Razionale

L’incremento dell’aspettativa di vita della popolazione ha portato a un aumento delle patologie oculari legate all’età, tra cui il glaucoma, una delle principali cause di cecità irreversibile a livello mondiale.  Da un punto di vista esclusivamente epidemiologico, si stima che nel mondo ne siano affette circa 60 milioni di persone [WHO 2020], con una prevalenza italiana pari al 2,5% della popolazione sopra i 40 anni secondo SIGLA (Società Italiana Glaucoma), rappresentando un problema di salute pubblica.

Il glaucoma costituisce, infatti, la seconda causa di cecità dopo la cataratta ma, a differenza di quest’ultima, la perdita visiva associata al glaucoma è irreversibile [Tham et al., 2014; Susanna et al., 2015, Bourne et al., 2018]. Essendo condizione cronica e progressiva, il glaucoma può influenzare significativamente la qualità di vita (QOL), non soltanto perché il deficit visivo si associa a limitazioni nelle attività quotidiane e a perdita dell’autonomia, ma anche perché può causare o esacerbare depressione, solitudine e ansia [Dhawan et al., 2019].

Il glaucoma costituisce la seconda causa di cecità dopo la cataratta ma, a differenza di quest’ultima, la perdita visiva associata al glaucoma è irreversibile

Il trattamento standard del glaucoma è principalmente farmacologico, con l’uso di colliri per ridurre la pressione intraoculare (IOP- Intraocular Pressure). Tuttavia, quando la terapia farmacologica non riesce a mantenere il controllo della malattia, è necessario ricorrere a interventi chirurgici, tra i quali la trabeculectomia si annovera quale standard of care. Negli ultimi anni, la disponibilità della chirurgia microincisionale del glaucoma (MIGS) ha aumentato le possibilità di trattamento delle persone affette da glaucoma, quando i colliri non sono più sufficienti a controllare la progressione del glaucoma, usando procedure chirurgiche più invasive, come la trabeculectomia, solo in una fase successiva del percorso di cura del paziente [Brandao & Grieshaber, 2013].

Tra le MIGS disponibili in pratica clinica, degno di nota è menzionare la tecnologia XEN glaucoma gel implant, che si propone come una soluzione chirurgica innovativa ed efficace grazie sia ai vantaggi dell’accesso ab interno sull’ab externo, sia alle proprietà intrinseche dell’impianto. Questa nuova tecnologia, che consente di bypassare le vie fisiologiche del deflusso oculare, si distingue per la sua sicurezza, efficacia e impatto organizzativo, come la possibilità di eseguire l’intervento in day surgery con tempi di recupero ridotti.

A fronte della situazione epidemiologica sopra esposta e dell’importanza del glaucoma, diviene importante poter fornire al sistema delle informazioni complete e comparative dei potenziali vantaggi del succitato device in confronto alla trabeculectomia tradizionale, all’interno del contesto italiano di riferimento, considerando ciò che avviene sia nelle strutture pubbliche sia nelle strutture private. Ciò diviene rilevante soprattutto per la possibilità di poter fornire un percorso di trattamento maggiormente adeguato al paziente che subisce un intervento molto delicato, capace di modificarne lo stile di vita e la visione della salute in generale, in particolar modo in riferimento a quella categoria di pazienti affetti da glaucoma iniziale-moderato, in cui i colliri non sono più sufficienti a controllare la pressione intraoculare (IOP – Intraocular Pressure), ma la patologia non è ancora in una fase tale da affrontare i rischi correlati a un intervento di chirurgia perforante o non-perforante tradizionale e si desidera un rapido recupero funzionale.

Valutare l’impatto economico e organizzativo di XEN glaucoma gel implant consente di evidenziare le soluzioni innovative per migliorare l’efficienza delle strutture sanitarie e garantire al paziente un trattamento tempestivo e appropriato

Alla luce di queste premesse, il presente studio mostra i risultati derivanti da un’attività di ricerca che si è posta l’obiettivo di valutare l’impatto correlato all’introduzione del device XEN glaucoma gel implant, come intervento chirurgico di prima scelta per i pazienti potenzialmente eleggibili, non solo a livello di efficacia clinica e di safety, ma anche di efficienza economica e organizzativa, contestualizzando i risultati specifici all’interno del contesto italiano, assumendo il punto di vista della struttura sanitaria che eroga tali prestazioni (sia essa pubblica o privata). La rilevanza di valutare l’impatto economico e organizzativo di XEN glaucoma gel implant risiede nella necessità di garantire l’adozione di soluzioni innovative che migliorino l’efficienza delle strutture sanitarie, ottimizzando le risorse e offrendo al paziente un trattamento tempestivo e appropriato.

