Resta alto e sostanzialmente stabile rispetto alla scorsa settimana il numero di casi di sindromi simil-influenzali (ILI) in Italia. Nella 52° settimana del 2023, infatti, l’incidenza è pari al 17,5 casi per mille assistiti (17,7 nella settimana precedente, dato aggiornato a seguito dei ritardi di notifica). Lo affermano i bollettini della sorveglianza RespiVirNet pubblicati il 5 gennaio.
“L’incidenza delle sindromi simil influenzali si mantiene alta, spinta dai diversi virus circolanti in questo periodo – commenta Anna Teresa Palamara, che dirige il dipartimento Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità -. L’analisi dei campioni positivi mostra che i virus influenzali sono ormai prevalenti, anche se rimane una quota rilevante di SARS-CoV-2 e di virus respiratorio sinciziale, che provoca bronchioliti soprattutto nei più piccoli. Sebbene sia impossibile prevedere esattamente quando si arriverà al picco dei casi, è ipotizzabile una circolazione sostenuta anche nelle prossime settimane, facilitata dalla riapertura delle scuole. Si raccomanda pertanto, oltre alle vaccinazioni per i soggetti per cui sono raccomandate, una sana prudenza nei comportamenti, da osservare soprattutto se si hanno sintomi respiratori e se si è in presenza di bambini molto piccoli, persone anziane o con fragilità. Si raccomanda inoltre di non assumere antibiotici, inutili in caso di infezioni virali, se non su indicazione del proprio medico, e di recarsi al pronto soccorso solo se strettamente necessario”.
Sorveglianza epidemiologica
Nella 52° settimana del 2023 l’incidenza è pari a 17,5 casi per mille assistiti (17,7 nella settimana precedente). Si sottolinea che a tale aumento concorrono diversi virus respiratori e non solo quelli dell’influenza, sebbene la circolazione di questi ultimi sia in aumento (maggiori dettagli nel Rapporto Virologico 2023-52).
L’incidenza è in lieve aumento solo nei bambini al di sotto dei cinque anni, in cui è pari a 48,7 casi per mille assistiti (47,5 nella settimana precedente), stabile negli adulti e anziani.
Tutte le Regioni/PPAA, tra quelle che hanno attivato la sorveglianza, registrano un livello di incidenza delle sindromi simil-influenzali sopra la soglia basale, tranne la PA di Bolzano. In cinque Regioni/PPAA è stata raggiunta la soglia di intensità “molto alta” dell’incidenza (Friuli-Venezia Giulia, Toscana, Umbria, Abruzzo, Campania).
Sorveglianza virologica
Durante la settimana 52/2023, la percentuale dei campioni risultati positivi all’influenza sul totale dei campioni analizzati risulta pari al 37,5%, in ulteriore aumento rispetto alla settimana precedente (33,5%).
Tra i virus influenzali, quelli di tipo A risultano largamente prevalenti (99%) rispetto ai virus di tipo B e appartengono per la maggior parte al sottotipo H1N1pdm09.
Tra i campioni risultati positivi, il 22% era positivo per SARS-CoV-2, l’11% per RSV, il 37% per influenza A, mentre i rimanenti sono risultati positivi per altri virus respiratori.
La sorveglianza
La sorveglianza RespiVirNet è il Sistema di Sorveglianza Integrata (epidemiologica e virologica) dei casi di sindromi simil-influenzali e dei virus respiratori (prima InfluNet). RespiVirNet si basa sui medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e laboratori di riferimento regionale per i virus respiratori. La sorveglianza è coordinata dall’Istituto Superiore di Sanità con il sostegno del Ministero della Salute. RespiVirNet si articola nella sorveglianza epidemiologica (che ha l’obiettivo di determinare l’inizio, la durata e intensità dell’epidemia stagionale), e nella sorveglianza virologica (che ha come obiettivo il monitoraggio della circolazione dei diversi virus respiratori). La raccolta e l’elaborazione dei dati è effettuata dall’ISS che provvede all’elaborazione a livello nazionale e produce un rapporto settimanale epidemiologico e uno virologico. Le indagini virologiche sui campioni biologici raccolti vengono eseguite dai Laboratori facenti parte della Rete RespiVirNet (prima InfluNet) e dal Centro Nazionale per l’Influenza (NIC) dell’ISS.
Come sta la sanità pubblica italiana? È questa la domanda con cui si apre questo 2024 con una Legge di Bilancio appena approvata e con il corredo del consueto duello verbale della politica: da una parte il Governo e la maggioranza soddisfatti per l’aumento di fondi e dall’altra le opposizioni (e non solo) che ne lamentano la carenza.
Per capire meglio la situazione e le prospettive dell’anno appena iniziato, rivolgiamo cinque domande a chi ha rivestito e riveste entrambe le posizioni (Governo o maggioranza e opposizione). Cominciamo dagli ex ministri della Salute che hanno vissuto dentro e fuori da queste dinamiche. Le prime 5 domande di oggi sono per Beatrice Lorenzin, senatrice del Partito Democratico e responsabile del dicastero dal 2013 al 2018.
1 – Le riforme
Il prossimo futuro vedrà la popolazione anziana diventare sempre più ampia, con l’aumento dei tassi di cronicità, di poli-patologici e di non autosufficienti. Basteranno PNRR, DM 77, telemedicina e fascicolo elettronico ad affrontare queste sfide?
C’è bisogno di creare un percorso condiviso insieme alle parti sociali che, dopo mesi di agitazione, non sono mai state convocate
«Diciamo che le risorse senza riforme sono semplicemente un tampone all’emergenza, ma le riforme senza risorse, purtroppo, non si possono attuare – spiega Lorenzin a TrendSanità –. In questa fase non abbiamo né riforme, né risorse, quindi è ora che Governo e maggioranza si diano una mossa. Nella discussione sul bilancio ho proposto di fare un nuovo patto della salute, perché qui c’è bisogno di creare un percorso condiviso insieme alle parti sociali che, dopo mesi di agitazione, non sono mai state convocate. Servirebbe un tavolo istituzionale e permanente con le Regioni, le società scientifiche e i ministeri competenti per mettere in moto un nuovo patto della salute che sia in grado di affrontare questo momento a 360 gradi. Non soltanto tamponare una emergenza dopo l’altra. Pensiamo all’invecchiamento della popolazione italiana: non basta ripensare la sanità se non riorganizziamo anche gli altri aspetti della società. Dall’urbanistica ai trasporti, dal peso del welfare sui giovani ai modelli di lavoro. A questo va aggiunto un ripensamento sulla prevenzione, perché bisogna invecchiare bene puntando a ridurre cronicità e poli-patologie. Ma tutto questo, tornando alla domanda iniziale, non si può fare, e nemmeno immaginare, se il fondo sanitario scende in previsione al 6,2% del Pil, se il peso dell’inflazione non viene considerato, e se non si appianano i debiti delle Regioni».
2 – Il declino
I dati ci dicono che già oggi il nostro servizio sanitario nazionale non è più universalistico: il 50% delle visite specialistiche ambulatoriali sono pagate privatamente, così come il 33% degli accertamenti diagnostici ambulatoriali. Il 7% della popolazione rinuncia alle cure, addirittura il 24% tra gli anziani. E l’aspettativa di vita cala. Il SSN è ancora un nostro punto di forza?
«Leggere la sanità con le statistiche che segnalano i limiti e le carenze non può essere un alibi per smontare la sanità pubblica. Se noi ci rassegniamo, andiamo incontro a un destino inevitabile. Ma tutto può essere cambiato e trasformato, perché il nostro Servizio Sanitario Nazionale, nonostante gli scossoni che ha ricevuto e continua a ricevere, è una macchina complessa con delle fondamenta solide costituite dal grande livello dei professionisti e del personale sanitario e dall’altissima qualità del nostro ciclo di formazione. Per questo l’emergenza attuale sul nostro personale rischia di essere più grave di quello che si immagina. È sulle persone che cammina il SSN. Un ritardo nell’adeguamento delle strutture o nella disponibilità di un farmaco lo puoi recuperare. Se crolla il livello del capitale umano crei un danno che non si recupera più. E a questo punto il declino è inevitabile».
3 – I privati
Sanità privata convenzionata, sanità integrativa, sanità classificata, cooperative: tra privato e pubblico la competizione è corretta?
«Innanzitutto, non c’è competizione, c’è un sistema che agisce su due livelli ma che non è integrato in modo corretto. Tutti i cittadini pagano la sanità pubblica con le proprie tasse. Allora Ministero e Regioni devono decidere chi fa cosa e in quale percentuale. Anche a questo servirebbe un nuovo patto della salute. Il privato è fatto di tante cose: c’è il privato no-profit, c’è il privato convenzionato e c’è il privato-privato. Il tema è un’integrazione guidata che ristabilisca gli ambiti di competenza. L’altro tema è garantire il funzionamento del Servizio Sanitario Nazionale. Se viene finanziato adeguatamente, se ha risorse, strumenti giuridici e un management adeguato non avrà problemi. E il privato farà quello che viene deciso dallo Stato».
4 – Le soluzioni
Per salvare realmente la sanità pubblica si deve immaginare un enorme aumento del finanziamento del SSN (e allora la domanda è come reperire le risorse?) o prendere atto che il sistema non è sostenibile e farlo diventare selettivo come prestazioni offerte e come partecipazione gratuita degli utenti?
