Introduzione

Benché siano passati quarant’anni dal primo rilevamento e isolamento del virus dell’immunodeficienza umana (HIV), l’HIV rimane ancora un problema di salute pubblica globale, con 1,5 milioni di nuove infezioni da HIV/anno. All’interno di questo contesto, l’innovazione terapeutica, in termini di sviluppo di nuovi trattamenti antiretrovirali (ANV), ha modificato il disegno dell’infezione stessa, trasformandola da patologia acuta in malattia cronica, con un’aspettativa di vita sovrapponibile ai pazienti non infetti [Nakagawa et al., 2012; Deeks et al., 2013].

L’HIV rimane ancora un problema di salute pubblica globale, con 1,5 milioni di nuove infezioni da HIV/anno

L’introduzione in pratica clinica degli inibitori dell’integrasi (INSTI) ha rappresentato un progresso significativo nel trattamento dell’HIV, incrementando il profilo di efficacia e di tollerabilità complessivo. Tra gli INSTI maggiormente somministrati e il cui utilizzo rientra tra i gold standard delle Linee Guida sia italiane sia internazionali, degno di nota risulta essere l’opzione terapeutica bictegravir (BIC) in coformulazione con FTC/TAF (alafenamide tenofovir). Si tratta di un trattamento antiretrovirale rappresentato da un’unica compressa (STR-single tablet regimen), somministrata una volta al giorno, con indicazioni di prescrivibilità sia per i pazienti naïve al trattamento sia per i pazienti treatment experienced, ossia coloro che presentano già una precedente esposizione agli antiretrovirali [Wohl et al., 2019; Stellbrink et al., 2019].

Sulla scorta di quanto sopra, da un lato è facilmente intuibile come a tre anni dall’introduzione in pratica clinica della combinazione bictegravir/alafamide tenofovir/emtricitabina (FTC/TAF/BIC) sia importante verificare come e se le iniziali premesse siano state confermate sia in un’ottica di miglioramento del profilo di efficacia generato sia in termini di ottimizzazione del percorso clinico del paziente, portando anche a un miglioramento complessivo della tollerabilità e del profilo di sicurezza.

Dall’altro, è necessario ricordare come il quadro delle terapie destinate all’HIV risulti essere dinamico sia per i decisori di spesa, sia per i clinici, che si trovano a poter scegliere tra un numero crescente di alternative tecnologiche per il trattamento dei loro pazienti.

Diviene necessario, dunque, poter scegliere la strategia terapeutica migliore per il paziente, avendo delle chiare informazioni, non solo in riferimento all’efficacia dei farmaci medesimi, ampiamente dimostrata dagli studi registrativi degli stessi, quanto anche al loro profilo economico-finanziario, e al loro potenziale impatto sulla struttura sanitaria che prende in carico tali pazienti.

Alla luce di queste premesse, l’obiettivo del lavoro che verrà mostrato in queste pagine risulta essere l’identificazione dei vantaggi di natura economico-organizzativa, correlati a un utilizzo consolidato di FTC/TAF/BIC, per il trattamento della popolazione affetta da HIV, all’interno del contesto italiano, così da costituire una base dati per future valutazioni di policy making, andando a definire benefici e costi sostenuti.

Materiali e metodi

Per il raggiungimento dell’obiettivo sopra illustrato, è stata in primo luogo condotta una valorizzazione economica del percorso di trattamento e cura del paziente HIV, stratificando il risultato sulla base della strategia terapeutica assunta, in un’ottica di Activity Based Costing [Lawson, 2005].

Nello specifico, l’analisi ha preso in considerazione le principali voci di costo diretto sanitario ai fini della gestione di un paziente con HIV, includendo anche il percorso di gestione degli eventi avversi farmaco-correlati:

• tipologia di ANV somministrata al paziente;
• quantità e tipologia di esami diagnostici, esami strumentali, e visite specialistiche per il management della patologia principale e degli eventuali eventi avversi farmaco-correlati;
• posologia e somministrazione di eventuali ulteriori trattamenti farmacologici, legati alle complicanze dell’HIV;
• ospedalizzazioni.

Si specifica inoltre come la valorizzazione economica correlata al percorso di gestione del paziente affetto da HIV, sia stata stratificata sulla base della storia clinica del paziente (ossia paziente naive o paziente experienced), nonché sulla base del raggiungimento di un controllo virologico, in termini di soppressione virologica, inteso come carica virale inferiore alle 50 copie/mL. I dati relativi al controllo virologico, nonché al tasso di occorrenza degli eventi avversi farmaco-correlati derivano dagli studi clinici randomizzati e controllati che sono disponibili sulla tematica.

