità giuridica che gestisce le risorse finanziarie derivanti dai contributi per l’assicurazione sanitaria e, a questo scopo, agisce per conto degli assicurati e di altri soggetti aventi diritto alle prestazioni. Le sue attività includono la valutazione della qualità e dell’accessibilità dei servizi, nonché l’analisi dei costi sanitari, necessaria per stipulare contratti per la fornitura dei servizi sanitari. Si occupa inoltre dell’organizzazione di gare d’appalto, della negoziazione e stipula di contratti per i servizi sanitari, oltre al monitoraggio e alla liquidazione delle loro esecuzioni.

Boratyńska afferma: «Il Fondo è l’unico ente incaricato di organizzare i servizi sanitari, poiché è l’unico soggetto cui il legislatore ha affidato il compito di gestire le risorse finanziarie destinate a tale scopo, nonché il diritto di stipulare accordi con i fornitori di servizi sanitari per garantire la fornitura di assistenza sanitaria. L’NFZ ha l’obbligo di assicurare un trattamento equo a tutti i fornitori di servizi che richiedono un contratto per la fornitura di assistenza sanitaria e di condurre le procedure in modo da mantenere una concorrenza leale, anche se ciò non sempre avviene nella pratica. Oltre all’NFZ, altri attori chiave nel settore sanitario sono le istituzioni pubbliche di assistenza sanitaria, che possono operare come entità indipendenti con propri beni e bilanci. Queste istituzioni, spesso finanziate dal Tesoro dello Stato o dai governi locali, mirano a sostenersi attraverso contratti con l’NFZ. Tuttavia, molte dipendono ancora da sovvenzioni statali per la stabilità finanziaria. Alcune di esse si sono anche trasformate in società a responsabilità limitata per migliorare l’efficienza della gestione».

Il punto più forte del sistema di assistenza sanitaria è la sua versatilità

Le istituzioni pubbliche indipendenti nel settore della sanità spesso non riescono a essere finanziariamente autonome e continuano a dipendere dai finanziamenti statali o locali. In aggiunta, esistono anche istituzioni private (ad esempio, gli ospedali privati) che forniscono servizi principalmente ai pazienti con assicurazione sanitaria privata. Inoltre, offrono servizi su base convenzionata con l’NFZ per interventi come colecistectomie o operazioni di cataratta che non possono essere più eseguiti dalle istituzioni pubbliche. Boratyńska spiega: «La richiesta per determinati tipi di trattamenti è così elevata che i pazienti rischierebbero tempi d’attesa troppo lunghi. Di conseguenza, per alleviare la pressione sugli ospedali pubblici, il NFZ assegna un certo numero di procedure a strutture private e stipula con loro contratti aggiuntivi. La priorità è sempre data alla conclusione di contratti con le strutture pubbliche».

Boratyńska fa luce sulle complessità e le sfide che il sistema sanitario del paese affronta, affermando: «Il punto più forte del sistema di assistenza sanitaria è la sua versatilità. Ogni cittadino con un contratto di lavoro ha un’assicurazione sanitaria per legge, e certi gruppi di potenziali pazienti – ad esempio, bambini, studenti – sono inclusi nel sistema in modo tale che il costo dei loro contributi sia coperto dallo stato. Inoltre, è previsto un rimborso per cure molto costose – ad esempio, per i bambini nati estremamente prematuri».

I punti deboli sono evidenti, ammette Boratyńska, aggiungendo: «L’assicurazione sanitaria universale non estende la copertura agli individui senza contratti di lavoro. Inoltre, l’amministrazione dei contributi non è molto efficiente e, nella pratica, l’accesso quotidiano alle cure sanitarie è difficile. I tempi di attesa per vedere uno specialista sono di solito così lunghi che molte persone rinunciano e cercano cure specialistiche a pagamento. Ci sono anche lunghe code per procedure chirurgiche programmate. Inoltre, si registra una mancanza di medici e infermieri in Polonia, soprattutto all’inizio delle loro carriere, infatti  molti di loro optano per l’estero».

Il caos dei rimborsi

Il sistema di rimborso nel settore sanitario polacco è contraddistinto da inefficienza, disorganizzazione e inadeguatezza: «Gravi debolezze si possono trovare anche nel sistema di rimborso, che è inconsistente, irrazionale e incoerente. Esaminando più da vicino, è impossibile determinare i criteri per il rimborso di medicinali o di certi dispositivi medici. Ad esempio, solo le borse per stomia di grandi dimensioni sono rimborsate, mentre quelle più piccole non lo sono (nonostante siano molto più convenienti e apprezzate dai pazienti perché possono essere usate in modo più discreto). Un altro esempio è rappresentato dalla chirurgia della cataratta rimborsata dal Fondo Sanitario Nazionale, dove viene rimborsata solo una lente di bassa qualità. Il paziente che desidera pagare per una lente migliore – ad esempio, una che corregga una grave miopia – non è coperto affatto ed è costretto a pagare l’intera procedura in una pratica privata». 