Il Titolo Quinto della Costituzione, cioè il regionalismo della sanità, è la fonte del 90% dei problemi del sistema sanitario
«Ma no – ribadisce seccamente l’ex ministro – io penso che ragionare in questo modo sia oggettivamente la fine del sistema universalistico. I cittadini già contribuiscono in base al reddito con la tassazione progressiva al finanziamento del SSN. Possiamo immaginare che qualcuno possa dare qualcosa in più rispetto al reddito e in proporzione al suo carico famigliare, ma ricordiamoci che in Italia si può garantire l’accesso a terapie che in altri Paesi costano milioni di euro. E di fronte a questo non puoi pensare di fare distinguo rispetto al reddito perché non c’è nessuna assicurazione che ti protegge da questo tipo di patologia. Diverso è il ragionamento necessario sul tema dell’appropriatezza delle prestazioni e delle prescrizioni. Se mi si dice che i 40 miliardi di spesa “out of pocket” siano tutta spesa appropriata, io penso che non sia così. Penso che la maggior parte di questa spesa non sia appropriata e il fatto di non riuscire a veicolare queste risorse verso il SSN sia una forma di incapacità e di mancanza di volontà, perché si potrebbe fare. Con quei 40 miliardi ci potremmo avvicinare al livello di finanziamento della Germania. Noi dobbiamo fare in modo che ci sia un coordinamento, un’organizzazione, una programmazione sanitaria più mirata, che si lavori meglio sulla prevenzione, che si riporti l’intramoenia nel pubblico. Poi bisogna risolvere i nodi non risolti del Titolo Quinto della Costituzione, cioè il regionalismo della sanità, che è la fonte del 90% dei problemi del sistema sanitario. E, accanto a questo, c’è sempre il tema del finanziamento: non ci sono scorciatoie o soluzioni facili».
5 – I rimpianti
Una cosa che farebbe se tornasse indietro nel tempo, ai mesi in cui era a Lungotevere Ripa…
«Ho fatto le mie battaglie, e le ho combattute tutte fino alla fine, esponendomi anche a livello personale. L’unica cosa che per me è un rammarico, perché avevo avviato il tavolo apposito, è non essere riuscita a portare a casa il nuovo piano nazionale per la salute mentale. È una priorità e la pandemia da Covid-19 lo ha dimostrato. Spero che lo possa fare questo Governo e il Ministro Orazio Schillaci, perché alla fine non bisogna ricominciare tutto da capo quando finisce un governo, su certi temi ci vuole continuità» conclude Lorenzin.
È stata approvata il 29 dicembre con 200 voti favorevoli, 112 contrari e 3 astenuti la Legge di Bilancio. Venerdì sera la Camera ha espresso parere positivo sul documento licenziato dal Senato la settimana prima. Per quanto riguarda la sanità, è previsto un incremento del Fondo sanitario nazionale di 3 miliardi per il 2024, 4 per il 2025 e 4,2 miliardi dal 2026. È stata stralciata la modifica al calcolo delle pensioni del personale sanitario, che sarebbe dovuto entrare in vigore dal 1° gennaio. Non si è più discusso dell’innalzamento dell’età pensionabile dei camici bianchi a 72 anni (invece degli attuali 70): dopo averla proposta, le proteste sono state talmente numerose e veementi da non far proseguire oltre la discussione.
Come si divide la “torta”
Le priorità del Ministero sono di ridurre le liste d’attesa e valorizzare il personale sanitario: 2,4 miliardi dei 3 aggiuntivi previsti per il 2024 saranno destinati al rinnovo contrattuale del personale del Servizio Sanitario Nazionale. Per quanto riguarda le liste d’attesa, tre sono gli interventi previsti dalla Manovra: aumentare la tariffa oraria per le prestazioni aggiuntive di medici e infermieri (costo: 280 milioni); rifinanziare i piani operativi per l’abbattimento delle liste d’attesa (per un valore di 520 milioni) e aggiornare il tetto di spesa per gli acquisti di prestazioni sanitarie da privati accreditati per l’assistenza specialistica ambulatoriale e per quella ospedaliera. Il limite di spesa è incrementato dell’1% per il 2024, del 3 per il ‘25 e del 4% dal 2026. “Abbiamo posto le basi per modernizzare e rendere ancora più efficiente il nostro Servizio Sanitario Nazionale che è, e resta, pubblico e universalistico”, ha commentato in una nota il ministro della Salute Orazio Schillaci. Per quanto riguarda l’assistenza territoriale, 250 milioni di euro saranno destinati al reclutamento del personale, ma solo a partire dal 2025 (la cifra salirà a 350 milioni di euro dal 2026).
Cosa è stato finanziato
Demenze, cure palliative e diagnosi genetica per le malattie rare sono tra gli ambiti finanziati dalla Manovra. Il Fondo per l’Alzheimer e le demenze è stato incrementato di 4,9 milioni per il 2024 e di 15 milioni per ciascuno degli anni 2025 e 2026. Katia Pinto, Presidente della Federazione Alzheimer Italia, in una nota ha commentato: “Accogliamo la notizia con sollievo e soddisfazione. È un grande passo avanti rispetto al testo iniziale della Manovra che non prevedeva alcuna dotazione economica, ma si tratta solo di una goccia, seppur preziosa, nel mare dei bisogni di un milione e mezzo di famiglie che nel nostro Paese convivono con la demenza. Chiediamo che questa riconferma sia solo il primo di una serie di nuovi passi verso la costruzione di un Paese in grado di dare risposte concrete e di non lasciare sole le famiglie davanti alla diagnosi e a un percorso di vita molto difficile”.
Demenze, cure palliative e diagnosi genetica per le malattie rare sono tra gli ambiti finanziati dalla Manovra
Dal 2024, inoltre, cresce di 10 milioni annui il Fondo vincolato per le cure palliative per la piena realizzazione della legge 38/2010. Infine, è stato istituito presso il Ministero della Salute un Fondo per i test Next-Generation Sequencing con una dotazione di 1 milione di euro per il 2024. Queste risorse serviranno per il potenziamento dei test di profilazione genomica nelle malattie rare o nei casi sospetti.
Questo fondo era più che mai necessario poiché è rimasto escluso dai nuovi LEA il sequenziamento dell’esoma, che permette di diagnosticare patologie rare e complesse, soprattutto in ambito pediatrico. Il fondo dovrebbe quindi permettere equità di accesso a queste tecniche innovative per tutti e non solo per chi abita in Regioni in grado di erogare queste prestazioni extra-LEA. I “nuovi” LEA entreranno infatti in vigore dal 1° aprile 2024, a 7 anni dalla loro approvazione. Inizialmente previsti (per la parte che riguarda la specialistica ambulatoriale) per il 1° gennaio, sono stati posticipati di un trimestre (unendosi alla prostetica) per permettere alle Regioni l’adeguamento del tariffario.
Che cosa non va…
L’aggiornamento delle tariffe è una buona notizia, ma da più parti si lamenta l’eccessiva lentezza, a fronte di una tecnologia che corre veloce. Lentezza che mette in difficoltà anche le aziende produttrici, che solo per la protesica hanno chiesto allo Stato un risarcimento di 130 milioni di euro. E poi c’è il nodo dei decreti attuativi: nel nostro Paese spesso, fatta la legge, ci si “dimentica” di approvare le norme che la renderebbero pienamente operativa. Per quanto riguarda il neo Fondo per il sequenziamento genetico per le malattie rare, per esempio, il ministero della Salute, con quello dell’Economia, dovrà stabilire i criteri di ripartizione entro 60 giorni, oltre a mettere nero su bianco le indicazioni su come spendere queste risorse e come monitorare le spese.
Nel nostro Paese spesso, fatta la legge, ci si “dimentica” di approvare le norme che la renderebbero pienamente operativa
A inizio dicembre l’oblio oncologico è diventato legge: anche in questo caso i pazienti attendevano da anni il riconoscimento di questo diritto. Tuttavia, per avere regole chiare occorrerà aspettare sei mesi per i decreti attuativi. Nel frattempo, il rischio caos è dietro l’angolo, poiché la legge impone l’immediata cessazione della raccolta di informazioni da parte di istituti bancari, finanziari e assicurativi sui tumori guariti da oltre 10 anni, senza fornire però uno standard.
I grandi incompiuti…
Una legge che rimane monca proprio perché mancano i decreti attuativi è la Bianco-Gelli sulla responsabilità medica: a sei anni dalla sua approvazione, quindi, non è pienamente operativa. Un altro capitolo aperto riguarda lo screening neonatale esteso (SNE), che serve per la diagnosi precoce di una rosa di malattie rare. Dal 2016 una legge prevede l’inserimento dello SNE nei LEA, ma manca l’aggiornamento del panel nazionale con la lista delle malattie.
Da anni le associazioni di pazienti e gli esperti chiedono un intervento sul tema, che permetterebbe a tutti di accedere allo screening, limitando le disuguaglianze regionali esistenti. Quest’autunno, dopo il decesso di un neonato veneto con la SMA (l’atrofia muscolare spinale) che non aveva avuto accesso allo screening, il Ministero della Salute ha promesso l’aggiornamento del panel dello SNE entro i primi giorni di gennaio.