Metodologia

Per il raggiungimento del sopra indicato obiettivo, sono state prese in considerazione specifiche dimensioni derivanti dal Core Model di EUnetHTA, così come illustrato di seguito.

Valutazione delle dimensioni

Rilevanza generale della patologia in termini di identificazione della popolazione target eleggibile

• Identificazione della popolazione nazionale e regionale potenzialmente affetta da glaucoma, non responder alla terapia medica, per i quali diviene necessario l’intervento chirurgico.
• Nello specifico, la popolazione target dell’indagine in essere sarà costituita da pazienti affetti da glaucoma iniziale-moderato, in cui i colliri non sono più sufficienti a controllare la pressione intraoculare, ma la patologia non è ancora in una fase tale da affrontare i rischi correlati a un intervento di chirurgia perforante o non-perforante, e si desidera un rapido recupero funzionale.
• Reperimento dell’informazione dai tassi di prevalenza e di incidenza disponibili in letteratura.

Sicurezza

• Percentuale di incidenza degli eventi avversi, che si possono sviluppare a seguito dell’intervento e conseguente valorizzazione economica degli stessi. Informazione reperita dalla letteratura scientifica disponibile.

Efficacia

• Identificazione del parametro di efficacia, reperito dalla disamina della letteratura di riferimento, intesa come capacità dell’intervento chirurgico di diminuire la pressione oculare.

Impatto economico finanziario

• Valorizzazione economica del costo del percorso dei pazienti che si sottopongono a intervento chirurgico per l’arginazione del glaucoma, assumendo il punto di vista della struttura sanitaria erogatrice di tali prestazioni, e considerando un orizzonte temporale di 12 mesi.
• Si specifica come la valorizzazione economica sia stata condotta prendendo in considerazione dati di real-life, derivanti sia da strutture pubbliche sia da strutture private.
• A seguito della valorizzazione economica del percorso, è stata condotta una analisi di impatto sul budget, così da comprendere la sostenibilità economica del dispositivo XEN glaucoma gel implant. Da un punto di vista operativo, la popolazione target oggetto di indagine (distribuita per tecnologia) moltiplicata per il costo del percorso, comparando un cosiddetto scenario basale rispetto a più scenari innovativi che differiscono sulla base del tasso di utilizzo in pratica clinica del dispositivo XEN glaucoma gel implant.

Impatto organizzativo

• Definizione della capacità di sistema, in termini di eventuale liberazione di risorse organizzative, correlata a una riduzione nelle tempistiche necessarie per l’effettuazione dell’intervento chirurgico.
• Si specifica come le informazioni di cui sopra derivino dalla real-life practice, mediante reperimento del dato puntuale derivante dall’estrazione dei flussi amministrativi della struttura coinvolta nell’analisi.

Risultati

La definizione della popolazione

Da un punto di vista epidemiologico, il glaucoma colpisce circa il 2,5% della popolazione italiana sopra i 40 anni. Considerando un tasso di diagnosi accertata del 50% [Buys, 2014; Anraku et al, 2011; Perruccio et al., 2007; Buys et al., 2012; Buys e Jin, 2013], si stima che all’interno del nostro Paese vi siano circa 573.425 soggetti con glaucoma (di cui 95.887 soggetti in Regione Lombardia).

Il glaucoma colpisce circa il 2,5% della popolazione italiana sopra i 40 anni

Sulla scorta di quanto sopra, si definisce la popolazione eleggibile a XEN glaucoma gel implant. La prima popolazione è rappresentata dai soggetti affetti da glaucoma iniziale-moderato, in cui i colliri non sono più sufficienti a controllare la pressione intraoculare, ma la patologia non è ancora in una fase tale da affrontare i rischi correlati a un intervento di chirurgia perforante o non-perforante e si desidera un rapido recupero funzionale. Nello specifico, all’interno del contesto italiano si stimano circa 200.699 pazienti in terapia massimale, ossia pazienti che assumono 3 classi di colliri (35%) [Mansouri et al., 2019]. Di questi, si stima come il 5% sia eleggibile a XEN glaucoma gel implant.