La valorizzazione economica è stata condotta assumendo il punto di vista del SSN, prendendo in considerazione le tariffe nazionali di rimborso della specialistica ambulatoriale e dell’assistenza ospedaliera, valide per l’anno 2023.

I costi delle terapie antiretrovirali derivano invece, da ultima gara ARCA di aprile 2019 così come pubblicato anche all’interno del PDT HIV di Regione Lombardia per l’anno 2021.

A seguito della valorizzazione economica del percorso del paziente, la valutazione è proseguita con la conduzione di un’analisi di impatto sul budget, così da comprendere la sostenibilità economica correlata a un maggiore utilizzo di FTC/TAF/BIC, all’interno del contesto nazionale italiano, assumendo un orizzonte temporale di 36 mesi.

La valorizzazione economica è stata condotta assumendo il punto di vista del SSN

Sulla base dei pazienti in trattamento antiretrovirale all’anno 2021 (N=101.819 soggetti, di cui 24.916 soggetti treatment-naive e 76.903 soggetti treatment experienced), inteso come primo anno preso in considerazione nel modello dinamico di impatto sul budget, tale analisi ha previsto la comparazione tra due scenari (Scenario AS IS versus Scenario TO BE), che si differenziano sul differente tasso di utilizzo delle terapie ANV attualmente utilizzate in pratica clinica (Tabella 1).

Tabella 1. Regimi terapeutici: Scenario AS IS versus Scenario TO BE

A corredo dell’analisi di impatto economico, è stata condotta un’analisi di impatto organizzativo così da comprendere eventuali vantaggi per la struttura ospedaliera, in riferimento alla fase di utilizzo consolidato di FTC/TAF/BIC, in un’ottica di liberazione di risorse organizzative così da incrementare la capacity complessiva di sistema. L’analisi di natura organizzativa ha contemplato sia una valutazione correlata alla liberazione di slot ambulatoriali, sia una valutazione correlata alla liberazione di giornate di degenza.

Risultati

Definizione dell’impatto economico in capo al Sistema

L’assorbimento di risorse economiche destinate alla presa in carico e cura di un paziente naïve ed experienced, in controllo o non in controllo virologico, è dettagliato in Tabella 2.

Tabella 2. Valorizzazione economica del percorso di un paziente HIV in trattamento ANV

La Tabella 3 mostra i risultati dell’analisi di impatto sul budget.

Un aumento nell’utilizzo del farmaco FTC/TAF/BIC è correlato a un vantaggio economico, nei tre anni oggetto di indagine, pari complessivamente a 1,01%, rappresentativo di un risparmio, in valore assoluto, di 26.958.846,01 €.

Focalizzando l’attenzione sulle differenti voci di costo si riscontra sia un abbattimento significativo dei costi correlati alla gestione e risoluzione di eventi avversi (-3,81%), sia un risparmio in termini di gestione medica dei pazienti (-7,79%), giacché più soggetti riescono a raggiungere un controllo virologico. Di contro, si registra un incremento marginale della spesa strettamente correlata al trattamento antiretrovirale (0,62%), dovuto a una modifica di case-mix.

Tabella 3. Analisi di impatto sul budget

Definizione dell’impatto economico in capo alle strutture

L’analisi procede con la definizione dei potenziali vantaggi organizzativi in capo alla struttura sanitaria, dovuti a un miglioramento nel profilo complessivo di occorrenza e gestione degli eventi avversi farmaco correlati, così da fornire una fotografia di ritorno circa il saving organizzativo, in termini di minuti od ore guadagnati, sia in ambulatorio sia in reparto (Tabella 4).

Focalizzando l’attenzione sui minutaggi di natura ambulatoriale, si riscontra come nella comparazione tra Scenario AS IS e Scenario TO BE sia necessario un investimento di slot ambulatoriali pari a 5.808 ore, nei tre anni oggetto di indagine, generando un investimento, in termini di risorse umane coinvolte per la risoluzione di eventi avversi e/o complicanze farmaco correlati, pari 177.713,00 €.

Al contrario, focalizzando l’attenzione sulle ore di degenza spese dal paziente HIV+ per la risoluzione dell’evento avverso occorso, emerge come un utilizzo maggiore della strategia terapeutica costituita da FTC/TAF/BIC sia correlata, nei tre anni oggetto di indagine, a un saving organizzativo del 19,74%, direttamente in capo alla Unità Operativa.