Il grande incompiuto del 2024 riguarda il mancato finanziamento del Centro EBRI di Roma, un’eccellenza internazionale per la ricerca sul cervello
Entrando nel merito della Manovra, il grande incompiuto del 2024 riguarda il mancato finanziamento del Centro EBRI di Roma, un’eccellenza internazionale per la ricerca sul cervello fondato dal premio Nobel Rita Levi Montalcini che dal 2012 riceve un finanziamento statale di un milione di euro all’anno che nell’ultimo decennio è stato approvato ogni triennio.
La Legge di Bilancio 2024 non prevede il rinnovo delle risorse. “Il mancato rinnovo del contributo all’EBRI determina l’impossibilità di proseguire le ricerche e di sostenere i costi strutturali e la implementazione e manutenzione dei laboratori e delle sofisticate apparecchiature, costi che non possono essere coperti dai finanziamenti, in larga parte internazionali, per progetti di ricerca competitivi vinti dalle ricercatrici e dai ricercatori dell’EBRI”, si legge nel comunicato diramato dall’istituto a fine anno.
E poi c’è il capitolo dei diritti civili: dall’aborto farmacologico al suicidio assistito, il Governo sceglie di lasciar decidere le Regioni, senza fornire indicazioni chiare in merito. Il 2024 sarà invece l’anno della discussione in Senato della legge che istituisce il reato universale per la maternità surrogata. Il disegno è già stato approvato alla Camera l’estate scorsa. In questi mesi, tuttavia, la Corte costituzionale e la Corte europea per i diritti dell’uomo hanno ricordato che l’Italia non può rifiutarsi di riconoscere i bambini nati con questa tecnica. Sebbene in Senato la maggioranza abbia i numeri per approvare la legge, dunque, la partita resta aperta.
Nuovi LEA partiti già vecchi, decreto tariffe in ritardo di 6 anni e, addirittura, nomenclatore dell’assistenza protesica con un solo aggiornamento dal 1999. Tra aziende a rischio fallimento, ricorsi al TAR, slittamenti e cause milionarie allo Stato i pazienti vengono lasciati spesso fuori dalle tutele previste dalla sanità pubblica. Scelte sulla qualità della vita o sulle prospettive di successo di una terapia vitale costringono chi può a pagare di tasca propria. E per gli altri non c’è nessuna risposta.
«Il vizio di fondo è la mancanza di un aggiornamento costante dei LEA. I cosiddetti “nuovi” Livelli Essenziali di Assistenza sono senza dubbio un fatto positivo. Ma sono stati emanati nel 2017, mentre il decreto tariffe ha dovuto attendere 6 anni. Quindi erano un diritto sostanzialmente non esigibile dai cittadini e dai pazienti» spiega a TrendSanitàValeria Fava, responsabile del coordinamento delle politiche della salute di Cittadinanzattiva.
Qualcosa si è mosso ultimamente?
«Ora abbiamo finalmente anche le tariffe e l’aggiornamento su varie patologie e prestazioni, sulla diagnostica specialistica, sul nomenclatore di protesi e ausili. Sono stati tolti quelli che sono di fatto considerati obsoleti e inseriti quelli più nuovi come, ad esempio, quelli sulla comunicazione per i pazienti che hanno difficoltà uditive o di apprendimento. Ma visti i ritardi di questi anni la grande incognita è già per il presente e per il prossimo futuro».
Cosa la preoccupa?
«Ausili, prestazioni, protesi, tecnologie e tariffe sono in continua evoluzione e richiedono un costante aggiornamento come dicono le norme e il buon senso. Ma è un percorso che non riesce ad andare a regime. La Commissione LEA è stata rinnovata a luglio 2023 ma non è, di fatto, ancora operativa. E già dovrebbe essere al lavoro per colmare i sei anni di ritardo accumulati, aggiornare tariffe e prestazioni obsolete…».
Un esempio di prestazione da aggiornare? i test genomici per il tumore al seno sono fondamentali
E intanto tecnologia e costi vanno avanti…
«Parliamo tutti i giorni di sanità digitale, di innovazione. È necessario rispondere a questa velocità, e non è un vezzo per seguire una moda, ma è per rispondere al principio di una sanità pubblica realmente accessibile. Le aziende che lavorano su questa evoluzione sono messe in crisi da questi ritardi. Quelle che non falliscono per le tariffe obsolete, a cui sono state vincolate per anni, si chiedono perché investire e lavorare per inventare nuovi ausili, nuovi strumenti e nuovi presidi da offrire ai pazienti italiani se non verranno messi a disposizione in tempi utili. Consideriamo anche lo stallo in cui siamo con il payback dei dispositivi medici, sulla farmaceutica, infatti, ci sono meno problemi perché quelli sono colossi da decine di miliardi di euro. Ma su dispositivi medici e protesica spesso ci troviamo di fronte a piccole realtà che rischiano di andare a gambe all’aria. Così, chi può, preferisce rivolgersi ai mercati esteri dove non subisce questi ritardi. Mentre i pazienti o i portatori di disabilità che hanno bisogno di questi ausili o di prestazioni aggiornate possono solo andare sul canale privato».
Le norme prevedono anche un coinvolgimento di associazioni come la vostra nell’aggiornamento.
«Sì, c’è un dato recente che dice che dal 2019 ad oggi sono state presentate oltre 350 richieste di aggiornamento. E lei sa che le richieste di aggiornamento possono venire da società scientifiche, da aziende produttrici e anche dalle associazioni. Oltre il 60% è stato presentato dalle associazioni, quindi c’è già nei fatti un bisogno forte e concreto di adeguare questi strumenti e queste prestazioni».
Facciamo degli esempi concreti.
«I test genomici per il tumore al seno sono dei test che vengono fatti per le donne con una diagnosi precoce di tumore al seno. Consentono di individuare la possibilità di evitare la chemioterapia e facendo una terapia ormonale. Questo è un elemento decisivo per una donna. Non solo sulla qualità della vita, ma anche sul sistema, perché la chemioterapia ha un costo assolutamente più impattante sul sistema e su tutte le sue ricadute».
In attesa dell’inserimento nei LEA lo Stato ha dovuto finanziare questi test a parte?
«Esatto. I ritardi di cui parlavamo hanno comportato che, meritoriamente, nella Legge di Bilancio 2021 siano stati stanziati dei fondi, 20 milioni di euro, da erogare alle Regioni per permettere loro di far accedere le donne a questo tipo di test. Ora dalle nostre rilevazioni sappiamo che le Regioni virtuose accedono ai fondi e fanno accedere le donne. Per le altre Regioni è rimasto tutto fermo con il risultato che, finché questo non diventerà uno stanziamento strutturale, avremo sempre una situazione di disuguaglianze d’accesso. Questo è un esempio, diciamo emblematico, ma ce ne sono tanti altri. Sono strumenti di sanità pubblica che dovrebbero entrare nella pratica clinica e dovrebbero essere garantiti nei LEA e quindi a tutti i cittadini italiani e, invece, sono spesso vincolati a risorse considerate straordinarie. Poi devi sperare che vengano rinnovate, ma non si può ragionare ogni volta in modo così discontinuo. Rendiamo strutturale quello che i clinici e gli esperti dicono essere un’innovazione che porta vantaggi al cittadino e, lo sottolineo, anche a tutto il servizio sanitario. Perché far guadagnare anni di vita e di salute alle persone ha un impatto su tutta la società».
C’è anche un tema di giustizia?
«Assolutamente, perché se io so che questo test lo fanno in un centro privato e io mi voglio salvare la pelle, sinceramente se me lo posso permettere, e purtroppo devo dirlo, solo se me lo posso permettere, me lo vado a pagare. Lei si immagina di fronte alla scelta tra la vita e la morte o per la speranza di una qualità di vita migliore. Sono scelte che nessuno dovrebbe ritrovarsi a fare in un sistema pubblico e universalistico».
Che tipo di interlocuzione vi aspettate dal Ministero?
«Noi quello che possiamo fare è essere il solito pungolo nei confronti delle istituzioni. Sul decreto tariffe abbiamo fatto una diffida al Presidente del Consiglio dei Ministri e al Presidente della Stato-Regioni. Noi ci impegneremo in questo senso, vigilando, chiedendo l’aggiornamento, ponendo anche a volte delle azioni forti e dirompenti di carattere giudiziario e quindi con delle diffide a procedere. Questo è quello che noi continueremo a fare a tutela, ad esempio, dei pazienti cronici e dei pazienti rari. Pensi alla fibromialgia che è una patologia che si conosce da 100 anni ma che ancora non viene riconosciuta, non è nemmeno nella nuova versione dei LEA e quindi queste persone non hanno il diritto ad avere delle prestazioni gratuite perché non hanno un codice di esenzione relativo e quindi si pagano tutte le prestazioni e hanno anche difficoltà a chiedere l’invalidità civile».
Il 31 dicembre si è tenuta una seduta straordinaria in Conferenza Stato-Regioni per concedere qualche mese in più per l’applicazione del nuovo tariffario per le prestazioni di specialistica ambulatoriale contenute nei nuovi LEA.
“Il nuovo anno vedrà finalmente la piena entrata in vigore del decreto tariffe che abbiamo adottato dopo sei lunghi anni di attesa mettendo a disposizione di tutti i cittadini prestazioni all’avanguardia”, ha dichiarato in una nota il ministro della Salute Orazio Schillaci.
TrendSanità aveva affrontato il tema a inizio dicembre, raccogliendo il punto di vista di alcuni esperti.