La seconda popolazione eleggibile risulta essere quella che, nonostante abbia effettuato un intervento chirurgico (ossia il 7% della popolazione con diagnosi accertata – Open Data Regione Lombardia, 2017), sia in trattamento con una terapia massimale (35%) [Mansouri et al., 2019]. Di questi, si stima come il 10% sia eleggibile a XEN glaucoma gel implant.

In linea generale, come mostra la Tabella 1, la popolazione potenzialmente eleggibile presente all’interno del territorio nazionale risulta essere pari a 11.440 pazienti, di cui 1.913 all’interno del solo setting di Regione Lombardia.

Tabella 1. Definizione della popolazione potenzialmente eleggibile a XEN glaucoma gel implant

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Il profilo di efficacia e sicurezza

Da un punto di vista evidence-based, la Tabella 2 riporta i principali eventi avversi (unitamente alla valorizzazione economica delle risorse necessarie per la relativa risoluzione), che possono occorrere all’interno della popolazione che si sottopone a tali interventi chirurgici.

È doveroso però specificare come per tutte le complicanze che occorrono nel breve periodo, si renda necessario riportare il paziente in sala operatoria. Proprio per questa ragione, occorre considerare come costo di gestione della problematica un nuovo accesso in sala operatoria, al netto, però, del costo dell’impianto stesso, che nel breve periodo non necessita di una sostituzione.

Tabella 2 – Valorizzazione economica degli eventi avversi post-operatori che possono occorrere nel breve termine

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Focalizzando l’attenzione sul profilo di efficacia, le evidenze di letteratura mostrano come per entrambe le procedure indagate, a 12 mesi, il paziente mediamente presenta una pressione intraoculare che può essere definita ottimale (13.0 mmHg) [Schlenker et al., 2017; Schlenker et al., 2018; Olgun et al., 2020]. Importante è però considerare, la percentuale di pazienti (indicatore espresso in unità fisica) che riesce a raggiungere e a mantenere un buon controllo pressorio: tale dato risulta essere leggermente superiore qualora al paziente venga erogato un intervento chirurgico avvalendosi dell’impianto XEN glaucoma gel implant (78% versus 76%). Inoltre, degno di nota è considerare la popolazione che a 12 mesi dall’intervento chirurgico riceve colliri per il controllo della propria pressione oculare: dalla letteratura si riscontra come siano pochi i pazienti che, a seguito dell’intervento chirurgico, ricevono terapia medica, rilevando una percentuale compresa tra il 25,10% e il 36,0% rispettivamente, nel braccio della chirurgia del glaucoma con inserimento dell’impianto XEN glaucoma gel implant e nel braccio della trabeculectomia tradizionale [Schlenker et al., 2017; Schlenker et al., 2018; Olgun et al., 2020].

Ulteriore considerazione, infine, risiede nella necessità o di un re-intervento o nello sviluppo di cataratta, che possono impattare sull’efficacia dell’intervento primario. Così come condotto all’interno della dimensione di sicurezza, anche in questa sede è opportuno valorizzare economicamente sia i re-interventi occorsi all’interno della popolazione, sia la necessità di subire un intervento di estrazione di cataratta (Tabella 3), così da poter includere, tali eventi di re-intervento, nello sviluppo della dimensione economica, e nello specifico nell’analisi di impatto sul budget.

Tabella 3a – Valorizzazione economica correlata alla necessità di re-intervento per la cura del glaucoma

Tabella 3b – Valorizzazione economica correlata alla necessità di re-intervento per altre cause

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Impatto economico e organizzativo

Il percorso del paziente affetto da glaucoma farmaco-resistente è stato scomposto nelle seguenti fasi: 1) pre-ricovero; 2) accettazione; 3) trasporto del paziente in blocco operatorio; 4) preparazione del paziente; 5) intervento chirurgico; 6) post-intervento; 7) degenza; 8) follow-up, considerando visite oculistiche e ulteriori prestazioni diagnostiche di controllo, il tutto considerando un orizzonte temporale di 12 mesi.