È impossibile determinare i criteri per il rimborso di medicinali o di certi dispositivi medici

Inoltre, la problematica evidenziata nel sistema di rimborso sanitario si intreccia con le sfide nell’accesso all’assistenza sanitaria, come sottolineato dall’avvocata Boratynska, evidenziando una serie di criticità che richiedono urgenti interventi correttivi: «Tra gli adulti, coloro che abbandonano il sistema assicurativo sono coloro che lavorano in condizioni diverse da un contratto di lavoro. Questi contratti sono conosciuti in Polonia come ‘contratti spazzatura’, e i lavoratori devono pagare integralmente i propri costi sanitari, non importa quanto elevati possano essere. Inoltre, le difficoltà nell’accesso all’assistenza sanitaria per gli anziani sono dovute al fatto che pochi medici scelgono di specializzarsi in geriatria, lasciando gli anziani spesso alle prese con molteplici patologie. Ciò di cui hanno bisogno è un’assistenza geriatrica su misura che tenga conto delle comorbidità, anziché far affrontare lunghe code per visite da diversi specialisti».

Ginecologia e benessere sessuale

Parlando con l’avvocata Boratynska emerge un quadro abbastanza critico in merito alla salute ginecologica e sessuale, e sono numerosi gli ostacoli che le donne devono affrontare nel cercare assistenza medica adeguata.  A tal proposito l’avvocata afferma: «È ingiusto che tutti i contraccettivi farmacologici siano disponibili solo su prescrizione, e questo è stato sancito dalla legge per rendere difficile cambiare questa situazione. Anche la contraccezione post-coitale è disponibile solo su prescrizione».

La salute riproduttiva è davvero difficile da garantire in Polonia; la situazione si complica ulteriormente nel contesto dell’aborto e dei metodi di riproduzione assistita, dove le restrizioni legali limitano significativamente l’autonomia delle donne e l’accesso ai servizi riproduttivi.  A tal proposito Boratyńska spiega: «Ora è praticamente impossibile interrompere legalmente una gravidanza, da quando nel 2020 la Corte Costituzionale, politicamente schierata, ha stabilito che uno dei presupposti per l’aborto è anticostituzionale: per la precisione, il sospetto di gravi difetti del feto. In questo momento, il personale medico ha paura di interrompere le gravidanze per diversi motivi previsti dalla legge. Di conseguenza, si sono verificati molti decessi di donne con gravidanze complicate che non hanno ricevuto cure mediche adeguate. Per paura, i medici aspettano che il feto muoia, mettendo a serio rischio la paziente. Una delle ragioni è la criminalizzazione dell’aborto praticato da un professionista in contrasto con la legge. La campagna organizzata dagli ambienti ecclesiastici contro i ginecologi e il conseguente eccesso di zelo dei pubblici ministeri ha portato, tra l’altro, ad accuse di infanticidio nei confronti di donne che hanno avuto aborti spontanei o che hanno interrotto la gravidanza da sole, nonostante in Polonia non sia un reato per una donna interrompere una gravidanza da sola».

Oggi è praticamente impossibile interrompere legalmente una gravidanza

Le difficoltà si estendono anche agli esami prenatali, dove si riscontra non solo una mancanza di informazioni adeguate, ma anche una limitazione dell’accesso veramente libero – ossia, su richiesta, nonostante sia teoricamente garantito dalla Legge sulla Pianificazione Familiare. «Ci sono anche casi in cui i medici si rifiutano di fare riferimento a diagnosi prenatali invasive o più avanzate per motivi di coscienza. Ci sono stati anche casi in cui i risultati sfavorevoli di tali test sono stati nascosti o eliminati. L’accesso ai metodi di riproduzione assistita, compresa la fecondazione in vitro, è precluso a persone diverse dalle coppie eterosessuali – cioè single, coppie omosessuali, coppie non binarie e persone transgender. La maternità surrogata non è vietata, ma esistono leggi che escludono di fatto la maternità surrogata attraverso la riproduzione assistita. La donazione di gameti ed embrioni da parte di non partner è consentita solo a beneficio di un ‘ricevente anonimo’. Questo esclude anche qualsiasi donazione aperta». 

Boratyńska sottolinea l’impatto del declino del tasso di natalità, unitamente alle preoccupazioni per i diritti riproduttivi, che hanno portato alla chiusura dei reparti di maternità in varie regioni. Infatti, afferma «In regioni come Małopolska e Podkarpacie si devono affrontare barriere ideologiche che limitano l’accesso ai test prenatali, all’aborto e alla contraccezione. Per affrontare il problema dell’accesso equo all’assistenza sanitaria sono necessari cambiamenti sistemici».

Riconciliazione di genere

Un aspetto cruciale della salute e del benessere che richiede particolare attenzione è rappresentato dalle sfide che affrontano i gruppi vulnerabili a causa delle loro specifiche esigenze sanitarie. In particolare, Boratyńska solleva il problema della riconciliazione di genere per le persone che desiderano sottoporsi a interventi chirurgici di riassegnazione sessuale.