È un quadro preoccupante quello che emerge da un’indagine di FADOI e che ha coinvolto un campione rappresentativo di medici a livello nazionale: quasi la metà dei camici bianchi desidera lasciare il SSN prime del tempo e il 38,7% dei non pensionabili pensa di abbandonare il pubblico. Circa il 70% degli ospedalieri, invece, vede ancora nel SSN un baluardo del diritto alla salute, che mette le ragioni assistenziali davanti a quelle economiche. Solo il 9,8% pensa che gli straordinari meglio retribuiti possano risolvere il problema delle liste di attesa, che per il 41,2% si affronta assumendo personale.
Quasi la metà pensa di appendere in anticipo il camice bianco al chiodo, soprattutto per evitare presenti e futuri tagli alle loro pensioni, ma anche per i carichi di lavoro eccessivi. Ma a preoccupare è soprattutto quel terzo abbondante di loro che se tornasse indietro non sceglierebbe più di iscriversi a medicina e quel 12 e passa per cento che addirittura oggi pensa di cambiare proprio mestiere. Mentre l’idea di pagare meglio gli straordinari, come previsto dalla manovra è la ricetta idonea a tagliare le liste d’attesa per a mala pena un dottore su dieci.
A sondare l’umore dei nostri medici, sempre più tentati di dire addio al servizio pubblico, è la survey condotta da FADOI, la Federazione dei medici internisti ospedalieri, su un campione rappresentativo di camici bianchi di tutte le regioni italiane. Medici d’esperienza, con alle spalle in oltre la metà dei casi molti anni di carriera, con appena il 30% del campione che lavora da meno di 10 anni nel SSN.
L’idea di tagliare in anticipo il traguardo della pensione sta passando per la testa del 46,15% di loro. Una percentuale così alta che se pure nel 10% dei casi si trasformasse in realtà significherebbe la fuoriuscita anticipata dai nostri ospedali di decine di migliaia di professionisti. A spingere il 57,14% dei medici al pensionamento anticipato è la paura di subire un taglio alla propria pensione, magari con misure retroattive come quelle introdotte nella manovra, anche se poi alleggerite con un successivo emendamento. Per il 30,95% la causa sarebbero gli eccessivi carichi di lavoro, mentre la bassa retribuzione motiva solo il 2,38% e la voglia di chiudere la carriera all’estero il 9,53%.
Anche chi non è in età di pensione nel 38,71% dei casi sta pensando di lasciare il servizio pubblico. Il 21,82 % per andare nel privato, il 4,55% all’estero, mentre un preoccupante 12,33% di scoraggiati pensa di cambiare del tutto attività.
Uno scoramento che trova conferma nel 36,43% che alle condizioni attuali tornando indietro nel tempo non sceglierebbe più di fare il medico.
I perché dei camici bianchi
Però le motivazioni di chi si sente ancora legato al servizio pubblico restano forti, con il 59,2% che motiva la sua scelta con la coscienza di voler garantire a tutti il diritto alla salute, seguito dal 17,46% che percepisce ancora come un valore la sicurezza del posto di lavoro, mentre per il 13,66% a non sciogliere il legame con il SSN è il fatto che le esigenze assistenziali nel pubblico vengano prima delle ragioni economiche. Un altro 9,68% da invece come motivazione la qualità dei nostri ospedali, che resta ancora alta.
L’indagine punta poi ad analizzare le criticità nei reparti di Medicina interna, quelli che in media assorbono circa il 50% di tutti i ricoveri ospedalieri. Per il 52,55% il problema numero uno resta la carenza di personale medico e infermieristico, soprattutto se rapportato alla intensità di cura medio-alta dei reparti di medicina interna, ancora classificati come reparti a bassa intensità di cura. La scarsa valorizzazione del medico di medicina interna nell’organizzazione del lavoro ospedaliero è invece segnalata dal 30,91%. La scarsa o mancata integrazione tra ospedale e servizi territoriali è indicata da un altro 9,27%, mentre per il 7,27% l’elemento di maggiore criticità è la carenza di posti letto nei reparti di Medicina. Anche questa frutto della classificazione degli stessi reparti come “a bassa intensità di cura”.
Quasi un plebiscito per l’utilizzo degli specializzandi a copertura dei vuoti in pianta organica con solo il 21,25% che pensa possano mettere a rischio la qualità dell’assistenza. Per il 56,36% è invece utile purché svolgano le loro attività affiancati da un tutor, mentre per il 22,39% servono, ma sarebbe utile semplificare la burocrazia che ancora vincola il loro utilizzo negli ospedali al parere delle Università.
Non convince l’idea che straordinari meglio pagati accorcino le liste di attesa, che è contenuta nella manovra economica, giudicata efficace solo dal 9,87% degli intervistati, mentre per il 41,18% serve assumere personale, per il 19,92% organizzare meglio le attività in modo da garantire un utilizzo più esteso sia delle apparecchiature diagnostiche che delle risorse umane. A parere del 27,70% andrebbe invece ridotta l’inappropriatezza prescrittiva, mentre appena l’1,33% ricorrerebbe al privato convenzionato per tagliare le liste di attesa.
“L’indagine rivela, forse a sorpresa per chi non conosce a fondo la realtà medica, che per continuare a tenere legati i medici al servizio pubblico non sono tanto le più alte retribuzioni, che pur andrebbero almeno avvicinate a quelle europee, quanto piuttosto il miglioramento delle condizioni di lavoro e di carriera, oltre che la garanzia del rispetto dei diritti pensionistici acquisiti – afferma il Presidente di FADOI, Francesco Dentali – Certo, preoccupa quel 40% che pensa di lasciare il servizio pubblico, ma sono gli stessi medici nelle loro risposte a indicare la via della rinascita: un SSN che torni a garantire a tutti il diritto alla salute, apponendo le esigenze assistenziali davanti a quelle economiche, indicate da oltre il 70% dei medici come elemento che ancora li lega al pubblico”.
“Quanto una buona riorganizzazione possa incidere positivamente nel motivare i medici lo dimostrano le criticità emerse riguardo le medicine interne che assorbono una parte notevole di tutti i ricoveri – sottolinea a sua volta il Presidente della Fondazione FADOI, Dario Manfellotto – Nei nostri reparti basterebbe superare una anacronistica e vetusta classificazione ministeriale, che con il codice 26 li definisce ancora a bassa intensità di cura, quando basta scorrere l’elenco delle cartelle cliniche per capire che i nostri sono pazienti complessi necessitano di alti livelli di assistenza. Un problema che sembra di natura burocratico-amministrativa ma che in realtà si traduce in una sotto-dotazione sia in termini di organico che di tecnologia”, conclude Manfellotto, che chiede di “ridefinire gli standard di personale sanitario ancora vincolati a un vecchio decreto emesso da Donat Cattin”.
In Italia non sono ancora arrivate, ma è questione di tempo. Da questa primavera in Parlamento esiste un intergruppo dedicato alla sanità digitale e alle terapie digitali: queste ultime saranno una delle sfide dei prossimi anni.
Secondo il report di monitoraggio delle terapie digitali (DTx) che è stato presentato nel mese di ottobre in Senato, emerge come nei soli Stati Uniti il valore del mercato delle DTx abbia superato i 2 miliardi di dollari. Dei quasi 300 studi clinici registrati a livello globale sulle terapie digitali, la maggior parte (69%) riguarda lo sviluppo di applicazioni per lo smartphone, ma una parte significativa è orientata allo sviluppo di videogiochi (7,5%) e di sistemi di realtà virtuale (2,4%).
Mentre l’Italia attende di capire quale sarà il quadro normativo nel quale inserire le DTx, esiste anche nel nostro Paese una fiorente ricerca e sviluppo di videogiochi da utilizzare in ambito clinico e sanitario.
Coinvolgere i pazienti
“Per raggiungere l’obiettivo, è importante riuscire a bilanciare la componente scientifica con quella del coinvolgimento dell’utente – afferma a TrendSanità Fabio Viola, game designer che ha realizzato anche videogame utilizzati in ambito sanitario -. È poi importante mantenere i presidi intermedi: medici o infermieri che possano aiutare le persone a muoversi all’interno di questi mondi. Per questo sarebbe importante introdurre una formazione minima in questo senso all’interno dei corsi di laurea sanitari”.
L’alfabetizzazione digitale imposta dal Covid ha contribuito ad abbattere molte delle barriere culturali caratterizzanti il nostro Paese. Tuttavia, per garantire l’equità di accesso a tutti, è importante prevedere una forma di accompagnamento per chi non è ancora a proprio agio nell’utilizzo di questo linguaggio.
“Io mi occupo di tecniche di coinvolgimento e mi è successo di essere chiamato a partecipare a progetti legati al benessere o all’ambito medicale – prosegue Viola -. Il lavoro avviene ovviamente in team multidisciplinari. L’area della salute è particolarmente interessante perché stimola la contaminazione di mondi molto diversi”.
Tra le esperienze sviluppate in Italia, quella di Brave Potions, un progetto dedicato ai bambini: “Mi chiesero una consulenza su come migliorare gli aspetti di coinvolgimento per ridurre le paure dei bimbi durante una visita medica. Di fatto si trattava di un’App scaricabile dai piccoli pazienti che potevano scegliere il supereroe da impersonare. L’aspetto interessante era che lo studio medico o l’ospedale si poteva abbonare e ricevere dei kit fisici e digitali:in questo modo, quando il bambino o la bambina entrava nello studio, trovava uno storytelling legato al suo personaggio, perché il medico sapeva chi stava per entrare. La visita si concludeva con la consegna di una figurina che sbloccava contenuti aggiuntivi grazie a un qr-code”.