Per ognuna delle succitate fasi, sono state indagate le seguenti voci di costo diretto sanitario: i) risorse umane coinvolte, ii) apparecchiature; iii) attrezzature; iv) prestazioni di laboratorio; v) esami diagnostici; vi) materiale impiantato; vii) materiale di consumo e viii) farmaci. Ai costi diretti sanitari sono stati integrati anche i costi fissi, che concorrono per il 20% dei costi diretti sanitari [Adduce & Lorenzoni, 2004].

Si specifica inoltre come per la sola fase correlata all’intervento chirurgico, il costo legato alle risorse umane nonché alle varie apparecchiature e attrezzature utilizzate per svolgere l’intervento di trabeculectomia tradizionale o con impianto di XEN glaucoma gel implant sia dipendente dalla durata dell’intervento stesso. Sulla base della reale pratica clinica, l’intervento di trabeculectomia tradizionale presenta una durata pari a 30-45 minuti, mentre l’intervento di XEN glaucoma gel implant ha una durata media pari a 10-20 minuti: da questa differente durata ne consegue una differente valorizzazione economica dell’intervento chirurgico, proprio in riferimento all’occupazione della sala. Da questo punto di vista, infatti, si riscontra mediamente un risparmio medio pari al 58% a intervento chirurgico (range: 43%-70%), in termini di costo orario di sala operatoria. Tale vantaggio non può essere però relegato alla sfera economica, ma si potrà indubbiamente tradurre soprattutto in benefici organizzativi, in termini di un maggiore numero di pazienti da prendere in carico per la risoluzione del proprio bisogno di salute. In riferimento alla durata della degenza, emerge come nella maggior parte dei casi, i soggetti che si sottopongono a chirurgia del glaucoma, sia con trabeculectomia tradizionale sia con inserimento dell’impianto XEN glaucoma gel implant, vengono operati in regime di Day Hospital, senza necessità di pernotto.

Fatta questa debita premessa, la Tabella 4 mostra la valorizzazione economica del percorso del paziente, considerando la possibilità di effettuare tale tipologia di intervento anche in modalità di ricovero ordinario, richiedendo quindi che il paziente rimanga in ospedale per una notte, situazione che avviene in una quota parte residuale di popolazione, poiché affetta da particolare fragilità (circa lo 0,1% degli interventi complessivamente erogati).

In riferimento all’erogazione dell’intervento chirurgico effettuato in modalità di day hospital, il costo di una singola procedura presenta un assorbimento di risorse economiche pari a € 820,50 (range: € 748,56 – € 898,91) in caso di trabeculectomia tradizionale e pari a € 1.702,72 (range: € 1.641,23-€ 1.776,88) in caso di chirurgia del glaucoma con impianto di XEN glaucoma gel implant.

Tabella 4a. Chirurgia del glaucoma con inserimento dell’impianto XEN gel stent – regime di ricovero ordinario

* si specifica che all’interno di questa fase, è presente il costo del device XEN glaucoma gel implant, pari a € 1.029,60 IVA 4% inclusa

Tabella 4b. Chirurgia del glaucoma con inserimento dell’impianto XEN gel stent – Day Hospital

* si specifica che all’interno di questa fase, è presente il costo del device XEN glaucoma gel implant, pari a € 1.029,60 IVA 4% inclusa

Tabella 4c. Chirurgia del glaucoma con Trabeculectomia tradizionale – regime di ricovero ordinario

Tabella 4d. Chirurgia del glaucoma con Trabeculectomia tradizionale – Day Hospital

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Oltre al mero costo del percorso occorre contemplare anche il costo degli eventuali eventi avversi/complicanze che possono avvenire all’interno della popolazione affetta da glaucoma che subisce intervento chirurgico con trabeculectomia tradizionale o con impianto del device XEN glaucoma gel implant. Il costo del percorso, comprensivo anche di tali eventi di breve e di lungo periodo viene dettagliato all’interno della Tabella 5, il tutto considerando l’occorrenza degli stessi nella popolazione coinvolta.

Tabella 5. Valorizzazione economica dell’intero percorso del paziente affetto da glaucoma, su base annua, considerando il costo medio del percorso previamente mappato

* La valorizzazione economica di questa voce comprende le seguenti procedure chirurgiche, che avvengono a seguito di complicanze di breve termine, tale per cui è necessario un re-intervento, e che presentano una differente occorrenza in base alla tipologia di intervento erogato: needling, sutura della congiuntiva, riformazione della camera, trattamento laser con lisi del punto di sutura, iridoplastica, sinechiolisi.