Al vantaggio organizzativo in termini di giornate di degenza liberate, consegue un significativo risparmio economico

Chiaramente a questo vantaggio organizzativo in termini di giornate di degenza liberate consegue un risparmio significativo economico, considerando gli attori clinici e infermieristici coinvolti nel percorso di degenza del paziente. Nei tre anni indagati, si potrebbe ottenere un vantaggio economico pari a 10.825.181,00 €, rappresentativi del tempo del medico specialista in malattie infettive e dei professionisti sanitari a vario titolo coinvolti del percorso di ospedalizzazione del paziente.

Tabella 4. Definizione dell’impatto organizzativo

Conclusioni

L’analisi ha dimostrato come un utilizzo maggiore di FTC/TAF/BIC possa generare dei vantaggi economici. Difatti, un tasso di penetrazione più alto di tale strategia terapeutica è correlato a un risparmio, per il SSN italiano, di circa l’1%, strettamente correlato sia a un abbattimento di risorse economiche necessarie per la gestione di pazienti che sviluppano eventi avversi di moderata o severa entità, sia per la capacità di mantenere una carica virale abbattuta nel tempo.

Ulteriore considerazione di natura clinico-economica, risiede nel numero di interruzione di farmaco: da questo punto di vista, infatti, evidenze di letteratura riportano come FTC/TAF/BIC presenti un minor rischio di interruzione rispetto ad altri regimi antiretrovirali.

L’analisi ha dimostrato come un utilizzo maggiore di FTC/TAF/BIC possa generare dei vantaggi economici

Nello specifico, il rischio di interruzione del trattamento è risultato 1,49 volte superiore, 1,59 volte superiore e 2,10 volte superiore rispettivamente per EVG/COBI/FTC/TAF DTG/ABC/3TC e DTG+FTC/TAF [Sutton et al., 2020].

Sicuramente il tutto va a impattare anche sotto un profilo esclusivamente organizzativo, prendendo, quindi, in considerazione il punto di vista delle strutture che prendono in carico tali pazienti.

A fronte di un aumento residuale di slot di ambulatorio (+2,6%), per la gestione dei pazienti affetti da HIV con esperienza di evento avverso e/o complicanza dovuta al trattamento antiretrovirale, la modifica di quote di mercato applicata alle strategie terapeutiche prevalentemente somministrate all’interno del contesto italiano, con un maggiore tasso di penetrazione di FTC/TAF/BIC, genererebbe un vantaggio organizzativo significativo in termini di giornate di degenza liberate (-19,74%). Tale vantaggio organizzativo si traduce in un vantaggio economico: nei tre anni indagati, si potrebbe ottenere un vantaggio economico pari a 10.825.181,00 €, rappresentativi del tempo del medico specialista in malattie infettive e dei professionisti sanitari a vario titolo coinvolti del percorso di ospedalizzazione del paziente.

In conclusione, FTC/TAF/BIC rappresenta una possibilità interessante per l’inizio rapido della ANV, nonché per gli switch, in grado di garantire la durability con un’alta aderenza a lungo termine, e con la capacità di ottimizzare il percorso del paziente con HIV.

Bibliografia

• Deeks SG, Lewin SR, Havlir DV. The end of AIDS: HIV infection as a chronic disease. Lancet 2013 2; 382(9903):1525-33
• Lawson RA. The use of activity based costing in the healthcare industry: 1994 vs 2004. Res Health Finan Manag 2005; 10: 77-94
• Nakagawa F, May M, Phillips A. Life expectancy living with HIV: recent estimates and future implications. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 17-25
• Stellbrink H, Arribas JR, Stephens J, et al. Co-formulated bictegravir, emtricitabine, and tenofovir alafenamide versus dolutegravir with emtricitabine and tenofovir alafenamide for initial treatment of HIV-1 infection: week 96 results from a randomised, double-blind, multicentre, phase 3, non-inferiority trial. Lancet HIV 2019; 6(6):e364-e372
• Sutton S, Wang X, Diaz-Cuervo H, Magagnoli J. Persistence of antiretroviral therapy regimens among veterans with HIV newly initiating treatment in the US. HIV Drug Therapy/Glasgow 2020, October 5-8, 2020. Abstract P032
• Wohl D, Clarke A, Maggiolo F, et al. Patient-reported symptoms over 48 weeks among participants in randomized, double-blind, phase iii non-inferiority trials of adults with HIV on co-formulated bictegravir, emtricitabine, and tenofovir alafenamide versus co-formulated abacavir, dolutegravir, and lamivudine. Patient 2018;11(5):561-573