Un altro utilizzo di questi strumenti riguarda l’alfabetizzazione su un tema: è quanto si proponeva il progetto RESTORE, finanziato grazie ai fondi europei Horizon 2020. “In questo caso il focus era sulle CAR-T – ricorda Viola – e l’intenzione era utilizzare il videogioco come strumento di sensibilizzazione sulle nuove terapie, ma più in generale su cosa significhi essere colpiti per esempio dalla leucemia. Si tratta di un gioco, ma al suo interno si trovano veri diari clinici e cartelle cliniche reali”.
Il gaming come welfare pubblico
Il passaggio successivo, per gli esperti, è dimostrare come il gaming possa essere considerato anche una forma di welfare pubblico. “Non è l’associazione primaria che ci viene in mente quando pensiamo a un videogioco, che oggi ha un carattere ancora prevalentemente commerciale, di intrattenimento e ludico, però ci sono una serie di progetti che negli anni hanno generato dei paper mostrando come su vari livelli motivazionali e a volte anche su varie patologie il videogioco stia intervenendo per migliorare gli outcome”, afferma Viola.
Un esempio celeberrimo è Endevor RX, che è stato il primo videogioco utilizzato come puro strumento medicale e approvato nel 2020 dalla FDA per il trattamento della sindrome dell’attenzione, diventando quindi una terapia digitale, da utilizzare dietro prescrizione medica.
Esistono paper che dimostrano che su vari livelli motivazionali e a volte anche su alcune patologie il videogioco migliora gli outcome
La ricerca in quest’ambito è florida e a breve vedranno la luce videogame per trattare l’insonnia, alcune forme di irritazione del colon, alcuni sintomi associati alle chemioterapie, o alcune forme di dipendenze.
“Ci sono poi casi nei quali il videogioco è usato per il benessere o per stimolare l’adesione a protocolli medici – rileva il game designer – Un forte tasso di coinvolgimento e delle ‘spinte gentili‘ possono favorire certi comportamenti su alcune classi di pazienti. Pensiamo per esempio ai videogiochi che portano gli utenti fuori di casa spingendoli a camminare e andando contro quello che sembra essere lo stereotipo del videogame che ti tiene chiuso in casa”.
Un Minecraft personalizzato
Un altro esempio di videogame sviluppato in Italia è StomyCraft, un gioco pensato per i bambini stomizzati.
“L’idea è nata nel 2021 all’interno dell’associazione FAIS che si occupa di queste tematiche – spiega Nicola Caione, responsabile all’interno del gruppo dei progetti di innovazione e ideatore di StomyCraft – Da uno studio di mercato abbiamo capito che potevamo personalizzare Minecraft rendendolo adatto al nostro target”.
Minecraft è un videogioco di avventura tra i più diffusi al mondo: FAIS si è rivolta a esperti che hanno modificato i personaggi, aggiungendo il sacchetto che caratterizza la persona stomizzata.
“Serve per creare consapevolezza della situazione e far sì che il bimbo possa fare una vita normale (sconfiggere il drago o costruire il castello), tenendo conto della sua condizione”. L’altra modifica riguarda infatti una barra aggiuntiva che indica il livello di riempimento del sacchetto: accanto a quella che misura i livelli di energia, infatti, questa serve per gestire al meglio l’alimentazione: “Ci sono alcuni cibi che vanno bene, mentre altri possono dare dei problemi. In questo modo il bambino impara a distinguerli e capisce come comportarsi anche nella vita reale”.
Il target di questa versione del gioco sono i bambini tra i 6 e i 13 anni e la diffusione del gioco è filtrata: “Il videogame è su un server controllato da noi: non può giocarci chiunque”, afferma Caione. Questo per ridurre la possibilità di cyberbullismo e perché a breve partirà uno studio scientifico in collaborazione con gli ospedali pediatrici Gaslini di Genova e Meyer di Firenze volto proprio a indagare i benefici del gioco.
“L’obiettivo è capire se questo approccio gamificato migliora la capacità del bambino di fare self care, quindi di curarsi da solo, se accresce la sua accettazione e la sua qualità della vita – spiega Caione -. Ci sono degli studi sul self care dei pazienti che però non riguardano l’utilizzo del gioco”.
Il 2024 per il progetto, che ha vinto diversi riconoscimenti nell’ambito dell’innovazione digitale, sarà l’anno del test sul campo: “Dobbiamo farlo provare alle famiglie, abbiamo contatti con le associazioni pazienti di bambini che hanno queste patologie dell’apparato digerente ed è importante allargare il bacino – ricorda Caione – In questo momento stiamo accettando le richieste anche di bambini non stomizzati: da una parte dobbiamo far provare il gioco per scoprirne i bug, dall’altra è utile per chi, pur non avendo questo problema, ha un compagno o un amico stomizzato. Spesso il sacchetto è nascosto dai vestiti e la disabilità diventa invisibile: nel gioco tutto è vissuto in modo molto naturale”.
La oggettiva difficoltà di gestione delle attività di emergenza urgenza e la scarsa disponibilità di personale adeguatamente formato, l’aumento della complessità non solo sanitaria ma anche sociale degli accessi in pronto soccorso e il fenomeno del sovraffollamento (overcrowding) interferiscono con il regolare funzionamento della struttura nella sua interezza a causa della differenza tra la domanda, costituita dal numero e dalla complessità dei pazienti in attesa della presa in carico da parte dei sanitari, e il corretto utilizzo delle risorse disponibili, sia umane che strutturali.
In Tabella 1 i volumi di attività nel triennio 2019-2021 ci danno le dimensioni del problema; in questo contesto si sottolinea i dati 2022 e 2023 sono in risalita. L’unica possibilità di contenere questo innalzamento sta in una rapida attuazione del DM 77.
Tabella 1. Accessi PS triennio 2019-2012 distinti per codici di priorità
La carenza di personale medico nel settore della medicina e chirurgia d’urgenza è riscontrata sia a livello nazionale che regionale ed è ormai universalmente condivisa la necessità di dare impulso alle Regioni e alle Direzioni Generali delle Aziende del Servizio Sanitario Regionale (SSR) affinché mettano in atto azioni per sostenere i servizi e assicurare le necessità operative dei presidi di Pronto Soccorso ubicati nelle proprie aree di competenza.
Tali indicazioni erano già sostanzialmente presenti in tre documenti di intesa Stato-Regioni in materia di Osservazione breve intensiva (OBI), triage e sovraffollamento, di epoca pre-Covid-19, tutti recepiti e adottati precocemente dalla Regione Lazio con DCA 453/2019 così come da altre regioni, quali la Regione Toscana con delibera 142 del 12/12/2022 e recentemente dalla Regione Emilia Romagna con la delibera 1206 del 17/7/2023. Quest’ultima ha messo in campo una importante delibera di riassetto totale del sistema della emergenza urgenza unitamente alla implementazione della rete territoriale prevista dal DM 77 e alla implementazione del numero unico a valenza sociale e per le cure non urgenti 116117.
Si sono poi susseguite, a partire dall’art. 2 del DL 34 /2020, una serie di norme, deliberazioni e decreti delle varie Regioni in materia di gestione della emergenza, con diverse note sugli interventi in caso di sovraffollamento nei Pronto Soccorso dove vengono declinate diverse raccomandazioni tra cui l’adozione di un piano aziendale di sovraffollamento e le relative azioni da attivare tempestivamente durante l’emergenza da Covid-19.
Un progetto pratico-teorico per migliorare i percorsi di emergenza/urgenza
Il Direttore Generale e la Direzione Strategica devono in primis rappresentare la necessità di elaborare un progetto pratico e non solo teorico teso a migliorare, anche per il tramite di innovativi strumenti organizzativi, i percorsi dedicati alle emergenze/urgenze e alle strutture ad esse correlate con particolare riferimento al Dipartimento di Emergenza e Accettazione, alle UOC Pronto Soccorso, anche al fine di gestire il particolare aggravio prestazionale legato al perdurare dell’emergenza epidemiologica Covid-19.
Diventa quindi essenziale attivare un progetto formativo teorico-pratico teso alla riorganizzazione dell’area delle emergenze/urgenze e al riorientamento delle funzioni, della organizzazione delle risorse e alla formazione delle risorse umane, in primis a quelle che sono già gli abitanti della organizzazione.
Naturalmente va considerato il coordinamento con la Direzione Sanitaria aziendale e il Direttore del Dipartimento di Emergenza e Accettazione, ma diventa imperativo coinvolgere soggetti esperti esterni alla organizzazione, consapevoli della assoluta difficoltà che si incontra a modificare le abitudini inveterate dei soggetti che da tempo gestiscono una realtà complessa ma dove le urgenze penalizzano solitamente le importanze.
La Direzione Generale con protocolli interni deve dare quindi comunicazione formale dell’attivazione del progetto formativo teorico-pratico teso alla riorganizzazione dell’area delle emergenze/urgenze al Direttore Sanitario, al Direttore DAI Emergenza Urgenza, al Direttore UOC Pronto Soccorso, al Risk Manager al responsabile delle professioni sanitarie.