In Polonia, queste procedure non sono coperte, creando gravi impedimenti all’accesso ai servizi sanitari per questa comunità: «Manca anche un’assistenza organizzata per coloro che dichiarano di aver bisogno di una riassegnazione di genere – afferma l’avvocata polacca -. Non esiste una legge che regoli questo aspetto: quando una persona viene ricoverata in ospedale, c’è un problema di collocazione in reparto, perché i reparti con più letti sono riservati o alle donne o agli uomini. Solo il 24% dei cittadini è favorevole al rimborso delle procedure di riconciliazione di genere. Questo è dovuto al basso livello di sensibilizzazione dell’opinione pubblica sul tema, ma anche al fatto che la posizione dell’opinione pubblica nei confronti delle persone transgender è peggiorata notevolmente negli ultimi otto anni a causa dell’atteggiamento apertamente negativo dell’autorità. In realtà, quando le autorità non tollerano qualcosa, la gente comune tende a pensare che sia normale e di conseguenza molti si uniscono alle critiche. Lo stesso vale per gli omosessuali e per questioni come le unioni tra persone dello stesso sesso o l’adozione per le coppie dello stesso sesso».

Salute mentale 

Nel panorama complesso del sistema sanitario polacco emergono una serie di sfide e lacune significative che influenzano l’accesso e la qualità dell’assistenza sanitario, ad esempio Boratyńska, in merito agli interventi per la salute mentale, afferma: «I bambini e i giovani in generale hanno accesso a un livello relativamente buono di assistenza sanitaria. L’eccezione è la cura psichiatrica, poiché ci sono pochi ospedali e psichiatri per bambini e adolescenti. La pandemia ha peggiorato l’accesso a questi servizi, con un aumento significativo del numero di pazienti. Il grave sotto-investimento nell’assistenza sanitaria mentale porta ad ospedali psichiatrici gravemente sovraffollati e condizioni di vita intollerabili. Il sistema di salute mentale è orientato verso l’assistenza ospedaliera».

Potrebbero esserci delle soluzioni come la creazione di strutture regionali di assistenza psichiatrica aperte. Le liste d’attesa, al momento attuale, sono da record: «Per ottenere un posto in un ospedale psichiatrico, devi aspettare a lungo o cercarne uno lontano da casa tua. Coloro che possono permettersi la cura privata, completamente a carico del cittadino, la utilizzano. Per i farmaci psichiatrici, invece è previsto il rimborso e sono relativamente economici, ma bisogna attendere una prescrizione».

Guardando al futuro

Boratyńska delinea un panorama complesso riguardante l’accesso all’assistenza sanitaria, l’equità e la sostenibilità in Polonia, affrontando una serie di temi cruciali che vanno dalle disparità geografiche alle riforme legislative e al contesto europeo più ampio.

In primo luogo, l’avvocata si concentra sul miglioramento delle condizioni di lavoro per i medici come strategia per contrastare la fuga dei cervelli, sottolineando l’importanza di incentivare la specializzazione in psichiatria e geriatria per rispondere alle crescenti esigenze sanitarie. Tuttavia, nonostante questi sforzi, la sostenibilità finanziaria rimane una sfida significativa, con Boratyńska che critica la mancanza di strategie coerenti e denuncia casi di cattiva gestione, come la distribuzione eccessiva di forniture mediche durante la pandemia di Covid-19.

Guardando al futuro, l’esperta sottolinea come in Polonia sia prioritaria «una riforma legislativa, che preveda la revisione delle leggi sui diritti riproduttivi e sulla procreazione assistita, la limitazione dell’obiezione di coscienza e l’istituzionalizzazione dell’autonomia del paziente attraverso deleghe sanitarie e testamenti biologici. Inoltre, si chiede un quadro giuridico che affronti le cure di fine vita e sostenga le persone transgender e intersessuali».

La sostenibilità finanziaria rimane una sfida significativa per cui servono stretegie adeguate

A livello europeo, Boratyńska evidenzia l’importanza dell’autonomia riproduttiva completa, la legalizzazione dell’eutanasia e la necessità di un’assistenza sanitaria organizzata per gli anziani. Inoltre, sollecita direttive coerenti sulla medicina in fase terminale e una rivalutazione della Convenzione di Oviedo sui diritti umani e la biomedicina per adeguarla ai progressi nei metodi di riproduzione assistita.

Risolvendo le disparità di accesso, garantendo la sostenibilità finanziaria e sostenendo le riforme legislative, la Polonia può aprire la strada a un futuro sanitario più equo e incentrato sul paziente, sia a livello nazionale che nel più ampio contesto europeo. Boratyńska conclude: «Sospetto che in nessun Paese i cittadini siano soddisfatti del servizio sanitario pubblico. Certamente ci sono abusi ovunque, ma forse i più irritanti sono la cattiva gestione e gli sprechi, nonché la palese discriminazione nei confronti di alcuni gruppi sociali. Come avvocata, considero la questione in termini di ingiustizie nelle leggi stesse, o quando queste non sono in vigore o quando dovrebbero esserlo da molto tempo. Tuttavia, l’adozione di soluzioni adeguate a livello europeo probabilmente aprirà la strada all’adozione di soluzioni nazionali altrettanto adeguate».