** La valorizzazione economica di questa voce comprende i re-interventi che possono occorrere nel lungo termine, per inefficacia del primo intervento chirurgico o per altra causa, che presentano una differente occorrenza in base alla tipologia di intervento erogato: re-intervento con microstent, Baerveldt shunt, ciclofotocoagulazione, trabeculectomia, trabeculoplastica o cataratta.

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A seguito della valorizzazione del percorso, è stata condotta un’analisi di impatto sul budget considerando una popolazione target pari a 11.440 pazienti qualora si consideri il punto di vista del SSN, oppure pari a 1.913 qualora si volessero contestualizzare i risultati all’interno dello specifico contesto di Regione Lombardia. Tutti i pazienti di cui sopra risultano essere eleggibili all’utilizzo del device innovativo, poiché attualmente rappresentano una popolazione nella quale la terapia massimale o la chirurgia tradizionale potrebbe risultare delle soluzioni non ottimali. Essi possono rappresentare infatti quella quota parte di pazienti (a livello nazionale e/o regionale) per i quali, da una parte, pur essendo affetti da glaucoma iniziale-moderato, i colliri non sono più sufficienti a controllare la pressione intraoculare, dall’altra, però, proprio perché la patologia non è ancora in una fase molto avanzata, non si ritiene utile affrontare i rischi correlati a un intervento di chirurgia perforante o non-perforante e si desidera un rapido recupero funzionale. Per questa fetta di popolazione, dunque, sia la terapia massimale, sia la chirurgia non rappresentano la soluzione ottimale.

Nelle more di questa ragione, è stato ipotizzato uno scenario basale (che prevede l’utilizzo delle tecniche chirurgiche “storiche” per l’arginazione del glaucoma a tutti i pazienti con questo bisogno di salute) da paragonare a uno scenario innovativo, che preveda un tasso di sostituzione completa, ossia come il 100% dei pazienti possa fruire dell’innovazione tecnologica XEN glaucoma gel implant.

La Tabella 6 mostra la necessità di un investimento pari al 71,80%, considerando come tale analisi faccia riferimento a una proiezione disruptive dell’innovazione tecnologica indagata. Differente sarebbe l’investimento in capo alle strutture sanitarie regionali, qualora volessero prevedere una introduzione di XEN glaucoma gel implant, maggiormente conservativa e graduale nel tempo.

Tabella 6a. Risultati dell’analisi di impatto sul budget per il trattamento degli 11.440 pazienti presenti sul territorio nazionale

Tabella 6b. Risultati dell’analisi di impatto sul budget per il trattamento dei 1.913 pazienti presenti in Regione Lombardia

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Impatto organizzativo

Come precedentemente illustrato, il tempo totale per l’effettuazione dell’intervento chirurgico risulta essere pari a 30-45 minuti nel caso di trabeculectomia tradizionale, e di 10-20 minuti nel caso di tecnica chirurgica microincisionale per l’inserimento dell’impianto XEN glaucoma gel implant, rilevando una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi indagati (p-value < 0,05). In questa ottica, è facilmente intuibile come l’introduzione in pratica clinica del device XEN glaucoma gel implant, riducendo il tempo di sala operatoria giustificato da una minore durata dell’intervento, permetterebbe di gestire più pazienti e più interventi, con un impatto sicuramente positivo in termini di accessibilità alle cure.

Da un punto di vista organizzativo, si riscontra come l’utilizzo di XEN glaucoma gel implant porterebbe il centro clinico di riferimento a risparmiare il 59,46% del tempo di sala operatoria complessivamente inteso, per la gestione di tale problematica oftalmologica (Tabella 7).

Tabella 7a. Impatto organizzativo, in termini di minuti di sala operatoria, per il trattamento degli 11.440 pazienti presenti sul territorio nazionale

Tabella 7b. Impatto organizzativo, in termini di minuti di sala operatoria, per il trattamento dei 1.913 pazienti presenti in Regione Lombardia

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Conclusioni

I risultati suggeriscono come l’introduzione di un approccio chirurgico microincisionale con l’impianto di XEN glaucoma gel implant possa garantire una soluzione appropriata per una specifica categoria di pazienti, ossia coloro i quali sono affetti da glaucoma iniziale-moderato, in cui i colliri non sono più sufficienti a controllare la IOP, ma la patologia non è ancora in una fase tale da affrontare i rischi correlati a un intervento di chirurgia perforante o non-perforante tradizionale e si desidera un rapido recupero funzionale.