Deve essere istituito un gruppo di lavoro operativo coordinato preferibilmente dal Direttore Sanitario Aziendale poiché sarà poi la Direzione Sanitaria, con risorse dedicate e atti di continua presenza e monitoraggio, che dovrà rendere operative le modifiche organizzative.
Infatti già negli atti normativi nazionali e regionali, nei documenti e nei vari PDTA, protocolli e documenti di Risk Management (qualora esistenti) sono spesso declinate le azioni e le procedure da attivare: quello che manca è la loro applicazione che può avvenire solo con una continua presenza e determinazione della Dirigenza aziendale che evince la sua autorevolezza grazie alla forte volontà del Direttore Generale e alla continua presenza del Direttore Sanitario che orienta all’obiettivo dirimendo questioni e avocando a sé decisioni operative.
Spesso l’organizzazione non solo non segue norme e linee guida ma sovente non è funzionale al risultato, con strutture complesse, dipartimentali e semplici in conflitto tra di loro e senza catena di comando: in questo contesto diventa imperativo ricondurre a unicità di gestione ruoli e responsabilità.
Una scaletta di azioni con relativo cronoprogramma potrebbe essere la seguente:
incontro con Direttore Generale e definizione obiettivi strategici e operativi
incontro del gruppo di lavoro dedicato con il Direttore Generale (DG) e con la Direzione Sanitaria (DS) Aziendale per condivisione strategie e azioni
lavori del gruppo per analisi dati e criticità
incontri del gruppo di lavoro con il Direttore Sanitario Aziendale e con il Direttore Dipartimento e i direttori di DEA e PS, medicina d’urgenza e quanti altri abbiano ruolo e titolo
sopralluogo ai locali di PS dopo incontro con Ingegneria e ufficio tecnico per progetti ammodernamento DEA
visita formale al PS e alla Medicina di Urgenza con il Direttore Sanitario e i vari direttori
aggiornamento criticità e preparazione riunione con responsabili strutture e Gruppo
incontro con DG e successivamente incontro con DS, gruppo di lavoro e responsabili di strutture complesse pronto soccorso e dipartimento internistico per condividere criticità e proposte attuative
definire percorsi operativi
riunione di sintesi on line
riunione finale con DG per condivisione azioni
Contemporaneamente il gruppo di lavoro deve percorrere diverse fasi implementali:
Attività preliminare di Assessment dell’attuale organizzazione dell’area dell’emergenza. L’attività di prima ricognizione documentale deve portare all’acquisizione di:
dotazione organica Medici di PS/OBI e Medicina D’urgenza
dotazione organica Infermieri PS/OBI e Medicina D’urgenza
documentazione sanitaria PS/OBI/Medicina D’urgenza e dati relativi a ricoveri e dimissioni
Raccolta documentale sanitaria/organizzativa/logistica strutturale (per quest’ultimo punto in collaborazione con il Responsabile Ufficio Tecnico). A titolo di esempio si riporta il dettaglio della documentazione che deve essere valutata (qualora esistente):
Protocollo Triage Ospedaliero Modello Stato-Regioni agosto 2019: Cinque Codici (numerici / colore) (DI_ PT – TML5).
Regolamento Pronto Soccorso-OBI-Mcau
Procedura Centrale operativa ricerca posto letto e trasferimenti
Procedura “Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero ed extraospedaliero) Raccomandazione Ministeriale n°11”
Planimetrie area Emergenza/Urgenza PS/OBI
Documentazione di Risk management
Relazioni su precedenti azioni di miglioria svolte
Attività di accertamento e classificazione delle eventuali criticità organizzative e cliniche
Già nella fase del triage esiste un margine di miglioramento della appropriatezza specialmente per i codici 4 e 5 (ex verdi e bianchi) attraverso una revisione dei protocolli di attribuzione delle patologie e dei percorsi.
La principale criticità consiste nella permanenza dei pazienti nei locali di pronto soccorso per un tempo eccessivo (con punte che arrivano anche a oltre 10-15 giorni in alcune realtà) senza che questi vengano presi in carico dai reparti di destinazione e senza che vengano neppure dotati di scheda di dimissione ospedaliera (SDO).
Inoltre molti di questi pazienti stazionano in aree improprie, direttamente dentro il PS oppure in aree limitrofe anche quando con percorsi organizzativi e di presa in carico più appropriati potrebbero addirittura essere dimessi.
Alcuni reparti internistici di ricovero hanno degenze medie anche superiori ai 16 giorni.
Inoltre molto spesso emergono ulteriori criticità quali:
Difficoltà nella dimissione e nei trasferimenti da PS
Difficoltà di trasferimento dalle UO di area chirurgica alle UO di area medica
Difficoltà di trasferimenti interni dalla UOC medicina d’urgenza alle UO di area medica
Difficoltà nell’erogazione delle consulenze specialistiche in tutte le UO di area medica
Necessità di creare dei protocolli per procedure diagnostiche invasive effettuate in PS e OBI (es. posizionamento catetere venoso centrale e altre analoghe procedure)
Difficoltà di inoltro ad eventuali percorsi ambulatoriali
Appare ovunque chiaro che il problema su cui è necessario intervenire tempestivamente è rappresentato dai percorsi di ricovero e di dimissioni, sia dal DEA che dai reparti di ricovero, specialmente di area internistica, anche proponendo modifiche organizzative importanti.
Altra criticità è rappresentata dalla obsolescenza, o talvolta mancanza o scarsa conoscenza e diffusione, e quindi inosservanza, di procedure e linee guida quando esistenti.
Valutazione delle dotazioni organiche di PS necessarie secondo le linee guida Agenas-Ministero della Salute
Uno dei temi più dolenti da affrontare rimane la dotazione di personale: in questa sede si rappresenta il lavoro di riferimento rispetto agli standard che garantiscono il rispetto dei volumi di attività.
Considerando la valutazione sugli standard di personale prodotta da Agenas nel 2014 dal gruppo Enrichens et al. e condivisi con oltre 29 società scientifiche e dai tavoli ministeriali nel 2016, la dotazione di front desk per 50.000 passaggi si dovrebbe così calcolare:
x = 50.000 X 28/60/1454 X 1.1 = 17,6 arrotondato a 18
A questi vanno aggiunti n. 3 medici previsti per gli 8 letti spettanti di OBI che, qualora portati a 12 letti tecnici, potrebbero essere 4, per un totale di 22 medici per il front desk di PS più la OBI spettante, comprendendo nel calcolo i passaggi di chirurgia e ortopedia, che qui sono gestiti con personale dedicato e secondo una linea autonoma ancorché presente in DEA.
Il valore viene raddoppiato per gli standard infermieristici che per presidiare l’OBI necessitano di 6 unità aggiuntive. Quindi totale 44 infermieri.
Va da sé che se il carico di lavoro che si aggiunge alla normale attività di PS e OBI è quello di gestire decine di pazienti (da 50 a punte di 70) che stazionano per giorni in una vera e propria degenza temporanea: il fabbisogno assistenziale prevede un notevole incremento di risorse specialmente infermieristiche, inappropriatamente utilizzate a tamponare situazioni di notevole complessità anche sociali e non solo sanitarie.
Azioni da implementare nella messa a terra del progetto
Si riportano di seguito una serie di azioni a carattere strutturale, procedurale e di comunicazione che si suggerisce di implementare in tempi brevi per riuscire a mettere a terra il progetto teorico-pratico per migliorare i percorsi di emergenza/urgenza.
Azioni strutturali
Conduzione sotto una unica direzione delle attività di Pronto Soccorso, OBI e Triage e dei locali di osservazione temporanea, anche e soprattutto al fine di favorire i processi di cambiamento organizzativo
Attivazione di una sorta di Centrale Operativa aziendale utilizzando i soggetti dedicati che già seguono le dimissioni
Attivazione della OBI a 12 nel rispetto dei criteri previsti dallo specifico accordo Stato-Regioni
Attivazione di un reparto polmone, holding con presa in carico da parte del personale medico del reparto di destinazione (già in fase di attuazione a seguito della revisione del documento condivisa)
Incremento dei letti di Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza per pazienti complessi con area di ricovero dalla dimissione dalla semintensiva
Azioni procedurali
Standardizzazione delle procedure di Triage e loro aggiornamento anche in relazione alla complessità diagnostica
Azioni per processi anche in relazione ai tempi di presa in carico come da normativa vigente
Assunzione in carico anche formale dei pazienti con diagnosi e destinazione accertata, da parte dei responsabili e dei medici dei reparti internistici, chirurgici e di specialità
Snellimento dei percorsi di diagnosi e terapia (radiologia, consulenti, esami etc.) proattivi alla dimissione o alla allocazione appropriata con presa in carico precoce per i pazienti che stazionano in PS
Apertura della SDO contemporaneamente alla assegnazione qualora condivisa, altrimenti la Task force del gruppo delle dimissioni e dei ricoveri decide con il supporto della Direzione Sanitaria entro 12 ore (a tale riguardo appare imprescindibile potenziare la Direzione Sanitaria per poter presidiare e guidare il cambiamento con figure dedicate con mandato forte da parte della Direzione Generale)
Ambulatorio a bassa intensità anche con attività 8-20
Azioni per agevolare la presa in carico verso il territorio
Coinvolgimento più attivo degli specialisti sia per velocizzare le consulenze che la presa in carico in caso di ricovero ma anche attraverso la rapida presa in carico ambulatoriale in caso di dimissioni o facilitante le stesse
Filo diretto con gli ambulatori per prenotazioni in tempo reale
Formazione e audit come strumenti di condivisione
Strumenti per divulgare, implementare e accompagnare il progetto in cui il gruppo di lavoro potrà essere utile come continuo riferimento in corso di opera
Incontri e definizione dei rapporti con servizio 118
Incontri con le Aziende e i professionisti degli ospedali spoke che dovrebbero inviare pazienti con trasporti secondari urgenti anche al fine di favorire il rientro di questi (back transport) una volta esaurito il compito di HUB con particolare riguardo alle reti delle patologie complesse tempo-dipendenti
Raccomandazioni di sostegno al progetto
Durante questi processi sarebbe utile individuare incentivi per obiettivi misurabili con indicatori semplici quali:
diminuzione percentuale ricoveri da PS
diminuzione degenza media reparti
diminuzione in numeri di pazienti e dei tempi di stazionamento nelle aree di PS
adeguamento alle raccomandazioni regionali sui flussi e sulla organizzazione a partire dal Triage
Tabella 2. Possibili indicatori di esito e di processo
Tutte le proposte e i cambiamenti organizzativi condivisi e quindi adottati naturalmente necessitano di diversi momenti di condivisione con tutti gli operatori e rese in chiaro anche per gli utenti. Lo schema di attività operative riportato in Figura 1 potrebbe riassumere i percorsi e le attività da monitorare nella sequenza descritta, a seguito del triage.
Figura 1. Schema di attività operative
Conclusioni e proposte
Nella consapevolezza che molti dei percorsi suggeriti hanno già trovato in tutto o in parte una loro realizzazione, o per lo meno un concreto avvio organizzativo in molte realtà, le presenti conclusioni vogliono essere un riepilogo di insieme dei cambiamenti o riassetti organizzativi ritenuti necessari dallo scrivente.
Si suggerisce di continuare ad operare per quanto possibile nel breve e medio termine con direttive organizzative aziendali su tre obiettivi:
Supporto organizzativo al PS per favorire dimissioni di presa in carico territoriali
Agevolare dimissioni dai reparti, riduzione tassi di occupazione posti letto e conseguente presa in carico dal DEA
Riordino e ridefinizione linee guida e percorsi
Tra le azioni organizzative da implementare, si identificano le seguenti come prioritarie:
Costituzione di tre gruppi operativi che coinvolgano soggetti del DEA e della Medicina di Urgenza ma anche rappresentanti dei Dipartimenti di Area Medica deputati alla accoglienza dei malati da PS
Presidiare il PS al cambio di turno con Medici Senior per supportare i casi e accelerare dimissioni e ricoveri-dimissioni dai reparti
Favorire le dimissioni verso le strutture del territorio e l’assistenza domiciliare
Aggiornare le procedure con l’ausilio delle strutture del rischio clinico
Individuazione dei frequent users e di particolari tipologie di pazienti con specifiche fragilità cliniche e sociali
La medicina di genere o medicina genere-specifica tiene conto delle differenze biologiche tra i due sessi, nonché delle differenze di genere associate a condizioni socio-economiche e culturali, e di come queste influiscano sulla salute e sulla malattia. Le differenze tra uomini e donne, infatti, si osservano sia nella frequenza, sia nella sintomatologia e gravità di diverse malattie, ma anche nella risposta alle terapie, nelle reazioni avverse ai farmaci, nelle esigenze nutrizionali, negli stili di vita, nell’esposizione agli agenti tossici e nell’accesso alle cure.
Tale approccio nella pratica clinica permette di sostenere l’appropriatezza e la personalizzazione delle cure, generando un circolo virtuoso, anche sotto l’aspetto economico, per la sanità pubblica. Istituzioni internazionali, come l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l’Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU), e nazionali come la Food and Drug Administration (FDA), promuovono questo nuovo approccio alla medicina, consigliando politiche idonee allo sviluppo di nuove strategie sanitarie preventive, diagnostiche, prognostiche e terapeutiche che tengano conto delle differenze tra uomini e donne non solo in termini biologici e clinici, ma anche culturali e socio-psicologici.
Con l’approvazione dellalegge 3/2018 “Applicazione e diffusione della Medicina di Genere nel Servizio Sanitario Nazionale”, per la prima volta in Europa si garantisce l’inserimento del “genere” in tutte le specialità mediche, nella sperimentazione clinica dei farmaci e nella definizione di percorsi diagnostico-terapeutici, nella ricerca, nella formazione e nella divulgazione a tutti gli operatori sanitari e ai cittadini.
È importante potenziare un approccio scientifico intersezionale che consideri le differenze di sesso e di genere in relazione ad una serie di molteplici fattori quali l’età, l’identità di genere, l’orientamento sessuale, l’etnia
La popolazione transgender è, invece, ancora marginalizzata rispetto alle politiche sanitarie, con ostacoli non di poco conto nell’utilizzo dei servizi sanitari sia generali, sia specialistici. Occorre una formazione specifica degli operatori sanitari, per questo l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) promuove progetti di ricerca dedicati, corsi ECM per gli operatori sanitari, convegni e iniziative di informazione al cittadino.
Parlano con TrendSanità di medicina di genere e persone transgender Marina Pierdominici, prima ricercatrice presso il Centro di Riferimento per la Medicina di Genere dell’ISS e Matteo Marconi, ricercatore presso lo stesso centro.
Perché è necessario tenere conto delle differenze di genere in Medicina?
Marina Pierdominici
«Con il termine “sesso” si intende l’insieme delle caratteristiche biologiche con le quali una persona nasce, ad esempio i cromosomi, le gonadi, i genitali esterni, gli ormoni sessuali. Con il termine “genere”, invece, si intende l’insieme delle caratteristiche definite socialmente che distinguono il maschile dal femminile, vale a dire norme, ruoli e relazioni tra individui definiti come uomini e donne. Molte malattie presentano differenze di sesso e genere per incidenza, decorso o sintomatologia, come ad esempio le malattie cardiovascolari, quelle neurodegenerative, i tumori, le malattie autoimmuni, le patologie infettive e le malattie respiratorie. Le malattie cardiovascolari, in particolare, rappresentano un esempio paradigmatico delle differenze di sesso e genere. Esse, classicamente considerate un problema maschile, sono, invece, la principale causa di morte delle donne, per diversi fattori fra cui i più rilevanti sono la sottostima e la difficoltà di riconoscere i sintomi, spesso differenti da quelli maschili, da parte delle pazienti stesse e dei medici; ciò comporta ritardi nella diagnosi e nei trattamenti terapeutici e di conseguenza una prognosi peggiore. Per anni si è pensato che corpo maschile e femminile differissero solo per le dimensioni e per la fisiologia riproduttiva, assumendo di fatto un’ipotetica “norma maschile” dalla quale le donne sfuggivano solo per alcune caratteristiche. L’epidemiologia ha avuto un ruolo importante nel far emergere le differenze tra uomini e donne nello sviluppo, nella sintomatologia e nel decorso delle patologie, facendo slittare il paradigma da una norma puramente maschile verso l’idea di una medicina di genere. La medicina di genere rappresenta quindi un approccio da considerare trasversalmente in tutte le specialità mediche. Considerare il sesso e il genere nelle azioni di prevenzione e di cura è necessario per promuovere l’equità e l’appropriatezza degli interventi e realizzare azioni efficaci nella promozione della salute contribuendo a rafforzare la “centralità della persona” e ad applicare una medicina personalizzata» spiegano i ricercatori.
Come si relaziona la medicina di genere con le persone transgender nell’ambito della cura, diagnosi e prevenzione? Ci sono linee guida?
Matteo Marconi
«La medicina di genere, come abbiamo detto, implica un approccio focalizzato sui differenti bisogni di salute della popolazione dovuti a differenze legate al sesso e al genere, categorie considerate nei loro molteplici aspetti e interazioni. In quest’ambito rientra anche il benessere e la salute della popolazione transgender. Transgender è un termine “ombrello” che si riferisce a quelle persone la cui identità e/o espressione di genere sono diverse da quanto tipicamente atteso sulla base del sesso assegnato alla nascita. Sebbene le principali istituzioni internazionali (ad esempio l’Organizzazione Mondiale della Sanità) abbiano da tempo inserito tra gli obiettivi prioritari nella lotta contro le disuguaglianze nell’assistenza sanitaria azioni efficaci a tutela della salute delle persone transgender, questa fascia di popolazione tuttora affronta significativi ostacoli (ad esempio discriminazione a causa dell’identità di genere, barriere burocratiche, scarsità di formazione specifica del personale sanitario) nell’accesso ai servizi sanitari, con conseguenze importanti in termini sia di salute psichica che fisica. Ciò riguarda sia l’accesso a servizi inclusi nei livelli essenziali di assistenza, come ad esempio gli screening oncologici, sia a servizi specifici che riguardano il percorso di affermazione di genere. Ricordiamo che tale percorso procede per fasi successive e coinvolge professionisti della salute di discipline diverse (come psicologi, endocrinologi, chirurghi) e può includere o meno la riattribuzione anagrafica.