Sebbene l’introduzione della procedura innovativa ingeneri un aumento del budget a disposizione a livello aziendale (+71,80%), essa può rappresentare una scelta sostenibile a lungo termine grazie alla riduzione dei tempi di degenza. Questo rende l’investimento conveniente per le strutture sanitarie sia pubbliche sia private, soprattutto in contesti con risorse limitate, ma con elevata domanda di interventi.

Il DRG di riferimento per l’arginazione del glaucoma risulta essere il DRG 042, ossia “Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retina, iride e cristallino”, che a livello regionale – fatta eccezione per la regioni Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia –  prevede una valorizzazione economica pari a € 1.641,00 se il paziente permane all’interno dell’Ospedale almeno un giorno, oppure pari a € 1.522,00 nel caso in cui la procedura venisse effettuata in day hospital, indipendentemente dall’approccio chirurgico selezionato. Suddette tariffe non sono sufficienti a coprire i costi dei percorsi indicati in Tabella 6 in caso di inserimento dell’impianto XEN glaucoma gel implant.

Proprio per questa ragione, così come condotto all’interno di Regione Lombardia che prevede una tariffazione differente del DRG042, in caso di impianto di specifici medical device, tra cui XEN glaucoma gel implant (DGR n. XII/285 del 15/05/2023), sarebbe auspicabile anche a livello nazionale, una articolazione differente di tale DRG proprio sulla base della presenza o dell’assenza di un dispositivo aggiuntivo, così da avere la possibilità di incrementare il valore della tariffa di rimborso non su tutta la popolazione, bensì solamente su quella quota parte delle prestazioni che necessitano di una maggiore remuneratività, avendo un target di bisogno che in questo momento non riesce a essere coperto in maniera ottimale. In tal senso, quindi si potrebbe prevedere una nuova codifica, andando a mantenere la medesima diagnosi principale, seguita, nel campo libero, dall’indicazione di inserimento di impianto oculare, così da creare un DRG ad hoc che vada a coprire in maniera adeguata i costi vivi aziendali sostenuti per l’erogazione di tale procedura.

La chirurgia del glaucoma con inserimento di XEN glaucoma gel implant può essere considerata una valida alternativa da proporre ai pazienti affetti da glaucoma in terapia massimale

Da un punto di vista aziendale e organizzativo, rilevante è segnalare la riduzione delle tempistiche operatorie, con una liberazione del minutaggio complessivamente speso per il trattamento di tale patologia che si aggira intorno al 59% rispetto a uno scenario di completa assenza dell’innovazione tecnologica. Senza ombra di dubbio, l’abbattimento delle tempistiche di sala operatoria potrebbe generare, a cascata, anche un abbattimento complessivo delle liste d’attesa. Da questo punto di vista, infatti, a parità di ore dedicate di sala operatoria, l’utilizzo di XEN glaucoma gel implant potrebbe ottimizzare il percorso chirurgico all’interno delle strutture rafforzando l’efficienza complessiva dell’organizzazione di sala.

In conclusione, sulla base di quanto illustrato, la chirurgia del glaucoma con inserimento di XEN glaucoma gel implant può essere considerata una valida alternativa da proporre ai pazienti affetti da glaucoma in terapia massimale, poiché in grado di determinare una significativa riduzione della pressione intraoculare, mantenendo un ridotto rischio clinico. Inoltre, in linea generale, la chirurgia del glaucoma con inserimento dell’impianto XEN glaucoma gel implant, essendo un intervento microincisionale, potrebbe essere effettuata anche “precocemente”, migliorando la gestione della patologia oculare, riducendo quindi i fenomeni di mancata aderenza terapeutica, una delle principali ragioni di fallimento della terapia stessa.

In questa ottica, tutti quegli approcci che propongono percorsi semplificati, una minore invasività, un percorso di cura individualizzato, possono migliorare i livelli di aderenza e quindi rallentare la progressione di patologia rendendola maggiormente controllata e controllabile.

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