Ad oggi, in Italia, non esistono Linee Guida ufficiali riguardo alla presa in carico dell’utenza transgender. Questa è una criticità fortemente sentita dal personale sanitario che identifica la disponibilità di Linee Guida così come la formazione specifica in tema di salute transgender tra le criticità più urgenti da affrontare in questo ambito. Esistono tuttavia raccomandazioni internazionali alle quali poter fare riferimento con la necessità ovviamente di adattarle al contesto italiano. Si tratta degli Standard di Cura per la salute delle persone transgender e gender diverse pubblicati, nella loro versione aggiornata, a settembre del 2022 dalla World Professional Association of Transgender Health (Associazione Mondiale dei Professionisti della Salute Transgender). Sulla base di quanto detto, ne consegue che tra le criticità da affrontare in termini di salute transgender vi è la stesura di raccomandazioni e Linee Guida relative al contesto italiano che richiederebbero un’azione coordinata di tutti gli stakeholder coinvolti, a livelli diversi, in questa tematica».
Le figure sanitarie mediche e non mediche sono adeguatamente preparate a relazionarsi con le persone transgender?
Una delle principali barriere nell’accesso è la scarsità o assenza di competenze cliniche e, più in generale, culturali in tema di salute transgender da parte del personale che lavora in ambito sanitario
«Come evidenziato dalla letteratura scientifica – continuano i ricercatori – una delle principali barriere nell’accesso ai servizi sanitari che la popolazione transgender si trova ad affrontare è la scarsità o assenza di competenze clinichee, più in generale, culturali in tema di salute transgender da parte del personale che lavora in ambito sanitario. Questo crea una distanza tra l’utenza e il servizio sanitario, con conseguenze importanti in termini di salute come, ad esempio, un possibile ritardo nella diagnosi di malattie o l’auto-somministrazione di farmaci assunti senza controllo medico. L’assenza di una formazione appropriata è una criticità percepita non soltanto dall’utenza ma, come detto, anche dal personale sanitario. Da qui la necessità di implementare la formazione specifica interrogandosi su quali siano gli interventi formativi che possano portare a un aumento effettivo del numero di personale sanitario formato in questo settore e del numero di persone transgender che ricevono cure appropriate».
Esiste un’appropriatezza terapeutica per le persone transgender?
«Le persone transgender presentano molte necessità di salute sovrapponibili a quelle della popolazione cisgender (persone in cui collimano il sesso biologico e l’identità di genere), tuttavia possono presentare necessità di salute peculiari come quelle legate al percorso medico di affermazione di genere (trattamento ormonale e chirurgico di affermazione di genere). L’appropriatezza terapeutica implica, tra i diversi aspetti, l’aderenza al trattamento da parte dell’utenza e la continuità d’uso del trattamento per il periodo di tempo necessario; per raggiungere questi obiettivi è fondamentale una relazione medico-paziente efficace e la creazione di una sorta di alleanza terapeutica. Nel caso dell’utenza transgender, ciò può essere molto complesso per la scarsità di formazione specifica del personale sanitario da una parte, e per la diffidenza e la paura di essere discriminate da parte delle persone transgender dall’altra. Come detto, in Italia non esistono linee guida relative all’appropriatezza terapeutica nelle persone transgender. Da aggiungere che l’appropriatezza terapeutica si basa su evidenze scientifiche che, purtroppo, in tema di salute transgender presentano tuttora lacune importanti che necessiterebbero di un potenziamento della ricerca per essere colmate (ad esempio, studi sull’effetto a lungo termine del trattamento ormonale di affermazione di genere sul rischio di tumori, interazione tra trattamento ormonale di affermazione di genere e terapie assunte per eventuali malattie presenti)».
Che cosa manca per una medicina di genere davvero inclusiva?
«È importante potenziare un approccio scientifico intersezionale che consideri le differenze di sesso e di genere in relazione ad una serie di molteplici fattori quali l’età, l’identità di genere, l’orientamento sessuale, l’etnia, ecc… Individuare le modalità per applicare tale approccio alla ricerca, alla prevenzione e alle cure, alla formazione e alla comunicazione rappresenta una sfida prioritaria per rendere la medicina di genere effettivamente inclusiva, garantendo equità nell’accesso e nell’utilizzo dei servizi sanitari. Da questo punto di vista un approccio multi e inter disciplinare che coinvolga, ciascuna per le sue competenze, istituzioni centrali e periferiche, università, centri clinici e società scientifiche sarebbe auspicabile» concludono i ricercatori.
“L’aspetto carente è l’organizzazione, cioè il contesto nel quale vengono resi sostenibili i servizi e la base di un’assistenza integrata corretta. Come Osservatorio promuoveremo un tavolo sul modello organizzativo da diffondere alle Regioni”. Commenta così i risultati della quinta indagine nazionale sullo stato di attuazione delle Reti Oncologiche RegionaliManuela Tamburo De Bella, Responsabile UOS Reti Cliniche Ospedaliere e Monitoraggio DM70/2015 di AGENAS e Coordinatrice dell’Osservatorio per il Monitoraggio Delle Reti Oncologiche Regionali.
Il quadro emerso dal report, condotto nel 2023 analizzando i risultati del monitoraggio rispetto all’anno 2022, è variegato a livello nazionale: “Accanto a Regioni completamente performanti, ve ne sono altre i cui esiti sono legati soprattutto alla produttività di singoli centri e non a una vera rete – prosegue Tamburo De Bella – Vediamo poi alcune Regioni che hanno fatto un percorso, riorganizzandosi e migliorando gli esiti. E infine c’è un gruppo di Regioni che ha bisogno di supporto nella definizione della rete”.
Il monitoraggio
Il monitoraggio è stato eseguito sulla base di un questionario autocompilato dalle Regioni e dalle Province Autonome e da una serie di indicatori sulle sette patologie oncologiche maggiori (mammella, colon, retto, polmone, prostata, ovaio ed utero).
Questi indicatori hanno considerato la presa in carico da parte delle strutture della rete, cioè la percentuale dei ricoveri di pazienti residenti con diagnosi per cancro in Centri della rete; l’indice di fuga, ovvero la percentuale di ricoveri di pazienti fuori dalla Regione di residenza e i tempi di attesa riportati.
L’obiettivo è trasferire sul territorio le indicazioni del rapporto: per ogni fascicolo regionale ci sono suggerimenti concreti sui punti da migliorare
“Le due parti costituiscono l’indice sintetico complessivo di valutazione, dal quale emergono i 4 gruppi di Regioni che abbiamo analizzato – prosegue Tamburo De Bella – AGENAS è a fianco delle Regioni, con piani di potenziamento e di affiancamento. L’obiettivo è poter trasferire sul territorio le indicazioni contenute nel rapporto: per ogni fascicolo regionale ci sono suggerimenti concreti sui punti da migliorare”.
I problemi territoriali
Manuela Tamburo De Bella
L’accordo Stato-Regioni dell’aprile 2019 ha previsto l’istituzione presso AGENAS di un Osservatorio per il monitoraggio delle Reti Oncologiche Regionali.
La Rete Oncologica Regionale dovrebbe garantire l’ottimizzazione della presa in carico in termini di percorso, trattamento ed esito per i pazienti residenti, creando una connessione tra le strutture ospedaliere e ambulatoriali dotate di expertise o strumentazioni per co-partecipare al percorso diagnostico-terapeutico. Tra gli obiettivi principali, distribuire in modo equo sul territorio servizi ambulatoriali chemio e radioterapia ad alta complessità assistenziale, che devono essere vicini al luogo di residenza dei pazienti. “L’intento è permettere al paziente di soddisfare i bisogni chemio-radioterapici entro 60 minuti o 100 km dalla propria residenza”, spiega Tamburo De Bella.
Il progressivo aumento della sopravvivenza dei pazienti con tumori, infatti, fa sempre più assomigliare la patologia oncologica alle malattie croniche. Da qui la necessità di un modello organizzativo di riferimento con una presa in carico globale multidimensionale e multiprofessionale a lungo termine e il superamento della visione ospedalocentrica.
Il report sottolinea le conseguenze della diversa distribuzione territoriale: “La distribuzione nazionale delle prestazioni di chemio e radioterapia che hanno un impatto socioeconomico nella gestione del paziente oncologico che non va incontro a completamento di terapia dopo chirurgia, o a malattia avanzata non chirurgicamente trattabile, mostra che i residenti nelle Regioni del centro-nord trovano entro i 60 minuti dal luogo di residenza accesso alle cure di alta specialità anche in aree oro-geograficamente meno accessibili; viceversa, quelli delle Regioni del sud e delle isole si spostano maggiormente per raggiungere il luogo di cura, con mobilità intraregionale più marcata”.
Il rapporto conclude che le Regioni che hanno effettivamente strutturato la rete in modo da definire processi, meccanismi operativi, coordinamento dei centri della rete, definizione dei PDTA e organizzazione di strutture e personale, risultano avere una performance migliore in termini di esiti.
“Si tratta soprattutto di capacità di governance – commenta Tamburo De Bella – Riuscire a costruire e a sostenere dal punto di vista economico un modello organizzativo forte migliora gli esiti di salute”.
Tra gli aspetti analizzati da AGENAS, infatti, ci sono anche quelli economici e organizzativi, in particolare la presenza di azioni relative alla governance della Rete, la formalizzazione di un Piano Economico-Finanziario che assicuri la sostenibilità delle strategie di continuità operativa e la presenza di modalità formalizzate di programmazione degli investimenti sulla base di analisi epidemiologiche e dei volumi di attività.
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